□ 病案解讀

患者男性,，47歲的宋先生,，2011年5月27日早晨走路時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，伴氣短,、出汗,，經(jīng)休息及含服速效救心丸10粒后癥狀緩解。5月29日下午1點左右,，宋先生休息時突然感覺心前區(qū)悶痛,，繼而大汗淋漓,、呼吸困難，家人見狀急忙呼叫120,，送往中國人民解放軍總醫(yī)院急診科,，心電圖檢查提示：Ⅱ、Ⅲ,、AVF導聯(lián)ST段明顯抬高,，于是以“冠心病，急性下壁心肌梗死”收入心內(nèi)科,。

中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科科主任陳韻岱教授在接受科技日報社記者采訪時介紹說,，急性心肌梗死是冠心病的嚴重類型，病人多有突發(fā)性的心前區(qū)胸骨后壓榨樣疼痛,，可持續(xù)半小時以上，舌下含硝酸甘油或休息也不能緩解,，胸口好像被一塊大石頭壓住而喘不過氣來,，并伴有大汗淋漓、面色蒼白,、恐懼和瀕死感,。然而，臨床上有的急性心?；颊邲]有上述典型癥狀,，而表現(xiàn)為上腹部疼痛或牙痛、咽喉痛,、關(guān)節(jié)痛等,，因此常易造成誤診。另外,，還約有20%的急性心?；颊邲]有任何疼痛癥狀，臨床上稱為無痛性心梗,。

□ 專家解讀

陳韻岱在“醫(yī)院體驗營”活動中指出,，目前，我國急性心肌梗死的發(fā)病特點是年輕化,、高發(fā)病率,、高致殘率、高死亡率,、高齡患者增多以及高社會負擔,。　　

根據(jù)2006年和2008年衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù),，從1990年起,，我國心血管疾病死亡率始終居我國居民死因首位,，且呈不斷上升趨勢。北京市急性心肌梗死發(fā)病監(jiān)測信息平臺顯示,，自2007年至2009年以來,，25歲以上人群發(fā)病率逐步上升，特別是35至44歲人群發(fā)病率上升幅度最大,，3年中增加了31.8%,。

缺乏保護年輕人更危險

“年輕人發(fā)生心肌梗死通常起病急驟，癥狀兇險,，多無先兆不適而突然發(fā)病,，早期猝死率高。易出現(xiàn)致死性心律失常,、心源性休克,、猝死等危重癥狀。”陳韻岱解釋說,，這是因為絕大多數(shù)年輕人的急性心肌梗死為首次發(fā)病,，與老年人的長期有心肌缺血致反復心絞痛患者不同，不易引起病人的重視,；其次年輕人缺乏“心肌缺血預適應(yīng)”(“缺血預適應(yīng)”即反復多次的短暫心肌缺血可建立側(cè)支循環(huán)具有保護作用,，能夠提高心肌組織對缺血的耐受性)，年輕人發(fā)病前供應(yīng)心肌冠狀動脈血管的基礎(chǔ)病變較輕,，多為不穩(wěn)定的軟斑塊,，沒有明顯狹窄，因此心臟未能建立血管間的側(cè)支循環(huán),，沒有“心肌缺血預適應(yīng)”的保護作用,。一旦血管完全閉塞血流中斷，心肌梗死面積大,，易致嚴重并發(fā)癥,。同時，年輕人自認為身體“健康”很容易忽視自身出現(xiàn)的早期癥狀,，即便出現(xiàn)早期胸部悶,、痛癥狀也不易引起重視，推遲就醫(yī),，從而錯過急救的最佳時機,。

另外，專家建議45歲以上的人群,，特別是有冠心病家族史,，高血壓、糖尿病,、高血脂等疾病的人,，即使平時沒有冠心病癥狀,，也應(yīng)每年做一次心臟平板運動試驗，或者做一次CT檢查,，以確定是否真有冠心病,，有必要時，還應(yīng)做冠狀動脈造影檢查,。同時提醒到,，如果家人有50歲以上的，家庭小藥箱里應(yīng)該有“心臟病急救藥品”的一席之地,。這些藥品包括硝酸甘油,、速效救心丸、阿司匹林等,?；颊叱霈F(xiàn)胸痛后，除第一時間撥打120急救電話外,，還應(yīng)舌下含服1片(50mg)硝酸甘油或5—10粒速效救心丸,。

