慢性腎病發(fā)生高血壓的情況,？

從表中我們可以看出，在腎功能正常時(shí),，已有將近一半的腎病人群有高血壓,；到了尿毒癥期，絕大部分人（91%）患有高血壓,。

有哪些因素促使高血壓的發(fā)生,？

1、年紀(jì)的增長(zhǎng)

2,、高鹽飲食

有研究顯示將鹽的攝入量從每天10g降到每天5~6g,，維持4周以上，可使得高血壓患者高壓下降5mmHg,，低壓下降3mmHg,，長(zhǎng)期控鹽對(duì)血壓正常者的心血管仍有明顯保護(hù)作用。

3,、肥胖

肥胖者體重平均下降5.1公斤,，可以使高壓和低壓分別下降4.4和3.6mmHg

。體重指數(shù)維持在22.5~25kg/m2死亡率最低,。

4,、甲狀旁腺功能亢進(jìn)

5、睡眠障礙

6,、藥物因素

常見(jiàn)引起血壓升高的藥物：重組人紅細(xì)胞生成素,、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如環(huán)孢素,、他克莫司）,、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥,、口服避孕藥,。

7、腎移植

高血壓是腎移植受者最常見(jiàn)的并發(fā)癥,。

高血壓診斷？

正常血壓：小于120/80mmHg;

正常高值：120~139/80~89mmHg,；

3次非同一天均高于這個(gè)水平,，可診斷為高血壓。

何時(shí)開始降壓治療,？

慢性腎病患者一旦確診為高血壓（大于140/90mmHg）,，無(wú)論是否合并糖尿病,，均開始改善生活方式的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。

60~70歲血壓大于150/90mmHg應(yīng)該開始藥物治療,；

80歲以上者大于150/90mmHg可以開始藥物治療,。

達(dá)到什么水平？

慢性腎病患者控制目標(biāo)為140/90mmHg以下,。合并顯性蛋白尿（24小時(shí)尿白蛋白定量大于300mg/天）可控制在130/80mmHg以下,。

評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2~4周。沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者需要評(píng)估依從性和可能影響血壓的合并用藥,，并及時(shí)調(diào)整降壓藥物,。耐受性差、老年人血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng),。

定期評(píng)估和檢測(cè)以預(yù)防體位性頭暈和體位性低血壓,。

特殊人群血壓控制目標(biāo)

(1)糖尿病：合并糖尿病的慢性腎病患者血壓控制在< 140/90="">< 130/80="" mmhg,。尿白蛋白≥30="" mg/天時(shí)血壓控制在≤130/80="">

(2)老年患者：建議60-79歲老年慢性腎病患者血壓目標(biāo)值< 150/90="">< 140/90="">< 150/90=""><130 0="">

(3)兒童患者：間隔2-4周,、不同時(shí)間3次以上測(cè)量收縮壓和（或）舒張壓大于等于同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(shù)(P95)可診斷為兒童高血壓,。在無(wú)其他疾病的情況下患兒血壓應(yīng)控制在同性別,、年齡、身高兒童血壓的P95以下,；在患兒有合并心血管損害,、糖尿病及終末器官損害的高危因素時(shí)，血壓控制在小于P9,。慢性腎病患兒,，尤其存在蛋白尿者，建議血壓控制在P50以下,。

(4)血液透析患者：目前缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血透患者血壓目標(biāo)值,。KDOQI指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)為透析前血壓< 140/90="">< 130/80="" mmhg。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況建議透析前sbp="">< 160="">

(5)腹膜透析患者：基于現(xiàn)有指南,、普通人群和慢性腎病患者的研究數(shù)據(jù),，建議腹膜透析患者控制血壓于140/90 mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標(biāo)可放寬至150/90 mmHg以下,。

(6)腎移植受者：KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130/80 mmHg,。

如何改善生活方式？

低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽的攝人量為5-6 g/d,，透析患者鈉鹽攝人量<5>

控制體重：維持健康體重 (BMI 20-24 kg/m2),，目前的研究證據(jù)還不足以建議透析患者的理想體重范圍，但是應(yīng)避免體重過(guò)低和肥胖,；

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：推薦非透析慢性腎病患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下,，每周運(yùn)動(dòng) 5次,，每次至少30分鐘；血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進(jìn)行能耐受的運(yùn)動(dòng),；有條件開展血液透析過(guò)程中運(yùn)動(dòng)的單位,，需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行；

