痹證,，《內(nèi)經(jīng)》多單稱之為痹,，如《素問(wèn)痹論》曰："風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也,。"但《內(nèi)經(jīng)》又提出了不少?gòu)?fù)合痹名,，如行痹,、痛痹、著痹,、五體痹,、五臟痹等名稱，涵蓋了經(jīng)絡(luò)氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥,。后世乃至今日所通稱的痹證,，主要是指關(guān)節(jié)及肌膚痛疼。歷代醫(yī)籍稱謂的風(fēng)濕,、歷節(jié)、熱痹,、痛風(fēng),、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng),、濕痹,、風(fēng)濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見(jiàn)于西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松,、強(qiáng)直性脊柱炎,、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此,。

有關(guān)痹證的成因,，《內(nèi)經(jīng)》提出了"風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹"之說(shuō),，故后世治痹多宗祛風(fēng)寒濕之法,。《傷寒論》提出了"風(fēng)濕相搏",、"汗出當(dāng)風(fēng)",、"久傷取冷"、"汗出人水中",、"風(fēng)血相搏",、"飲酒汗出當(dāng)風(fēng)"等多種成因。其治療大法注意到祛風(fēng)寒濕及養(yǎng)血活血,，但更重要的是強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)和方證,。《傷寒論》有關(guān)痹證的論述和證治很多,，如第1條："太陽(yáng)之為病,，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒",。第35條："太陽(yáng)病，頭痛,，發(fā)熱,，身痛，腰痛,，骨節(jié)疼痛,，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者,，麻黃湯主之",。《金匱要略·痙濕喝病》第20條："濕家,，身煩疼,，可與麻黃加術(shù)湯"，第21條："病者一身盡疼,，發(fā)熱,，日晡所劇者，名風(fēng)濕,。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯,。"第387條："吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外,，宜桂枝湯小和之,。"等，多指痹證在表的陽(yáng)證,，也即是太陽(yáng)病,。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見(jiàn),，如第174條："傷寒八九日,，風(fēng)濕相搏，身體痛疼煩,，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，不嘔，不渴,，脈浮虛而澀者,，桂枝附子湯主之。",，第316條："少陰病,，二三日不已,，至四五日，腹痛,，小便不利,，四肢沉重疼痛，自下利者......真武湯主之,。"《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》第8條："諸肢節(jié)疼痛,、身體旭贏，腳腫如脫,，頭眩短氣,，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之"等,，也就是說(shuō),，從病位來(lái)看，痹證多見(jiàn)于表,，從六經(jīng)辨證來(lái)看，多屬太陽(yáng)或少陰,。但也有不少見(jiàn)于太陽(yáng)陽(yáng)明合病者,，如《金匱要略·瘧病》第4條："溫瘧者，其脈如平,，身無(wú)寒,，但熱，骨節(jié)煩疼,，時(shí)嘔,，白虎加桂枝湯主之。",。也有見(jiàn)于太陽(yáng)少陽(yáng)合病者,，如《傷寒論》第146條："傷寒六七日。發(fā)熱,、微惡寒,，肢節(jié)煩疼，微嘔,，心下支結(jié),，外證未去者，柴胡桂枝湯主之,。"因此,，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽(yáng)病,，還是少陰病,，還是陽(yáng)明病,，還是太陽(yáng)少陽(yáng)合病，還是太陽(yáng)陽(yáng)明合病,，再進(jìn)一步認(rèn)清是何方證,。這樣處方用藥，治療痹證多能有效,。治療痹證的方證很多,，今擇其要列于下：

1．葛根加術(shù)湯方證 主癥：項(xiàng)背強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒,，無(wú)汗惡風(fēng),，腰酸身重，苔白,，脈弦滑,。方藥：

葛根四錢(qián)，麻黃三錢(qián),，桂枝二錢(qián),，生姜三錢(qián)，白芍二錢(qián),，炙甘草二錢(qián),，大棗四枚，蒼術(shù)五錢(qián),。

《金匱要略·痙濕喝病》第18條："風(fēng)濕相搏,，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解,，值天陰雨不止,，醫(yī)云：此可發(fā)汗，汗之病不愈者,，何也?蓋發(fā)其汗,，汗大出者，但風(fēng)氣去,，濕氣在,，是故不愈也。若治風(fēng)濕者,，發(fā)其汗,，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也,。"微發(fā)汗是治療痹證的重要原則,，葛根湯清涼解肌、發(fā)汗,，同時(shí)加入蒼術(shù)利濕,，這樣濕從小便走,，熱也隨濕解，使風(fēng)濕俱去,。發(fā)汗劑中加入利尿,、利濕藥，為小發(fā)汗,、微發(fā)汗法,，宜注意。本方用于急,、慢性關(guān)節(jié)炎,，尤其發(fā)熱無(wú)汗而惡寒甚劇、身重的急性關(guān)節(jié)炎,，不問(wèn)有無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,，多屬本方證。他如腰肌勞損,、骨質(zhì)增生,、強(qiáng)直性脊柱炎等慢性關(guān)節(jié)病皆有應(yīng)用的機(jī)會(huì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂葛根治諸痹,、痙與痛，值得深討,。

