|
主訴：慢性咽炎十余年,。 近咽癢咳嗽,，咽部異物感。黃痰,，納可,，大便調(diào)，眠可,。 舌暗苔薄白脈細弦緩,。 處方：生麻黃3 炒杏仁12 姜半夏9 僵蠶12 蟬衣9 桔梗12 射干15 浙貝母12 生甘草3
五劑 高建忠 案二：2010年8月1日，王某，女,，26歲,。 主訴：聲嘶近半年。 咽部異物感,，痰粘,。 舌淡紅苔白脈細緩。 處方：生麻黃3 炒杏仁12 僵蠶12 蟬衣9 浙貝母12 桔梗12 生山楂12 射干12 生甘草3
列位看官,，不知道大家看出點什么問題沒有,？
高老師說：“中藥是用性味治病的?！?/P>
麻杏石甘湯里面的三味藥都有,，唯獨沒有石膏。石膏哪里去了,？
如果我們拿高老師的這句話來尋找答案,，中藥是用性味來治病的。石膏雖然不在,，那么石膏的性味在不在呢,？《本經(jīng)》說，石膏,，辛,、甘、寒,?？纯次覀儼咐锩娴姆阶樱┬Q,、蟬衣味辛而上行,。以代麻杏石甘湯中石膏之辛,；桔梗、射干味寒而清利,。以代麻杏石甘湯中石膏之寒,。這樣說來，石膏的形雖然不在,，但是石膏的神卻赫然紙上,。 仲景立方垂萬世之法，有人說傷寒的113方實際上是仲景的113法,。不妨看看,，仲景先師隨便將麻黃湯中的桂枝拿出來，再放進去一味石膏,。寒溫立變,，一首辛溫解表的方子馬上變成了一首辛涼甘潤（你說是辛涼宣散，我也沒意見）的方子,。他這樣做的目的莫非是想告訴我們：“你們看,，我的這本書，方子里的藥如果變一變的話,，其樂無窮，其用也無窮呀,！”（當(dāng)然,，張老沒有這么直說，而是委婉的表達了這個意思,。因為他知道,，這話要說給笨蛋聽了，他的方子指不定變成什么凄慘的德行了）
那么后世為什么會有這樣的用藥思維,？
說后世醫(yī)家在不同的程度發(fā)展了傷寒論,，甚至在不同的領(lǐng)域超越了傷寒論。這個觀點俺非常支持,。歷史的車輪一直向前溜達,，您想想，以交通運輸業(yè)為例：從手推肩扛到懶驢拉車再到現(xiàn)在的動車組,。我們心安理得的接受著這種改變,。但是面對傷寒論，我們?yōu)楹稳绱说膱?zhí)著于過去呢,。無論是叔和老師,、許學(xué)士、柯韻伯,、修園老師,，亦或是葉天士,、吳鞠通等等醫(yī)家，都在傳承中發(fā)展了傷寒論,。傷寒論已然不再是東漢末年的傷寒論,，人們對于傷寒論的認(rèn)識也絕非是那個點著蠟燭讀書的時代，所能理解的程度了,。
說為什么會有這樣的用藥思路,，不得不先說說一個人。這個人就是若華之母案的男主人公------曹穎甫,。而說到這個人,，我們不妨也先從他的一則醫(yī)案說起：
案三：作案年代不詳，王某,，男,，患者年齡亦不詳。 乳蛾雙發(fā),，紅腫疼痛,，妨于咽飲，身熱,，微微惡風(fēng),，二便尚自可，脈微數(shù),，舌微絳,，宜辛涼甘潤法。 處方：薄荷3（后下） 杏仁9 連翹6 象貝9 桑葉6 生草4.5 赤芍6 蟬衣3 僵蠶9 桔梗3 馬勃2.5 牛蒡6 活蘆根一尺去節(jié) 另用玉鑰匙吹喉中 曹穎甫
曹老師的經(jīng)方實驗錄,，大部分的按語出自姜佐景之手,。此案也不例外。姜老師說：“九月份,，十月份,，正是燥氣當(dāng)令的時候。老百姓們咽喉出問題的比較多,。輕者只是覺得喉嚨里仿佛有個東西梗于其間,。略微嚴(yán)重點的哩，能看見咽喉的兩個關(guān)口（實際上就是扁桃體）發(fā)為乳蛾,，又紅又腫,，像個熟透的桃兒（這位姜老師也算是博學(xué)，居然知道西醫(yī)稱此為扁桃腺腫）,。
遇到這樣的問題怎么辦呢,，人家說的清楚，您只需要照著我上面的方子加減,，可以一劑知,，二劑已,。這個乳蛾消退之后，一切如常,。假如乳蛾逐漸的由紅腫而化生白腐,，或者上面生有白點。您可以加上玄參一味,，其效如神,。
等等！?。,。∮型菊f了,，咱們聊的不是麻杏石甘湯么,，你扯這些干什么？,？,？？?。,。?！
呵呵,，兄弟，挺住了?。「嬖V您個不幸的消息,，這也是個麻杏石甘湯,。咱們開頭那兩個案，人家高老師好歹還把麻黃留下了,。聽我這么一說,，您隱約還能體會到麻杏石甘湯的味道?？墒窃趺吹搅瞬芾蠋熯@里,，麻黃也沒有了？,？,？你說麻黃沒有了也就罷了，咱看看有沒有辛溫的性味存在,！這一看可不得了,，不但沒有辛溫的性味存在,，反而上面出現(xiàn)了幾味辛涼的藥物（什么薄荷呀、連翹呀等等）,。此時讓我們閉上眼睛,，細細的品一下，曹老這個方子剩下的是否是“辛涼甘潤”四個大字,。辛涼甘潤乃仲圣之法,，溫?zé)峒也贿^在此之上伸之言之。 要不怎么說后人在某種程度上已經(jīng)超越了傷寒論呢,！您看曹老的《經(jīng)方實驗錄》,，看看里面的經(jīng)方耍的，那叫一個帥,！甭管你是經(jīng)方派還是溫病派,，看了人家的方子您不得不肅然起敬！??！心里默默言語“高手！”
