長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)

2006年1月22日

    鈣通道阻滯劑（CCB）是臨床上治療高血壓的常用藥物之一，迄今使用歷史已近30年,。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為二氫吡啶（DHP）與非二氫吡啶兩大類(lèi),。近年國(guó)內(nèi)外大臨床試驗(yàn)及高血壓防治指南均建議，合理選擇長(zhǎng)效控釋劑型（或緩釋?zhuān)┑亩溥拎ゎ?lèi)CCB,，能產(chǎn)生相對(duì)平穩(wěn)和持久的降壓效果,，并可有效降低因高血壓引發(fā)的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

    一.控制血壓在慢性腎臟病治療中的意義

高血壓是促進(jìn)慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)鍵因素之一,，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,，嚴(yán)格控制血壓對(duì)于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、減少心腦血管并發(fā)癥方面具有重要作用,。將血壓降壓達(dá)目標(biāo)值是有效保護(hù)靶器官的基礎(chǔ),。目前國(guó)際上公認(rèn)慢性腎臟病的血壓應(yīng)該控制在130／80mmHg（MAP<97mmHg）以下,。如果尿蛋白>l克/日時(shí)，則應(yīng)該控制在125/75mmHg（MAP<92mmHg）以下,。為了使慢性腎臟病患者達(dá)到理想的血壓控制,，常常需要 3-4種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者常需終生服藥,，要盡量選用對(duì)糖,、脂及瞟吟代謝影響較小的藥物。當(dāng)合并高脂血癥,、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí),，對(duì)降壓藥的選擇尤其需要注意。

    二.CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的地位

    1.配伍血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體桔抗劑（ARB）使用,，使血壓控制達(dá)目標(biāo)值,。CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病會(huì)并高血壓最常用的選擇之一。

    2.如果存在ACEI或者ARB使用禁忌時(shí),，應(yīng)該選用 CCB,。

    三.CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)

    1.CCB可以與各類(lèi)抗高血壓藥（包括ACEI,、ARB,、β-受體阻滯劑、利尿劑等）聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效,，臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍,。

    2.降壓效果明確，迅速,、有效,，無(wú)種族、年齡差別,，個(gè)體差異較小,。療效不受食鹽攝入量的影響，尤其適用于治療難以達(dá)標(biāo)的老年收縮期高血壓,。

    3.適用于腎動(dòng)脈狹窄患者,、老年人等高危人群。耐受性好,，對(duì)鉀,、尿酸、脂質(zhì)及糖的代謝沒(méi)有不良影響,?？梢杂糜诤喜⑻悄虿　⒑粑到y(tǒng)疾病,、外周血管疾病以及脂質(zhì)紊亂的慢性腎臟疾病患者,。

    4.CCB在終末期腎衰治療中有重要的作用,。（1）在腎功能受損時(shí)；長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑無(wú)需減低劑量,。（2）具有減輕血管鈣化,、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，在減少心腦血管并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì),。（3）可糾正因使用促紅細(xì)胞生成素引發(fā)的高血壓,。

    5.實(shí)驗(yàn)研究顯示，CCB可能具有非血液動(dòng)力學(xué)的腎臟保護(hù)作用,。具有拮持抗或預(yù)防腎臟缺血再灌注損傷,、造影劑及環(huán)孢素A導(dǎo)致的腎損害等作用。

    四.使用方法

    長(zhǎng)效CCB的降壓作用是緩慢漸進(jìn)出現(xiàn)的,，用藥劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始,，逐漸加量，服藥1周左右開(kāi)始出現(xiàn)明顯的降壓作用,；最大降壓效果多在用藥4-6周之后,。若非血壓極高需要迅速降壓，應(yīng)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平以下,，以便充分評(píng)估患者對(duì)藥物的反應(yīng),，依據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。老年人尤其如此,，避免降壓過(guò)度,。

    五.副作用

    本類(lèi)藥物具有良好的耐受性，大多數(shù)副作用是輕到中度的,，新型的長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB的副作用更少,。

    1.踝部水腫、皮膚潮紅,、頭痛

    這些副作用可能與用藥過(guò)程中外周血管擴(kuò)張有關(guān),，在女性患者更多見(jiàn)，效應(yīng)與用量大小有關(guān),。絕大多數(shù)癥狀是輕到中度,，一般為一過(guò)性，繼續(xù)用藥可自行消失,，難以耐受的患者需要停用,。

    2.心悸

    癥狀的出現(xiàn)與二氫吡啶類(lèi)CCB的藥理作用有關(guān)，其發(fā)生率與用藥劑量有關(guān),。癥狀嚴(yán)重的患者不宜繼續(xù)服用,。

    3.肝酶升高

    CCB可引起丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶和血清膽紅素的一過(guò)性升高,，通常見(jiàn)于治療后2-3周,，一般不致停藥。有引起膽汁淤積性黃疸的報(bào)道,，可能是一種特異性反應(yīng),，也可能存在過(guò)敏機(jī)制。

    4.其他

    發(fā)生率低的副作用有嗜睡,、心動(dòng)過(guò)緩,、齒齦增生，便秘,。多尿,、尿頻、肌肉疼痛和抽搐等,，偶有過(guò)敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫,、皮疹）、血象異常（粒細(xì)胞減少,、血小板減少）,，必要時(shí)需停藥治療。

    六.注意事項(xiàng)

    1.CCB對(duì)系統(tǒng)血壓的有效控制可以克服其擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈的弊端,，即充分降壓達(dá)目標(biāo)值后,，并不造成腎小球的高濾過(guò)、高灌注,，使腎小球內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)變化得到改善,，達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。CCB與ACEI聯(lián)合應(yīng)用可起到互補(bǔ)效果,，發(fā)揮更大的腎臟保護(hù)作用。

    2.CCB長(zhǎng)效制劑為特殊控釋劑型（如硝苯地平控釋片拜新同）,，不能咀嚼或者掰斷后服用,。

    3.心肌梗死急性期、心源性休克,、顱內(nèi)出血與腦卒中急性期顱內(nèi)壓增高患者禁用CCB,。合并有嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)慎重使用CCB。

    4.CCB的擴(kuò)血管作用是逐漸產(chǎn)生的,，但與其它外周血管擴(kuò)張藥物臺(tái)用時(shí)仍需謹(jǐn)慎,，避免口服后出現(xiàn)血壓急劇降低，特別是有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者,。

    5.CCB主要在肝臟代謝,，嚴(yán)重肝功能不全患者應(yīng)慎用。

6.維持性血液透析患者應(yīng)用CCB時(shí),，需注意藥物的蛋白結(jié)合率和表觀(guān)分布容積,。長(zhǎng)效制劑透析后無(wú)需補(bǔ)充給藥,。