2．麻杏薏甘湯方證 主癥：周身關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱午后明顯,。身重,，或四肢關(guān)節(jié)腫，舌苔白膩,，脈沉弦滑,。方藥：

麻黃三錢(qián)，杏仁二錢(qián),，薏苡仁六錢(qián),，炙甘草二錢(qián)。

本方以麻黃辛溫發(fā)汗,，用薏苡仁甘寒利濕,，亦是小發(fā)汗之法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：薏苡仁味甘微寒,，主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹,。痹證濕熱明顯時(shí),，更不可以發(fā)大汗退熱,，而是在發(fā)汗的同時(shí)利濕，本方即承此意,，雖組成簡(jiǎn)單,，但如方藥對(duì)證則療效卓著。本方證多見(jiàn)于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而偏于濕熱明顯者,。

3．桂枝芍藥知母湯方證 主癥：周身關(guān)節(jié)痛疼,，四肢或膝關(guān)節(jié)腫、僵硬,，或肢,、指、趾關(guān)節(jié)變形,，頭眩氣短,，苔白，脈弦,。方藥：

桂枝四錢(qián),，麻黃二錢(qián)，白芍三錢(qián),，生姜五錢(qián),，白術(shù)五錢(qián)，知母四錢(qián),，防風(fēng)四錢(qián),，炮附子二錢(qián)，甘草二錢(qián),。

本方多用于慢性風(fēng)濕,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)太陽(yáng)少陰合病，尤其是見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大變形而伴見(jiàn)氣沖嘔逆者,。若風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)紅腫熱明顯者,，可加生石膏。

4．桂枝加苓術(shù)附湯方證 主癥：腰,、膝,、肘關(guān)節(jié)痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，或心悸,，或胃脘痛，汗出惡風(fēng),，四肢常冷,，口中和，舌苔白，脈弦,。

方藥：桂枝三錢(qián),，白芍三錢(qián)，炙甘草三錢(qián),，生姜三錢(qián),，大棗四枚，蒼術(shù)三錢(qián),，茯苓三錢(qián),，炮附子三錢(qián)。

痹證之中,，常見(jiàn)外有風(fēng)寒在表,、里有水濕停滯之證，里有所阻,，表亦不透,，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗,，激動(dòng)里飲,，變證百出。此時(shí)惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥,，始收里和表解之效,。本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證,。因此治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水,，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯。胡老治療痹證應(yīng)用最多的是本方藥,。又當(dāng)關(guān)節(jié)疼偏在一側(cè)時(shí),，認(rèn)為是瘀血阻滯，常加入少量大黃以活血通絡(luò),，在其他方證見(jiàn)到一側(cè)偏痛時(shí)也可加用大黃，也是經(jīng)驗(yàn)之談,。

5．桂枝加黃芪湯方證 主癥：長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛,，汗出惡風(fēng)明顯，四肢關(guān)節(jié)冷,，或身熱,，或肢體麻木不仁，苔薄白,，脈緩,。方藥：

桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián),，大棗四枚,，炙甘草二錢(qián)，黃芪三錢(qián),。

本方與桂枝加苓術(shù)附湯都是桂枝湯的變方,，但本方證病在太陽(yáng)，而后者病在太陽(yáng)少陰,。本方重在固表祛濕,，后者重在溫陽(yáng)祛飲，這便是黃芪,、附子應(yīng)用之別,，很為重要，宜注意,。黃芪味甘微溫,，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂："主癰疽久敗瘡，排膿止痛,，大風(fēng)癩疾,，補(bǔ)虛。"從所主來(lái)看,，均屬肌膚間病,，也可知補(bǔ)虛，主要是補(bǔ)表氣的不足,，故若是由于表虛水濕邪氣不去,，而形成的痹痛、麻木不仁,、瘡痍等,，均有用本藥的機(jī)會(huì)。

6．柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證 主癥：腰髖,、項(xiàng)背酸痛,，膝軟無(wú)力，心悸,，心下滿,，自汗盜汗，或下肢浮·腫,，舌苔白,，脈沉弦細(xì)。方藥：