按語的最后,，姜老師的一段話非常耐人尋味,。他說：“溫?zé)釋W(xué)派的大家所立之學(xué)說并非不可，除經(jīng)方外的方子也并非全都不咋地,，當(dāng)中是有精華的,！但是我們應(yīng)當(dāng)明白，這些“方”與“法”與傷寒之間的師承關(guān)系,，更要悟到這些方子當(dāng)中蘊含的傷寒之法,。明白這些以后，您就可以學(xué)習(xí)經(jīng)方立方之法,，而不妨用時方之藥,。這樣用的直接結(jié)果就是“用之必更加神驗”！??！這是我（姜佐景，以人格擔(dān)保?。┯H自經(jīng)歷的事實,，所以我可以用這段文字衷心的告知于我的同仁們。
逝者如斯,！曹老的時代已經(jīng)離我們遠去,，順著歷史倒退的潮流，又有一個清瘦的老者浮現(xiàn)在我的面前,。翻開它的臨證指南醫(yī)案,，內(nèi)心中突然涌出一種感動,！一種對經(jīng)方的膜拜之情！一種對溫病大家葉天士的感動,，更是一種感嘆,！正是這些人，將經(jīng)方的應(yīng)用達到了出神入化的境界,，也正是這些人,，將經(jīng)方的魅力發(fā)揮到了極致！而我,，無論從高老師的處方上,，還是從那些發(fā)黃的文字中，感受到了這種跨越巔峰的喜悅?。▽懙竭@里,，我的文字是跳躍的，歡天喜地的蹦出來的,。它代表了我此刻的心情,！怎一個澎湃了得！）大家不妨翻開《臨證指南醫(yī)案》咳嗽這部分內(nèi)容,，看看里面的麻杏石甘湯,，葉師是一個真正懂得傷寒論的人，同時也是一位使用經(jīng)方的高手,！他身居蘇南,，我不知道是否江南的醫(yī)生對于麻黃總有一種天生的敬畏，總之可以看到,，葉師的案里麻黃用的不多,，代之以蘇葉、蘇梗,、連翹之品,。零零總總，不可勝數(shù),。但總是活潑潑的展現(xiàn)給我們一個又一個的驚喜,！
往者不可諫,、來者猶可追,。我曾經(jīng)想讓自己做夢夢見葉天士、曹穎甫,、和高建忠老師在一起笑談中醫(yī)的情景,。可惜一直沒有夢到,。沒夢到就算了,，做一回白日夢又有何妨,？夜夢是幻覺，白日夢也是幻覺,。既然都是幻覺,，又何妨白天還是黑夜呢（以下內(nèi)容純屬虛構(gòu)，如有雷同,，除非鬧鬼,。） 話說這一日，曹穎甫信步走在汾河岸邊,，且聽風(fēng)吟,，且聽水流。走著走著,，突然看見一石桌前坐著一個郎中正在給一個病人看病,，曹老看此人面貌清秀，言談舉止中自有一番清雅之氣,。于是駐足旁觀,。只見這個郎中氣定神閑，左手診脈,，右手記錄,。診畢，在記錄的本上瀟灑書方,。本是同行,，又恰巧偶遇，所以曹老自不免上前一觀,。以下是映入曹老眼簾的內(nèi)容： 主訴：咽痛一天。 鼻塞,，咳嗽,，睡時呼吸音較粗。 舌淡紅苔白脈弦,。 處方：生麻黃3 炒杏仁12 僵蠶12 蟬衣9 浙貝母12 桔梗12 射干12 黃芩12 辛夷12 生甘草3 四劑 高建忠
不一會,，從石桌的北面又過來一個清瘦的老者，年事雖高,，但是目光卻依然炯炯有神,，走到桌前，對曹老說,，小老兒跑到這里,，可是清閑的緊呀！曹老笑笑說：“南陽先生當(dāng)真閑情逸致,，泛舟汾河,。來！我給你介紹一下,，這位是我剛認(rèn)識的同行高建忠大夫。”郎中一聽，莫非這位就是鼎鼎大名的葉天士？？！,！如果說見到曹穎甫是一種驚喜的話,，那么此時站在葉天士的對面,，就是一種無聲的震撼,。郎中拱手再拜，敬言：“久仰先生大名，今日一見,，當(dāng)真是三生有幸,！”葉師忙還禮道：“同幸,！同幸！”
曹老拿出郎中的案本,，遞于葉師，說：“南陽先生，看看這個方子,，似乎你我三人的緣分不淺呀,！哈哈哈哈哈！?。,?！”葉師接過方子一看,，哈哈大笑,。笑罷朗聲說道：“好俊的方子,！”
葉師又道：“我用此方,，隨時選藥,。有時替掉麻黃,，或因病情需要,，但內(nèi)心中似乎對此藥不甚青睞，君換石膏,，莫非亦是如此,？”
郎中答道：“此兩者原因皆有吧！我素喜用東垣老人之法,。對于脾胃,，重視尤甚。石膏本是礦石類藥,，且性寒,，用少則罔效，量大則有害脾胃,。故而有時舍其不用,，另覓它藥。再者,，先生之好友吳鞠通老師也曾說,，治上焦勿犯中焦。石膏是入中焦的,，而我所替之藥,，比如僵蠶、蟬衣,、射干則不人中焦,。況且我是所治療的咽喉疾病，多屬上焦,，遵此法用之頗驗,?；蛘哒f，在這個方子上,，我用溫病的理論來改善經(jīng)方,。”
葉師點頭贊許,。
曹老又問：“高大夫?qū)ξ逸呌盟巹┝坑泻慰捶?？我看你的方子劑量也頗輕。前幾天我看了一些大夫的處方,，動輒十幾克,，甚者幾十克上百克的用量。怪哉,！怪哉,！”
郎中答道：“關(guān)于藥的劑量，我覺得使用多少克是次要的,，關(guān)鍵在于藥味之間的比例,，也就是相對劑量！這就好比西學(xué)中對于氨基酸的研究,。也就是說,，氨基酸需要按照一定的比例組合，才能最大化的發(fā)揮其組成蛋白質(zhì)的效能,。如果其中某一種氨基酸缺乏,，即便你加入再多的氨基酸也不會產(chǎn)生出與之相關(guān)聯(lián)的蛋白質(zhì)?！闭f到這里,，二位老先生頻頻點頭稱是！郎中接著說到：“這又好比是一個木桶理論,，其實藥的最大量不是決定這個藥效能發(fā)揮的主要因素,，而短板才是真正限制方子效能的因素！所以對于藥物劑量的這個問題,，我認(rèn)為相對的性味之間的比例協(xié)調(diào)才是最重要的?。∵@又好有一比,，一個高明的廚師,，做出來的菜總是很清淡的，但是行家能從中品出文化,，品出內(nèi)涵,，品出神韻來！而妄圖用厚重之味道聞名于廚屆者鮮有！”
