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自今年4月1日起，上海醫(yī)保“封頂線”由7萬元調(diào)整到28萬元,。有投保人提出疑問：如此大幅的調(diào)整,，是否意味著以賠付額度高標(biāo)榜的商業(yè)重疾險(xiǎn)生存空間變小,？來自中意人壽的保險(xiǎn)專家通過介紹一個(gè)社保保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)理賠的案例,，為投保人解答了這個(gè)問題。
現(xiàn)年30歲的秦先生,，已經(jīng)有社保,，并于2009年1月在某保險(xiǎn)公司投保了一款保障計(jì)劃，保額為20萬,，年繳保險(xiǎn)費(fèi)6480元,。2010年11月，秦先生出現(xiàn)頭痛癥狀,，之后在醫(yī)院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶,，38x34mm ”，兩天后病理報(bào)告確診“腦膠質(zhì)瘤（腦癌）”,。 而秦先生為治療上述疾病,，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元,，社保共報(bào)銷35703元,，個(gè)人自費(fèi)50474元。保險(xiǎn)公司則根據(jù)合同約定,，一次性賠付秦先生20萬元重疾保險(xiǎn)金,。可見,，一旦發(fā)生重疾,，醫(yī)保能夠提供的保障和當(dāng)事人所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力是不能匹配的。
社保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，每人每月要繳納多少社保醫(yī)療保費(fèi)呢?相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，2010年上海的平均工資是3896元,，按照60%的比例繳納，即繳費(fèi)基數(shù)為2338元,，其中城鎮(zhèn)職工所在單位每月繳12％（281元）,，職工自己每月繳2％（47元）。
這也意味著,，其實(shí)社保統(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”是有限的,，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲過快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，社保局一般會(huì)作如下規(guī)定：
首先,，社保局規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項(xiàng)目：即自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目,。本案例中，秦先生三次住院都用了一種抗腦癌藥,，該藥屬全自費(fèi)藥,，300多元一粒，秦先生一共用了90粒,，單這一種藥就自費(fèi)支付了近29000元,；還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元,；醫(yī)療廢物集中處置費(fèi),、病房空調(diào)降溫費(fèi)需個(gè)人全自費(fèi),，此項(xiàng)800多元,，全自費(fèi)共計(jì)3萬多元。
其次,，起付線標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn),，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù),，超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)
構(gòu)償付,，上海市在職人員住院治療的起付線是1500元,。案例中,，秦先生三次住院需自付12767元,。
此外,，醫(yī)保和個(gè)人是按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用的,，這個(gè)比例在不同的費(fèi)用項(xiàng)目中是不同的，如某些藥物和醫(yī)用材料,、某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用,、CT、MRI檢查費(fèi)用均不是可以全額報(bào)銷的,。案例中,，此項(xiàng)由秦先生自費(fèi)支付的合計(jì)6681元,。
而相對于社保的報(bào)銷制度,，一些商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種,，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付,。秦先生投保的這款保障計(jì)劃的賠付條件是：如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng) 符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金,。 中意人壽的保險(xiǎn)專家進(jìn)一步解釋說明,，本案例中的秦先生是首次發(fā)病并確診腦癌,，腦癌符合重大疾病中關(guān)于惡性腫瘤的定義,，且已經(jīng)過了90天的觀察期，保險(xiǎn)公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險(xiǎn)金,。這與秦先生是否住院治療,、是否轉(zhuǎn)移擴(kuò)散沒有關(guān)系,。秦先生即使不去住院、沒有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,，保險(xiǎn)公司也會(huì)賠付,。 另外,，在秦先生住院期間,，發(fā)生的誤工費(fèi)用及其他收入損失和在家休養(yǎng)期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用，醫(yī)保是無法提供保障的,。還要使用商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。此外,，重疾險(xiǎn)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于,，即使投保人在保險(xiǎn)期間未發(fā)生重疾，也可以在特定年齡分階段領(lǐng)取100%的保額和相關(guān)紅利,。 事實(shí)上,，醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)在保障體系中各自發(fā)揮作用，在賠付過程中并不沖突,。保險(xiǎn)專家建議,，消費(fèi)者在享有醫(yī)保的同時(shí)，應(yīng)該及時(shí)投保恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn),。 |
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