柴胡四錢(qián),；桂枝三錢(qián),，干姜二錢(qián),，黃芩三錢(qián)，花粉四錢(qián),，生牡蠣五錢(qián),，當(dāng)歸三錢(qián)，白芍三錢(qián),，川芎二錢(qián),，白術(shù)三錢(qián)，澤瀉五錢(qián),，茯苓四錢(qián),，炙甘草二錢(qián)。

痹證以腰背酸痛為主者,，多見(jiàn)于腰頸椎骨質(zhì)增生,、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕,、類風(fēng)濕,、強(qiáng)直性脊椎炎等病。病位多在太陽(yáng)少陽(yáng),，而呈血虛水盛之證,，故治療兩解太少、養(yǎng)血利水,。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少,，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，兩方合用,，是胡老長(zhǎng)期臨床總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn),。該方對(duì)長(zhǎng)期慢性痹證，尤其是老年人出現(xiàn)的血虛水盛證,，適證應(yīng)用,，療效突出。驗(yàn)案

例丁某,，男,，病案號(hào)：03616。

初診日期1966年5月5日：一年多來(lái)項(xiàng)背強(qiáng)急,，頭不得運(yùn)轉(zhuǎn),，頭偏左歪，右臂疼痛且麻,，尤其是頭稍后仰則疼更 劇甚,。于北京某醫(yī)院檢查確診為"頸椎骨質(zhì)增生",，用多種治療,，迄今無(wú)效。曾行牽引治療亦不見(jiàn)效。常惡寒無(wú)汗,，舌苔白潤(rùn),，脈弦細(xì)寸浮。胡老辨證為太陽(yáng)少陰合病,，為葛根加苓術(shù)附湯方證：

葛根四錢(qián),，桂枝三錢(qián)，麻黃三錢(qián),，白芍三錢(qián),，生姜三錢(qián)，大棗四枚,，蒼術(shù)四錢(qián),，茯苓三錢(qián)，川附子三錢(qián),，炙甘草二錢(qián),。

結(jié)果：上藥服一劑效不顯，服第二劑后頭疼減,。四劑盡,，項(xiàng)背強(qiáng)急已緩，而臂疼麻如故,，改服桂枝加苓術(shù)附湯：桂枝三錢(qián),，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián),，大棗四枚,，蒼術(shù)四錢(qián)，茯苓三錢(qián),，炙甘草二錢(qián),，川附子三錢(qián)，大黃一錢(qián),。服五劑,，項(xiàng)背強(qiáng)急、右臂疼痛均顯著減輕,，頭可隨意轉(zhuǎn)動(dòng),，除向后仰時(shí)右臂尚有麻木外，平時(shí)已無(wú)任何明顯不適,。再與上方加葛根三錢(qián),，三劑消息之。

例2白某,，男,，45歲,，病案號(hào)48239。

初診日期1967年9月3日：腰膝酸疼,、右臂酸脹,、背拘急一年多，經(jīng)檢查為"胸腰椎骨質(zhì)增生",，中西藥治療未見(jiàn)明顯療效,。近一月來(lái)身熱身重，午后加重,，雙下肢輕度浮腫,。舌苔白膩，脈弦滑細(xì),。胡老辨證為太陽(yáng)表實(shí)熱挾濕,，為麻杏薏甘湯方證，方藥用：

麻黃三錢(qián),，杏仁二錢(qián),，薏苡仁六錢(qián)，炙甘草二錢(qián),。

結(jié)果：上藥服三劑,，身熱身重減輕，又服三劑,，身熱已,，腰膝酸疼減。又經(jīng)檢查確診有"腎盂腎炎",。改服豬苓湯加防己,、蒼術(shù)等加減，治療一月余,，諸癥皆消,。

例3徐某，男,，19歲,，病案號(hào)189520。

初診日期1966年2月15 日：左足腫痛已五六年,，近兩年加重,。經(jīng)拍X光片，證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生?，F(xiàn)癥：左足腫痛,，怕冷，走路則疼甚,，口中和,，不思飲,，苔薄白，脈沉弦,。此風(fēng)濕屬太陽(yáng)少陰合病，為桂枝芍藥知毋湯方證：

桂枝四錢(qián),，麻黃二錢(qián),，白芍三錢(qián)，知毋四錢(qián),，生姜四錢(qián),，川附子二錢(qián)，防風(fēng)四錢(qián),，蒼術(shù)四錢(qián),，炙甘草二錢(qián)。