曹老點頭贊曰：“答的妙,！”
葉師又問：“我或用此方治療咳嗽,，或用此方治療肺為之郁閉之證。肺者,，水之高源也,！受邪氣之害，水液輸不焉有不受累者,。病家起病急者,，一日之內(nèi)，或未有痰,。然耽病遷延三日以上者,，痰旋即而生。若用原方,，奈何補救,？”
郎中笑笑，答曰：“葉師何必如此謙虛,，您這是在考學(xué)生呀,。哈哈，學(xué)生不才,，處方之中,，浙貝或可彌補其不足也,?！?/P>
三人談?wù)撝链耍种刚阖惸?，相視大笑,！個中妙悟，自待有緣人解之?。,。。,?！
今天咱們要說的正是一個泄瀉案，話說此人：年方四八（32歲）,，細腰細腿,，好一個玉面書生，這位小伙兒,，零三年因潰瘍性結(jié)腸炎,，著實被折騰得好不辛苦！此病好生了得,，這不,，患者至今大便經(jīng)常不成形，每遇飲食不慎及工作壓力大時,，便易腹瀉,，老是額頭汗多。雖說人家經(jīng)常腹瀉,，但是這位爺兒吃飯不錯,，吃的特多，可惜吃上都給拉了,。 待病人訴病后老師為其診脈,、望舌，所得如下：舌暗紅苔薄白脈細弦緩,。 是時：庚寅年七月初六（就是2010年8月15日） 首診分析： 1,、 能吃、能拉,，根源何在,？ 這個吃的多意味著胃好，沒傷了胃,，而老拉肚子意味著傷了脾了,。這就是咱們中醫(yī)上說的胃強脾弱。能吃而瀉,，胃強脾弱,！這種人往往胖不了，都是瘦的,。就是李東垣說的能食而瘦,，胃強脾弱,。為啥他瘦了，吃進去的有用的東西,，脾不給他運化,，都扔了。盡管胃在這里的腐熟功能很強,，但他白干,。他這邊干完了，脾不為胃行其津液,！ 2,、 令人興奮的舌脈！ 好,！舌苔薄白,，這是個好事！咱們見到的脾虛病人,，很多時候舌苔偏多,、偏膩。只要逮住一個薄白的病人,，經(jīng)常能讓醫(yī)生特興奮,！因為能補了呀！舌苔偏多的時候你補不進去,。這個脈也不是實脈,，是個虛脈。 處方： 黨參 木香
（這里的藥用的是顆粒劑,，取常規(guī)用量，各一包,。） 方解：這用的參,、姜、術(shù),、草,、附子。附子理中湯,！又把香連丸合進來。就成了附子理中湯合香連丸,。 徒問：為啥合上香連丸,？ 師曰：還是考慮到這個潰瘍性結(jié)腸炎,！潰瘍性結(jié)腸炎在某種程度上會出現(xiàn)類似于痢疾的癥狀。他和單純的脾虛瀉,，即溏瀉不一樣,。溏瀉一般是從脾虛呀、腎虛呀,、寒呀,、濕呀這幾個方面考慮，但是一旦有痢疾的可能,，咱們治療的時候,，經(jīng)常會想到“濕熱”這兩個字。這讓我們考慮到有沒有這種可能,？于是在附子理中湯里面佐用一點香連丸,。這樣并不壞事。 理論上來說很多學(xué)者不主張西醫(yī)的病名影響中醫(yī)的辨證處方,，但實際在臨床辨證上我們有意無意的去考慮一點西醫(yī)某一個病的基本病機（當(dāng)然他不能占了主角）,，從臨床上來看，還是有助于提高療效的,！并不全是壞事,，當(dāng)然如果你反客為主、本末倒置的話,，那就全壞了,。咱們現(xiàn)在批評中西醫(yī)結(jié)合，批評的的是拿西醫(yī)的病名來辨證分析治療,，這種批判主要是基于他的這種本末倒置,！但是咱們不能百分之百的一概都抹殺了！ 方效：二診,，就是七天之后（2010.8.22）,，病人說吃上有效。但三天前突然發(fā)熱（1天）,。舌暗紅苔白脈細弦緩,。 二診分析： 1、 吃上“有效”,。 這說明咱們這種分析是對的,！方證是對的！ 2,、 神秘的突然發(fā)熱,？ 三天前患者突然發(fā)熱。雖然只發(fā)了一天熱,，盡管他用了點治感冒的藥好了,！這個發(fā)熱,，從病人的角度來說，他可能認(rèn)為自己就是感冒,，和這個病沒關(guān)系,。但是從醫(yī)生的角度就應(yīng)該考慮一下，這個發(fā)熱和用藥有沒有關(guān)系,？畢竟我們這兒用的是附子理中湯,，用的熱藥呀！當(dāng)然如果是你用錯了,，陽證用上陽藥,，這個發(fā)熱會是持續(xù)的，不會一天就沒有的,！但是在你用附子理中湯的過程中,，出現(xiàn)了一天的莫名其妙的發(fā)熱（后來就不發(fā)熱了）你不覺得奇怪么？有沒有這種可能,，這個發(fā)熱時陽氣來復(fù)的一種表現(xiàn),。喝上附子理中湯，陽氣一來復(fù),，正邪一交爭,，發(fā)熱了。等正勝了邪,，就不熱了,！是有這種可能的。當(dāng)然咱們沒有任何證據(jù),，僅僅只是猜想而已,。 3、多了一點的“舌苔”在暗示著什么,？ 這個舌苔我們要特別注意,！到這里的時候比前面的薄白多了一點。那么從這個信息反證回來,，我們前面用木香和黃連是正確的,。我們用上木香、黃連清腸道濕熱仍然會讓舌苔多一點,，看來我們前面附子理中湯用的還是有點過早,！ 處方： 黨參
