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【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；患者,；計(jì)劃外拔管護(hù)理對(duì)策
通過(guò)對(duì)本院內(nèi)一科2003 年2 月至2008 年11月收治的56 例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒人工氣道患者發(fā)生意外拔管的回顧性分析,，現(xiàn)將有關(guān)原因和護(hù)理對(duì)策介紹如下。 1 臨床資料 56 例人工氣道的病例中,，有15 例發(fā)生意外拔管,，發(fā)生率為26%，其中男性5 例,，女性10 例,，平均年齡35 歲，56 例人工氣道患者中,，氣管插管者48 例,，氣管切開者8 例，意外拔管發(fā)生后有15例均馬上進(jìn)行重新建立人工氣道,，1 例脫機(jī)成功撤離人工氣道,，由于發(fā)現(xiàn)和處理及時(shí)，并經(jīng)嚴(yán)密的病情觀察,，無(wú)1 例死亡 2 原因分析 ①有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用阿托品后會(huì)出現(xiàn)口干,。面色潮紅，心率加快,，瞳孔散大,，煩躁不安或意識(shí)不清，痛苦、舒適改變,?；颊咭庾R(shí)處于模糊、視物不清,，躁動(dòng),，淺昏迷前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制,，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動(dòng)不安,，對(duì)異常刺激的敏感性增高，加上阿托品副作用不能忍受人工氣道通氣,、被動(dòng)體位,、長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為,、②固定不當(dāng),。臨床上固定氣管插管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響,，病人出汗或面部油性分泌物多,，膠布易沾濕松脫，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換或固定過(guò)松過(guò)緊均存在意外拔管的隱患,。③呼吸機(jī)管道牽拉,。呼吸機(jī)管道過(guò)于固定，缺乏可伸展度,，當(dāng)病人和呼吸機(jī)管道的相對(duì)位置發(fā)生移動(dòng)時(shí),，容易由呼吸機(jī)管道對(duì)氣管導(dǎo)管形成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。④氣管插管或氣管切開管過(guò)淺過(guò)短,。由于病人的身高,、體形等個(gè)體差異，如果氣管插管或氣管切開管選擇不合適易發(fā)生意外拔管,。⑤家屬的干預(yù),。患者平時(shí)沒(méi)有家屬陪護(hù),，到探視期間家屬發(fā)現(xiàn)自己的親人雙手被約束帶固定,，對(duì)此作法不理解，便擅自解除其雙上肢的約束,，使患者發(fā)生意外拔管行為,。 3 護(hù)理對(duì)策 3.1 適當(dāng)?shù)闹w約束 護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、置管患者的耐受程度及患者的性格特征,，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管經(jīng)歷及躁動(dòng)不安的患者應(yīng)約束雙上肢,。使用約束帶時(shí)必須用墊布襯托,，并隨時(shí)觀察其松緊度，避免過(guò)松起不到約束效果,，過(guò)緊又會(huì)造成患者不適或引起循環(huán)障礙,。 3.2 適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 對(duì)傷口疼痛而煩躁的患者或神志不清、躁動(dòng)不安的患者,，可使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,，安定和咪唑安定是常用的安全的選擇，并根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)給藥速度及劑量,，使患者感覺(jué)舒適，消除疼痛及緊張感,，有利于保證治療效果,。 3.3 充分的溝通 對(duì)于意識(shí)清醒者應(yīng)加強(qiáng)與患者間的溝通，主動(dòng)向患者人工氣道的目的,、意義,、必要性、暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性,，向患者解釋病情,，表達(dá)對(duì)患者痛苦的理解，給患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣,。