結(jié)果：上藥服七劑,，左足跟疼減,，走路后仍疼，休息后較治療前恢復(fù)快,。增川附子為三錢(qián)繼服,，一月后左足跟腫消。疼痛已不明顯,。

例4馬某,，女，65歲,，病案號(hào)178799,。

初診日期1965年10月31日：右上下肢關(guān)節(jié)痛、兩手麻木三個(gè)月,。今年8月1日不慎跌倒,，發(fā)生四肢不能動(dòng)，十多天后雖能動(dòng),，但出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié),、右下肢疼，兩手麻木不能緊握,，汗出惡風(fēng),，舌苔白，脈弦細(xì),。此血痹之病,，屬太陽(yáng)表虛黃芪桂枝五物湯加苓術(shù)防己方證：

生黃芪五錢(qián)，桂枝三錢(qián),，白芍三錢(qián),，生姜三錢(qián),，蒼術(shù)三錢(qián)，茯苓三錢(qián),，防己三錢(qián),，大棗四枚。

結(jié)果：11月6日復(fù)診,，上藥服六劑,，汗出減少，右上肢疼減,，兩手麻木皆減輕,，但仍握拳不緊，右臂時(shí)感刺痛,。仍繼服上方增生黃芪為八錢(qián),。11月20日三診，汗出已很少,。兩手麻木明顯減輕,，左手已能正常握拳，右手仍不能緊握,，右臂外側(cè)刺痛減,，仍繼服上方12劑，諸癥已,。

例5蔣某,，女，23歲,，病案號(hào)20501,。

初診日期1960年3月1日：右上下肢疼痛、麻木腫脹月余,，伴頭暈頭痛(多在左側(cè)),，心悸氣沖，手足聶聶動(dòng),，發(fā)則眩冒不能行,，大便干，口干思飲,，食則腹脹痛,，臍上下左右均按痛，舌苔白潤(rùn),，脈沉遲而弦,。此病為寒濕偏注，證屬太陽(yáng)少陰合病，為桂枝加苓術(shù)附大黃湯方證,。

桂枝三錢(qián),，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián),，蒼術(shù)四錢(qián),，川附子四 錢(qián)，大棗四枚,，茯苓四錢(qián),，炙甘草二錢(qián)，大黃二錢(qián),。

結(jié)果：上藥服六劑，腿腫痛減,，大便如常,，但頭痛未已。上方去大黃,，加吳茱萸三錢(qián),，服七荊，3月17日復(fù)診時(shí)癥狀已不明顯,。

例6吳某,，女，58歲,，病案號(hào)157498,。

初診日期1965年4月28日：腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶,、心悸,、自汗、盜汗,、眠差易醒,、頭暈、膝酸乏力,，舌苔白,，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì),。此病為血虛水盛,，為太陽(yáng)少陽(yáng)合病，證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證：

柴胡三錢(qián),，桂枝三錢(qián),，白芍三錢(qián)，茯苓四錢(qián),，黃芩三錢(qián),，花粉四錢(qián),，生牡蠣五錢(qián)，干姜二錢(qián),，當(dāng)歸三錢(qián),，川芎二錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián),，澤瀉五錢(qián),，炙甘草二錢(qián)。

結(jié)果：上藥服六劑,，胸悶心悸,、乏力好轉(zhuǎn)，上方加酸棗仁五錢(qián),，防己五錢(qián),，繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉(zhuǎn),。繼續(xù)加減服用一月余,，諸癥已。

按：從治驗(yàn)案例可看出,，胡老治療痹證有三大特點(diǎn)：

第一,，注重了辨六經(jīng)方證，即急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛,，常呈現(xiàn)表實(shí)熱證,，即太陽(yáng)病，治療多用葛根加術(shù)湯,、麻黃加術(shù)湯,、麻杏慧甘湯(如例2)、桂枝加黃芪湯(如例4)等,。而慢性關(guān)節(jié)痛,，常呈現(xiàn)表虛寒證，治療多用桂枝加苓術(shù)附湯(如例5),、葛根加苓術(shù)附湯(如例1),、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯,、小續(xù)命湯,、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等,。

由此也可看出,，古人通過(guò)治療痹痛，總結(jié)治療規(guī)律，把表實(shí)熱證稱為太陽(yáng)病,，把表虛寒證稱為少陰病,，繼之把里證和半表半里也分陰陽(yáng)兩類，這便是六經(jīng)的由來(lái),。

第二,，注重養(yǎng)血利水，例6也是常見(jiàn)的痹證,，既見(jiàn)于風(fēng)寒濕痹,，也見(jiàn)于血痹。當(dāng)血虛時(shí)水當(dāng)相對(duì)盛,，痹痛久不去主因血虛,，故養(yǎng)血同時(shí)利水是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當(dāng)歸芍藥散加于各適應(yīng)方藥中,，當(dāng)有熱時(shí)加生地黃養(yǎng)血涼血,。