（這里用的藥同上,，都是顆粒劑的常規(guī)用量,，各一包,，以下均同,。） 方解：這個病治療到這里,，問題是，咱們?nèi)匀粵]有看到任何熱象,。所以就稍微把它變了一下,，把白術(shù)變成蒼術(shù)，去濕邪,。把干姜變成炮姜,，止瀉。 徒問：為啥這一次用炮姜不用干姜了,？ 師曰：主要是第一次不想讓這個邪給收住,，如果里面有濕熱等邪的話。你用上干姜他還有溫通的作用,，但是如果你用上炮姜,，他就給斂住了，不利于濕熱的去除,。 徒問：這里去掉附子的意義是什么,？ 師曰：之所以去附子，可能也考慮到,，這個發(fā)熱和咱們的用藥有沒有關(guān)系,。因此溫通、溫振的藥,，咱們稍微悠著一點用,。 方效：三診，再七天之后（就是2010.8.29）患者說大便基本成型,，舌暗紅苔薄白脈弦緩,。 三診分析：而再往下走的時候，第三次來的時候說,，大便基本成型了,。大便基本成型了這說明上方中咱們用炮姜、用牡蠣這個思路是對的,。 處方： 黨參
方解：這個舌苔看起來又是薄白苔。那么既然你變成薄白苔,，那么咱們繼續(xù)把蒼術(shù)改成白術(shù),。白術(shù)是炒白術(shù),，因為病人這個病是泄痢。 方效：四診,，又一周過去了（2010.9.5）,，近眠差，有反復(fù),，舌暗紅苔薄白脈細緩,。 四診分析： 1、 再往下走,，整體情況還可以，就是碰到事情的時候及其它誘因的時候多少有點反復(fù),。這沒關(guān)系,，在這種慢性病在治療過程中有點反復(fù)是正常的。 2,、 舌苔同三診一樣，仍然是薄白的,，脈是細緩的,，這是典型的一個中焦虛寒的舌象和脈象，理中湯證的舌象和脈象應(yīng)該是舌質(zhì)淡暗,、舌苔薄白,，脈細緩。如果這個舌質(zhì)稍微再淡一點,，那么這就是一個典型的理中湯的舌象,。 處方： 紅參 焦神曲 炙甘草
方解：這里由于他出現(xiàn)了典型的理中湯的舌象和脈象,，那就不客氣啦,！用藥由黨參變成人參。黨參和人參相比,，黨參比較柔弱,，人參比較剛燥。就是柔和剛的區(qū)別,！人參即能補陽氣,，也能補元氣。并且用的就是紅參。 在這個基礎(chǔ)上,，仍然用的理中湯,，用的炮姜，用的炙甘草,！ 徒問：為什么舍雞內(nèi)金不用,，而換上了焦神曲？ 師曰：你看咱們前面加的是雞內(nèi)金,，而這里加了一味溫中的焦神曲,。為啥要加溫中的焦神曲（包括前面的雞內(nèi)金也是一樣的）,？中焦弱,，中焦虛寒。他本身腐熟,、運化的能力就不足,。這兒加生龍牡是因為最近睡覺不好，等于是理中湯加龍牡,。 方效：五診大效,，患者諸證悉平，囑停服中藥,，理中丸善后,。 總按：以上是高老師對于一個腹瀉案的解讀，從高老師的解讀中我們可以感覺到,，老師的用藥特別的細膩,，辨證與用藥絲絲入扣，每一味藥都有它要行使的職責(zé),?；蛟S這就是易水學(xué)派的魅力所在吧！后世對于張元素的評價中,，有人說張元素對醫(yī)學(xué)最大的貢獻是對于藥物學(xué)的研究,。一本《湯液本草》揭開了易水學(xué)派用藥的神秘面紗。學(xué)生自入高老師之門,，為自己能夠目睹到這種超凡的意境而竊喜,，細膩之處，匠心獨運,。意境,，意到心自然就到。行文至此,，用張錫純的一首詩（《意境》）來做個結(jié)尾吧：
學(xué)習(xí)高老師的醫(yī)術(shù),，真的不容意,。有時候用起來那叫一個立竿見影，但是有時候,，這些方藥好像認(rèn)生,，在老師手里耍的是虎虎生威，但是在我手里就成了一頭倔驢,。牽著不走,，打著后退的。明明是這個證,，明明辯證是這個方,。神奇之法，不得奇妙,，如同枯葉,。再說就是古人，凡事能留下書的,，真都不是吃干飯的,。之前我還象征性的藐視一部分醫(yī)家，現(xiàn)在此心不存也,。書歸正傳,，咱們開始。
事情發(fā)生在昨天中午,，整個上午我沉浸在暖洋洋的陽光中，快到中午的時候,，我給我的師弟夏某（中文全稱：夏津濱,。整個事件當(dāng)中一個很重要的關(guān)鍵人物。）打電話,，讓他給我?guī)c飯回來,，記得那時是十一點多，我先是發(fā)了一條短信,。結(jié)果十二點多的時候這小子給我打了個電話,，問我吃面還是大米？我說大米,。放下電話之后我就開始了漫長的等待,。時間一分一秒的過去了，轉(zhuǎn)眼快到了十二點半,，我想,，哎，要不起來等等吧！于是我就歡快的從被窩里爬了出來,，坐在桌子跟前,，準(zhǔn)備開始我今天的午餐。想想,，反正也是等著,。于是我就順手拿起手邊的一本書《古今名醫(yī)臨證金鑒》，翻開瀏覽瀏覽,。還是從背英語單詞那里養(yǎng)成的優(yōu)良傳統(tǒng),，從第一頁開始讀。先是張景岳,，再是李中梓,。這兩個人沒有給我太深的印象。第三篇是喻昌的,，之所以對這個人多了幾分關(guān)注,，是因為曾經(jīng)讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，張錫純說他當(dāng)年就不咋地會用小青龍,。