并教會(huì)其用非語(yǔ)言溝通的技巧如眼神,、手勢(shì)、點(diǎn)頭示意,、書寫等,。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，避免對(duì)患者講一些引起情緒波動(dòng)的話,，使患者主動(dòng)配合我們的治療和護(hù)理,。 3.4 切實(shí)有效的氣管固定 根據(jù)患者不同的插管方式，選擇切實(shí)有效的固定方式,，努力做到即牢固又美觀,。對(duì)于氣管插管的患者，選擇粘性和韌性較好的膠布,，將牙墊與氣管插管交叉固定在一起,，并粘于兩側(cè)面頰部，或?qū)Ｓ貌骞芄潭ㄙN,，此外,，另加一條襯帶用“雙8 字”結(jié)套在氣管插管上，再固定在患者的頭部,，打死結(jié),，起到一個(gè)雙保險(xiǎn)的作用,。氣管切開管的固定帶應(yīng)系方結(jié)，與頸部的間隙不應(yīng)超過(guò)兩指,。由于患者病情的變化,，頸部腫脹程度可隨之而變，原來(lái)合適的氣管切開導(dǎo)管固定帶的松緊度就可能變得不合適,，每班護(hù)士交接時(shí)應(yīng)注意檢查氣管插管的深度和導(dǎo)管的固定情況,，若外露增加應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，切忌隨便往回插避免插管過(guò)深引起單側(cè)肺通氣,，插管過(guò)淺而導(dǎo)致肺通氣不良,，胃漲氣。 3.5 正確的呼吸機(jī)管道固定 固定呼吸機(jī)管道時(shí),，不宜過(guò)牢,，呼吸機(jī)管道應(yīng)在一定范圍內(nèi)能隨患者頭部活動(dòng)而動(dòng)，尤其是呼吸機(jī)與氣管插管連接宜采用可伸縮活動(dòng)的接頭,，防止患者輕微轉(zhuǎn)動(dòng)引起插管脫落,。在做各種護(hù)理操作如晨晚間護(hù)理，吸痰,、翻身,、拍背時(shí)應(yīng)有專人托善保護(hù)導(dǎo)管，在翻身時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管從呼吸機(jī)固定架上取下,，操作完畢后重新妥善固定,。還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，加強(qiáng)巡視,。 3.6 合適的套管型號(hào)及深度 根據(jù)病人的身高,、體型選擇氣管插管和氣管套管，確定插管深度,，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突2～3 厘米,，一般成人經(jīng)口插管插入深度22～24 厘米，經(jīng)鼻插管深度24～28 厘米 3.7 一旦發(fā)生意外拔管,，應(yīng)按嚴(yán)重呼吸衰竭的患者處理 在醫(yī)生到來(lái)之前,，可采用面罩高流量吸氧，也可用面罩接袋-閥-呼吸氣囊（俗稱皮球）對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸,。 4 結(jié)論 有機(jī)磷中毒是基層醫(yī)院的一種常見(jiàn)病,，特別是急性有機(jī)磷中毒多有人為因素，患者情緒波動(dòng)大,、起病急,、病情變化大、死亡率高,。死因主要為呼吸衰竭,。治療中及時(shí)給予人工氣道機(jī)械通氣維持呼吸功能最為主要,根據(jù)病情有計(jì)劃及時(shí)遵醫(yī)囑撤離人工氣道,嚴(yán)密的觀察病情,以及得力的護(hù)理措施是搶救患者生命的關(guān)鍵,同時(shí)我們認(rèn)為,高效,、便捷、流暢的綠色生命通道以及有效搶救措施是十分重要的,，通過(guò)近幾年對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救及護(hù)理,，我們探索出了一套有效的搶救、護(hù)理方法,，極大的降低了死亡率,，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的提高,。同時(shí)通過(guò)對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救,，也提升了護(hù)理工作者心理護(hù)理、整體護(hù)理的能力,，提升了醫(yī)院醫(yī),、護(hù)、藥,、檢等相關(guān)科室，相關(guān)系統(tǒng)互相協(xié)調(diào),、互相配合的能力,，進(jìn)一步建立健全了醫(yī)院綠色生命通道。 |
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