飲食多樣：根據(jù)蛋白尿,、腎功能,、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食,，適當(dāng)攝人蔬菜,、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝人,；

限制飲酒量或者不飲酒,；

戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙咨詢,；

調(diào)整心理狀態(tài)：如確診心理疾病,，應(yīng)專科正規(guī)治療

有哪些降壓藥物治療,？

1,、RAAS阻斷劑

RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB,、醛固酮拮抗劑（AA )和直接腎素抑制劑 (DRI),。

ACEI和ARB: 慢性腎病患者無(wú)論是否合并糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優(yōu)選降壓藥物,，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦,。慢性腎病3-4期患者可以謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半,，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,、血肌酐及腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型,。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可使用ACEI或ARB治療,；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物。

AA：難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時(shí)可以考慮使用AA,，可以改善降壓效果,。使用AA需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR的變化,，及時(shí)調(diào)整藥物劑量,。此外，AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用,，可能引起男性乳房發(fā)育,，依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應(yīng)。

DRI：盡管美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA)批準(zhǔn)DRI上市用于治療高血壓,，但仍不明確 DRI是否與ACEI和ARB有相近療效,。在ACEI或ARB基礎(chǔ)上使用阿利吉侖，沒(méi)有看到明確的腎臟和心血管獲益,。因此不推薦DRI和ACEI或 ARB聯(lián)合使用,。

2、CCB

CCB分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類,，臨床上常用于降壓的為二氫吡啶類CCB,。二氫吡啶類CCB降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄,，不為血液透析所清除,，治療腎性高血壓沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。二氫吡啶類CCB尤其適用于有明顯腎功能異常,、單純收縮期高血壓,、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。此外,，二氫吡啶類CCB降壓作用不受高鹽飲食影響,，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。

3,、利尿劑

根據(jù)作用部位,，利尿劑可分為碳酸酐酶抑制劑（作用于近端小管）、袢利尿劑(作用于髓袢）,、噻嗪類利尿劑(作用于遠(yuǎn)端小管）和保鉀利尿藥（作用于集合管和遠(yuǎn)端小管）,，其中保鉀利尿藥又分為鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑（如螺內(nèi)酯或依普利 酮）和上皮鈉通道阻滯劑。利尿劑特別適用于容量負(fù)荷過(guò)重的CKD患者,，與ACEI或ARB聯(lián)用可以降低高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn),，因此，利尿劑常作為聯(lián)合降壓治療藥物,。噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者（eGFR≥30 ml/min/1.73 m2 ,，即 CKD1-3 期），eGFR <30 ml/min/1.73="" m2="" 時(shí),，推薦應(yīng)用袢利尿劑,。保鉀利尿劑可應(yīng)用于慢性腎臟病="" 1-3="" 期，egfr="">< 30="" ml/min/1.73="">

4,、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓,，在臨床上適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病,、心功能不全者,。長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑者應(yīng)遵循撤藥遞減劑量原則，尤其合并冠心病患者突然停藥可導(dǎo)致高血壓反跳,、心律失?；蛐慕g痛加劇，甚至發(fā)生心肌梗死,。

5,、α受體阻滯劑

α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用于難治性高血壓患者的聯(lián)合降壓治療,。臨床上特別適用于夜間服用α受體阻滯劑控制清晨高血壓,、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。使用α受體阻滯劑時(shí),，應(yīng)預(yù)防體位性低血壓,，使用中注意測(cè)量坐、立位血壓,，最好使用控釋劑,。

如何聯(lián)合降壓藥物治療？

腎性高血壓的發(fā)生涉及多個(gè)發(fā)病機(jī)制,，腎性高血壓往往需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥物,。

常用的兩藥聯(lián)合降壓治療方案包括ACEI或ARB + 二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑,、二氫吡啶類CCB +噻嗪類利尿劑,。

ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)，二者聯(lián)合降壓效果增強(qiáng),，不良反應(yīng)減少,。

ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑有利于控制血壓和減少高鉀血癥等不良反應(yīng)，是各國(guó)高血壓指南推薦的聯(lián)合方案,；

當(dāng) eGFR < 30="" ml/min/1.73="" m2="" 時(shí),，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑。二氫吡啶類="">

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，ACEI和 ARB聯(lián)用腎衰竭和高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加,，低血壓發(fā)生率也升高，本指南不推薦聯(lián)合使用ARB和 ACEI,。難以控制血壓的患者可采用ACEI或 ARB+ CCB+噻嗪類利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案,。

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