效果平平。后來他煩惱呀,，就看后人的書,。等讀到喻昌書中對小青龍的論述時候，大發(fā)感慨,，他說我要是早能讀到如此高論,，何愁耍不動青龍。于是我也就多留意了一下,。 書中有段論述咳嗽的話引起了我的注意,，這樣寫道：“請申之，岐伯雖言五臟六腑皆令人咳,，其所重全在于肺,。觀其下文云：皮毛者，肺之合也,。皮毛先受邪氣,，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,，從胃脈上至于肺,，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪,，因而客之,，則為肺咳，此舉形寒飲冷傷肺之一端……” 看完了我就開始思考，果真咳嗽就能這么得上么,？這個時候已經(jīng)一點多了,，我的媽呀，這個重色輕友的家伙,，就知道陪女朋友,，把我餓得前胸貼后背的。在一點十五的時候,，這個家伙可是終于來了,，帶了一份茄子炒肉蓋飯。按說平時我吃一份沒有問題,，可能是因為餓得時間太長了,，我吃到一半多的時候吃不動了。飽了,！這時候有點口渴,，恰好吃飯之前沒有倒水，心里也不想動彈,，轉(zhuǎn)念一想,，正好也可以驗證下喻昌老師提到的這個事情是真是假！這就是潘多拉的盒子,，于是我隨手抓起水杯,，喝了一大口。大冬天的,，試試就罷了,。多喝幾口，我還真沒有那個想法,。本來我就沒覺得會有下文,。 但是不幸的事情開始了，喝了水不到十分鐘,，嗓子有點癢癢,，而且一癢癢就想咳嗽那么一兩聲。開始咳嗽也不是很嚴(yán)重,，所以我也沒有當(dāng)回事,，下午照樣去了實驗室?？墒请S著天色的暗淡,，咳嗽確是聲聲加劇，絲毫沒有減輕的跡象,。我想可能不妙,。但是因為也不是很嚴(yán)重,。所以也沒有太多的關(guān)注。 嗓子癢癢最無奈,，咳嗽聲聲震破頭： 華燈初上,，夜，寧靜的包容著喧鬧,。 宿舍里的我,，不得不重視這個該死的癥狀了,，因為每咳嗽一聲,，我的頭好像被石頭敲打一下。疼??！于是我要想辦法，想到老師平時用干姜,、細辛,、五味子,?？墒谴笸砩系模乙矝]有呀。誰知道當(dāng)時腦袋怎么想的,，一個名詞反應(yīng)出來“大蒜”,。對，辛散出這點風(fēng)寒邪氣,。于是我一口氣吃了五瓣大蒜,。辛味是夠了,，但是邪氣似乎沒有妥協(xié)的意思,。 這個時候我又盯上了我夏天泡的大蒜醋。想想,，大蒜當(dāng)干姜細辛來辛散,，醋當(dāng)五味子來收斂。于是喝了好幾瓶蓋,。當(dāng)時有那么一點點效果,，本來我以為此病就此可愈呢,。結(jié)果好景不長，此邪非常頑固,，絲毫沒有想走的意思,。無奈、無語的我再次轉(zhuǎn)移了注意力------我的柜子上放了半瓶白酒,。 哈哈,，當(dāng)時想，用酒來散邪,，怕你不走,？于是我就對著瓶子開始喝。不知不覺零點十分了,，咳嗽依舊,，酒已經(jīng)快見底了！此時我已迷迷糊糊了,。想想算了,，不喝了。此邪如此頑固,，再喝也只是徒增濕熱罷了,！ 于是翻身上床，臥下之后,，嗓子異常的敏感,，但凡呼吸，有氣流通過,，就忍不住的咳嗽,。還好我喝了點酒，此時也很困乏,。醒來的時候是今天早上八點,。身上還有發(fā)熱，頭痛的很,，咳嗽聲聲,，而且還想吐。我想,，必須得用藥來解決了,。 一劑湯藥入我喉，隨之冥眩禍福兮： 于是乎,，我開始給自己看病,，摸著脈是滑的，帶點浮像,。舌苔是白的,。 一看八點了,，就去了醫(yī)院門診，找了一張?zhí)幏?，開了如下方藥： 生麻黃 炒杏仁 僵蠶 蟬衣 桔梗 射干 生甘草 各一包 水沖服,，頓服！ 其實當(dāng)時我想的是就開個三坳湯,，省錢呀,。后來想想，這是有風(fēng)痰呀,，于是加了僵蠶和蟬衣,。又想嗓子這么不利，又加了桔梗射干,。等我加減完的時候,，看過我之前寫的麻杏石甘湯的朋友可能會看出來，哦,！這不就是高老師的麻杏石甘湯么,？呵呵 開了這個方子,，我直接在顆粒劑藥房邊上的水罐那里接上熱水。把藥沖了,。因為想到星期一需要做實驗用抗生素的藥瓶,，于是我就去了住院部。人家九點半配完藥,，看看還有半個小時,，于是我就坐在微波爐邊上等著，邊等邊把藥喝了,。 服藥后不到十分鐘,，我突然覺得怎么這么癢癢呀！最明顯的感覺就是眼睛,，當(dāng)時我就覺得眼睛看東西費勁。我就一個勁的揉,。然后是脖子也癢癢,。然后就是腳丫子。當(dāng)時癢癢的很,，我也顧不上什么斯文不斯文了,。脫了鞋，拽下襪子就開始撓癢癢,。撓一會還得揉眼睛,。然后打噴嚏,，流鼻涕。這樣持續(xù)了二十分鐘左右,，諸癥悉除,，一身豁然。 嗓子那種癢癢的感覺沒有了,，整個呼吸不再擔(dān)心喘氣過猛引起咳嗽了,。個中奇妙，一言難盡呀,！ 開始其實我也擔(dān)心,，我這是怎么了，藥物中毒還是過敏,？我想也不能呀,，顆粒劑，還都是一包,。沒有一味毒藥,。劑量讓有的猛醫(yī)看見都寒磣。