沒有征兆老年人應(yīng)警惕

陳韻岱介紹說，急性心梗發(fā)作時,，病人多有突發(fā)性的心前區(qū)胸骨后壓榨樣疼痛，可持續(xù)半小時以上,，舌下含硝酸甘油或休息也不能緩解,，胸口好像被一塊大石頭壓住而喘不過氣來，并伴有大汗淋漓,、面色蒼白,、恐懼和瀕死感。然而,，臨床上有的急性心?；颊邲]有上述典型癥狀，而表現(xiàn)為上腹部疼痛或牙痛,、咽喉痛,、關(guān)節(jié)痛等，因此常易造成誤診,。另外,，還約有20%的急性心梗患者沒有任何疼痛癥狀,，臨床上稱為無痛性心梗,。

為什么有的人發(fā)生心肌梗死，卻不痛不悶?zāi)?？陳韻岱認為,，一是心臟病變部位不同,，對疼痛敏感不一樣,，如病變在右冠狀動脈,，則對疼痛不甚敏感；有的是后壁心肌梗死,，也可能不出現(xiàn)疼痛,；有的發(fā)生心內(nèi)膜下心肌損害時常無疼痛感覺,；二是個體差異對疼痛敏感不一樣。如老年人,，由于全身各器官系統(tǒng)老化,，感覺遲鈍，對疼痛敏感性降低,，從而掩蓋了病情,；三是無痛心梗多見于糖尿病合并冠心病的老年患者，糖尿病患者常伴有周圍神經(jīng)病變,，植物神經(jīng)功能受損,，感覺神經(jīng)受累，這樣便會使痛覺變得遲鈍甚至沒有痛覺,。四是與情緒改變有關(guān),，如過度緊張、疲勞等,，可使患者對疼痛的敏感性下降,，變得遲鈍。值得警惕的是,，無痛性心肌梗死比一般心梗嚴重得多,，有的發(fā)病開始就出現(xiàn)休克、急性心力衰竭,，甚至突然猝死的也并不鮮見,。所以，對無痛性心梗一點兒也不能掉以輕心,。

“說無痛性心梗是心臟疼痛警報系統(tǒng)失靈不發(fā)信號,，但并非無一點征象。” 陳韻岱提醒說,，患有高血壓,、冠心病、糖尿病者及中老年人,，如果突然出現(xiàn)不明原因的心慌氣短,、不能平臥、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰,、身出冷汗,、血壓降低、面色蒼白,、精神萎靡,、困倦乏力、胃部不適,、脹滿惡心,、脈搏細弱不規(guī)則等征象時，應(yīng)想到發(fā)生急性心肌梗死的可能,，要及時到醫(yī)院看醫(yī)生,，做心電圖等項檢查，以早確診早治療,，防止猝死的發(fā)生,。

綠色通道搶救患者生命

心血管內(nèi)科金琴花副主任醫(yī)師介紹說，一個心肌梗死患者就診過程有三個階段,，院前急診導管室,，怎樣才能縮短患者獲救的時間，首先患者要及時就診,，就診流程要通暢,，從家到醫(yī)院需要綠色通道，到了醫(yī)院還需要綠色通道,。

“有效提高心肌梗死的治療成功率,、降低死亡率，越來越受到醫(yī)生的重視,。”心血管內(nèi)科劉長福副主任醫(yī)師強調(diào),，急性心肌梗死是因為血管急性閉塞引起的,，急救的目的就是將閉塞的血管再次開通,，又被稱為“再灌注治療”。在流程上,，301醫(yī)院給出“急性心?？梢韵染戎魏蠼毁M”的綠色通道，提高搶救速度,。“有統(tǒng)計顯示,，發(fā)病1小時再灌注死亡率1.6%，發(fā)病6小時再灌注死亡率6.8%,。因此,，心肌梗死的治療要盡可能縮短時間。” 劉長福如是說,。

據(jù)金琴花介紹,，美國經(jīng)過10年的努力,，從心梗癥狀發(fā)生到到達醫(yī)院的時間由1990年的2小時降至2006年的1.6小時，而我國在這方面有很大差距,，平均時間在4至5小時,，可見在這方面有很多工作需要開展。究其原因,，一是患者和家屬的觀念,，有癥狀先自己服藥，1至2小時不緩解再就診,。因此,，加強冠心病知識的普及宣傳，讓患者在胸痛發(fā)作時及早就醫(yī),。此外,，就診方式也很重要，統(tǒng)計顯示,，應(yīng)用救護車轉(zhuǎn)運可大大減少就診時間,，因此，有不舒服要及時打急救電話,。(李穎)