這時候突然想到人家小鬼子說的冥眩反應(yīng)（我相信小鬼子肯定是從咱們祖宗那里學(xué)來的,，只是我還沒有找到是誰說的,，但是我懷疑是朱丹溪，因為這位爺對日本時方影響非常大,。）所謂：藥不冥眩,，其疾弗除。我可真是開了眼了,。若非親身經(jīng)歷,，斷不敢輕信。 后記： 這對于我來說算是因禍得福呀,！ 跟師所學(xué)能用上,，確實是讓人興奮的事情。我只喝了一副藥,，當(dāng)我現(xiàn)在在這里編輯帖子的時候,，邪去十分之九了。我就早上喝了一副藥,，然后調(diào)養(yǎng)了一天,，侯氣來復(fù)，等我躺下侯氣來復(fù)的時候,，突然發(fā)現(xiàn)沒有吃飯,，怎么可能會有援兵呢？于是拿起兩個干巴饅頭,，兌著熱水,，吃了大半個,。躺下靜候胃氣。中午也是白水饅頭,。但是我發(fā)現(xiàn)這是不對的,，因為等到下午的時候，我發(fā)現(xiàn)我都餓得哆嗦了,，一碗雞蛋湯下去,，又吃了一份白菜，再加一個饅頭,。其實我也知道得少吃點,，但是餓到這個份上，實在是把持不住呀,！這不,，剛吃完的時候，肚子里給我疼了兩陣,，現(xiàn)在一切安好,。 高老師筆下麻杏石甘湯，用之得當(dāng),，真乃攻城掠地之虎將也,！
2011年3月12日，星期六,，天氣 晴：
2011年3月17日,，星期四，天氣 晴： 2011年3月18日，星期五,，天氣 晴： 2011年3月19日,，星期日，天氣 毛毛雨： 2011年3月26日,，星期六,，天氣 晴 大風(fēng)： 本來周四就應(yīng)該續(xù)寫這個案了，可是當(dāng)時忙于寫綜述,，推遲了兩天,。 這個病案還沒有完,，下周四續(xù)寫此案......
文件夾24 dsc07919 張某,，男，14歲,。2011年4月17日初診： 痰多近半年,。 進食時喜飲水，雙下肢有濕疹,。 苔薄白膩脈細弦緩,。 姜半夏、厚樸,、炒蘇子,、茯苓、僵蠶,、蟬衣,、桔梗、浙貝母,、生甘草 七劑 水沖服 2011年5月1日二診： 有效,，舌紅苔白脈細弦緩。 上方去半夏加陳皮 七劑水沖服 2011年5月8日三診： 痰不多,，遇冷痰多,，濕疹好轉(zhuǎn)。 舌紅苔白脈細緩,。 生蒼術(shù),、厚樸、陳皮,、雞內(nèi)金,、僵蠶、蟬衣,、生薏仁,、炙甘草 七劑水沖服 2011年5月15日四診： 漸無不適,。 舌尖紅苔白脈細緩。 上方加竹葉,。 （上述方藥的劑量根據(jù)醫(yī)院藥劑科中藥顆粒劑的劑量而定,，除非特殊標(biāo)注，所寫劑量均是一包的劑量,。這個劑量的單子,，后面會用數(shù)碼相機拍照后上傳） 病案分析： 1、首診,，本案上有痰多,，中有苔膩，下有濕疹,，據(jù)理分析,，乃脾胃為濕所困，但是這里面有一個問題,，就是為什么進食的時候喜歡飲水,？脾胃傷于濕，不能化濕為津液而布散全身,，身體得不到津液的滋養(yǎng)固缺水,，所以在進食的時候喜歡飲水，但究其病因,，當(dāng)飲不解渴,。 2、首診為什么選的是半夏厚樸湯而不是二陳湯,？也就是說半夏厚樸湯和二陳湯的辨證要點的區(qū)別是什么？ 3,、二診在半夏厚樸湯得效的基礎(chǔ)上,，痰多有減，固去了半夏,，換成理中焦的陳皮,。 4、三診持續(xù)好轉(zhuǎn),，痰已不太明顯,，只是在遇冷的時候痰多。為什么在遇冷的時候痰多呢,？說明脾家還是為濕邪所困,，遇冷加重，則痰又多,。在這個基礎(chǔ)上,，濕疹也跟著好轉(zhuǎn),，所以從祛痰為主變成健脾燥濕為主，到了這一步,，方子就變到平胃散上來了,。或者說老師在二診去半夏加陳皮的時候,，已經(jīng)想到了下一步的變化,，致使三診的變法在情理之中，自然而然的變過來了,。 5,、到了四診，患者已無不適,，但見舌尖紅,，老師加了一味竹葉來清心火。此防患于未然之舉,。
按語： 對于疾病的治療,，這幾天我一直在思索一個問題，是什么讓機體恢復(fù)了健康,，是藥物還是我們身體里某些未知的功能,。 舉一個例子，患者說大夫,，我脾胃不好,，肚子脹，老拉稀,，吃飯不香,。然后我一看，舌淡紅苔白膩脈細緩,。這個時候我會再根據(jù)辨證考慮是不是平胃散證,。 一個問題就是，為什么這個患者容易出現(xiàn)這個癥狀,，而其他人不容易出現(xiàn),。這其中固然有體質(zhì)的因素在里面，但是除外體質(zhì),，我們?nèi)梭w當(dāng)中應(yīng)該還有一套抑制這些癥狀出現(xiàn)的“自身診療系統(tǒng),。”就是當(dāng)這個脾濕不甚的時候,，我們的身體能主動的將這些病邪按照一定的路線排出體外（一個最簡單的現(xiàn)象就是當(dāng)我們的體表不甚被刀劃開一道口子,，過上一段時間就自己愈合了。有的人愈合的快，有的人愈合的慢,。這就是集體自我恢復(fù)功能最好的明證）,。那么我們在治療疾病的時候，如果能找到這個機關(guān),，或許就可以每獲四兩搏千金的神效,。 今天翻開老師的醫(yī)案，看到這一則的時候,，突然覺得這和我這幾天想的問題不謀而合,。一個很平常的案！痰多,，濕疹,。而我們身體的脾的功能即是造成這個問題的原因，也是解決這一問題的機括,。在這種“實”的“痰,、濕”面前，與恢復(fù)脾胃功能相比,，化痰和祛濕顯得不那么重要了,。而這么做，就此案來看,，療效是肯定的,。三診清清淡淡的平胃散，恢復(fù)了脾氣的升清功能,，最終濕疹消失無蹤,。（思考的不成熟，望各位老師,、同道批評指正,。）
醫(yī)生,，切莫忘醫(yī)者之仁德
這個沒有雪的冬天,，是讓許多孩子的家長苦惱的冬天。 他,，八歲,。 瘦瘦的，長得很可愛,。 我確定我見過他很多次了,。 因為我清楚的記得他的耳朵后面有一顆紅色的痣。 老師：孩子怎么了？ 他媽媽：大夫,，我家這個是扁桃體炎,，這兩天又發(fā)燒了，渾身沒勁,，蔫了,。 老師：吃飯好不好？ 他說：還可以,。 老師：大便怎么樣,？ 他媽媽：這兩天大便倒是有點干。 小家伙無辜的看著大夫,，老師診完脈,，記錄：舌質(zhì)紅，舌苔中后黃膩,，脈細帶弦,。 沒有直接處方，而是檢查了扁桃體,，記錄：未見異常,。 處方：厚樸6g、炒檳榔9g,、黃芩9g,、草果6g、炒萊菔子9g,、柴胡9g,、僵蠶9g、蟬衣9g,、酒軍9g,、生甘草3g，3劑 ,，水煎服,。 孩子的母親拿到處方，似乎不放心,，問道：大夫,，我家孩子的扁桃體沒事吧？ 老師淡淡的回答：我不知道你的這個扁桃體炎是誰給診斷的,，但是我看到的扁桃體的確是好好的,。 我想這個母親走后可能還在疑惑，我家孩子到底有沒有扁桃體炎呢,？同樣是醫(yī)生,，怎么得到的結(jié)論相差這么大呢,！ 療效或許是最好的答案吧，希望周日快點到來……
2010年11月7日,，星期日,， 天氣 晴：
昨天晚上,，我夢見了那個孩子,。 今天早上，門診大廳,，長長的隊伍旁,，我看到了這個孩子,。 看來,，夜有所夢，日有所見,。 老師：孩子現(xiàn)在怎么樣了,？ 如果說上次這位母親是帶著疑惑走的，那么這次,，她是很愉快的在和醫(yī)生交流,。 他媽媽：大夫，你上次開的方子,，我家孩子吃了一副藥燒就退了,，現(xiàn)在感覺渾身輕松。您看看,，再給孩子調(diào)調(diào),！ 孩子的媽媽沒有再提孩子扁桃體的問題，只是在一旁安靜的看著大夫診脈,。老師記錄：舌質(zhì)淡紅,，舌苔白，脈細帶緩,。 處方：姜半夏9g,、陳皮9g、桔梗9g,、茯苓9g,、射干9g、浙貝母9g,、全瓜蔞12g,、僵蠶9g、生甘草2g,，4劑,，水煎服。 臨走的時候,，孩子的媽媽問：大夫,，吃完這些藥還用不用來了？ 老師回答：好了就不用來了,。 孩子拉著媽媽的手走了,，希望不用再來了……
2010年11月11日，星期四,，天氣 晴：
月色下， 操場上的出雙入對的人卻勝平日的好幾倍,。 今天那個小孩子沒有來,。 我想，他現(xiàn)在可能正坐在電視機前看動畫片呢,。 此刻,， 我 正翻開前面的記錄，對著這個達原飲思緒連篇…… 達原飲,，出自吳又可之手,，載于《瘟疫論》中，原方：檳榔,、厚樸,、草果、知母,、芍藥,、黃芩,、甘草。 用吳老的話說：“檳榔能消能磨,，除伏邪,，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣,；厚樸破戾氣所結(jié),；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞,。三味協(xié)力,，直達巢穴，使邪氣潰敗,，速離膜原,，是以為達原也……?！?/P> 至于后面的知母,、芍藥、黃芩和甘草,，老師沒有用,。 于是我問：這還是達原飲么？ 吳又可答道：“以后四味,，不過調(diào)和之劑,，如渴與飲，非拔病之藥也,！” 看來,，臨證用方，既需得其制方之旨,，又需能妙手擅裁,，其效必彰。 說到妙手擅裁,，古人更是智者見智,。 羅知剃說：凡是后人用前人的方子，“就好像是拆了舊房蓋新屋,，你不經(jīng)過匠人之手雕琢,，是不會成功的！ 羅浩在《醫(yī)經(jīng)余論》中說：“是知古人用方在人之變化耳,！……夫豈執(zhí)泥于藥品,，執(zhí)泥于病癥者，所可同日語耶,？” 徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中說：“能識病情與古方合者,，則全用之,；有別癥，則據(jù)古法加減之,；如不盡合,，則依古方之法，將古方所用之藥,，而去取損益之。必使無一藥之不對癥,，自然不背于古人之法,，而所投必有神效矣?！毙炖险f的實在呀,，可是今人連古方原方尚且不識，更無論加減了,。 老師的臨床用方讓我感受到了這一點,。 達原飲是治療瘟疫的，老師這里挪過來治療發(fā)熱,，機巧在什么地方呢,？ 這個孩子真的是扁桃體炎么？ 發(fā)熱后的這個二陳湯,？ ……
2010年11月14日,，星期日，天氣 晴：
晚上,， 老師門診,。
學(xué)生：老師，達原飲是用來治療瘟疫的,，您這里用來治療小兒發(fā)燒,，我不太明白。 老師：達原飲退燒是特快的,，要比甘露消毒丹退燒來的快的多了,。我們臨床上不必要非得見到瘟疫才用。
學(xué)生：那老師您覺得達原飲證的辨證要點是什么呢,？ 老師：病人舌苔一定要膩,。
學(xué)生：老師您前面提到甘露消毒丹，那么您什么時候用達原飲,，又什么時候用甘露消毒丹呢,。 老師：選用這兩個方子有一個很重要的使用指證就是苔膩。 達原飲證典型的癥狀是苔厚膩,，而甘露消毒丹典型的癥狀是膩就行了,，不一定厚,。但有時候這個膩和厚的界限并不是截然分開的。
老師：說扁桃體炎這是外面的醫(yī)生老這么說了。?？漆t(yī)生一看扁桃體沒事,，就不去理會她怎么說了。 不管這算不算善意的恐嚇,，但是那些以盈利為主要目的醫(yī)生如果能不這么嚇唬病人,，嚇唬孩子，不用消炎藥折騰孩子,，也許孩子的身體比現(xiàn)在會更好一些,。
學(xué)生：二診，患者服藥,，一劑熱退,。老師接方為二陳湯加減?？墒嵌悳侵薪购臀富档难?！ 老師：這體現(xiàn)了一個治病的理念，就是說當(dāng)我們面對一個外感病,，癥狀一控制,，接下來需要走到中焦上。 這種發(fā)熱了,、咳嗽了,、嗓子疼了，這都是肺系的病變,，那么我們從肺系往中焦走的時候,，我們不能一下子走到中焦上！ 我們看二診的處方,，桔梗,、甘草、射干,、貝母,、瓜蔞,、僵蠶這是化痰清肺,、理肺的，因為肺家的痰熱,！
原文：
咳嗽難醫(yī),，尤其是久咳和反復(fù)咳嗽,，這是古今醫(yī)家共識。筆者在讀清代醫(yī)家黃元御所寫的《四圣心源》時,，注意到書中治療咳嗽只有一證一方,，原文是這樣的：“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒,，故仲景治咳,，必用干姜、細辛,。姜苓五味細辛湯：茯苓（三錢），甘草（二錢）,，干姜（三錢）,，半夏（三錢），細辛（三錢）,，五味（一錢,，研）。煎大半杯,，溫服,。其甚者，則為齁喘,，可加橘皮,、杏仁，以利肺氣,。若肺郁生熱,，加麥冬、石膏,，清其心肺,。若膽火刑金，加芍藥,、貝母,，以清膽肺。勞嗽吐血,，加柏葉,，以斂肺氣。若感冒風(fēng)寒,，噴嚏流涕,，頭痛惡寒,，加生姜、蘇葉,，以解表邪,。”一代大醫(yī)黃元御為什么如此治咳,？
這段文字,，老師首先帶我們與黃元御做了一次穿越時空的交流。黃元御治咳嗽用“姜苓五味細辛湯”,，此亦是“比證立方之道”,。 這段文字選自《四圣心源》雜病解上的咳嗽根結(jié)。 黃師的題目起得有意思,，標(biāo)題較“咳嗽根結(jié)”,，顧名思義，此段文字道出了咳嗽的根結(jié),，所謂根結(jié)者,，根本也。 如老師在段尾的一句設(shè)問,，“一代大醫(yī)黃元御為什么如此治咳”,？ 首先定位，咳嗽是哪兒的病變,？ 雖《內(nèi)經(jīng)》說“五臟六腑皆令人咳,。但是在這里，黃師認(rèn)為“咳嗽者,，肺胃之病也”,。 咳嗽因何而作？ 黃師伸出右手往下一劃,，說“胃土右轉(zhuǎn),，肺金順下，霧氣降灑,，津液流通,，是以無痰。呼吸安靜,，上下無阻,，是以不嗽”。這本是肺胃的自然秩序,。一旦這個秩序被打破,，那么胃土上逆，肺無降路，霧氣壅塞不下（注：黃師在這里反復(fù)提到“霧氣”,，精微入肺,，化為霧氣，灑陳于五臟六腑,。正合“治上焦如霧,，非輕不舉”之說），故痰涎生,，呼吸壅礙而咳嗽發(fā)作,。 咳嗽，胃怎么就不降了呢,？ 還是讓黃師自己來回答吧,，說胃之所以不降，都是因為胃陽虛,。脾生濕,，胃化燥。若燥敵其濕,，則胃降而脾升,；若濕奪其燥，則脾陷而胃逆,。既然脾濕勝了胃燥,，則氣滯痰生自然為情理之事,。此方中所以用茯苓,、半夏、甘草之“根結(jié)”,。 咳嗽之“飲”何來,？ 黃氏版的《素問?？日摗氛f“寒飲（包括寒食）入胃,，從肺脈上達入肺則肺寒”。肺寒,，此時若內(nèi)外合邪,，則為飲為咳。故老師引此段文字之首句便是“咳嗽之證,，因于胃逆而肺寒,，故仲景治咳嗽，必用干姜,、細辛”,，實際上還應(yīng)該有五味子，雖然黃師在這里沒說，但是他出的這張方子里有這味藥,。 說到這里,，不僅多說一個話題。按照這個理論,，我們夏天喝的“冰鎮(zhèn)可樂”,、“冰鎮(zhèn)礦泉水”、“冰鎮(zhèn)雪碧”等等的“冷飲”都會隨著肺經(jīng)而入肺,，另人肺寒,。若再與外寒內(nèi)外合邪，則人咳嗽,。此所以夏日小兒有咳嗽者,，師用小青龍以通陽化飲之故。 盡管黃元御在這里寫了很多理論性的東西,，但是細細的看這張方子,，如果我們試圖從臟腑辨證來解釋的話，可以隱約感覺到這是治胃和肺的,。 如果我們從病因辨證來理解的話,，此方為治痰和飲的。即“胃家痰,，肺家飲”,！
原文：
讀及清代醫(yī)家陳修園的《醫(yī)學(xué)實在易》，見有“本病無一定之方,，然水飲二字,，為咳嗽之根?！币痪?，恍然大悟。
陳修園在《時方妙用》中說“咳嗽癥,，方書最繁,，反啟人多疑之惑。其實不若虛實二癥,，實者,，外感風(fēng)寒而發(fā)；虛者,，內(nèi)傷精氣而生也,。總不離乎水飲,。金匱以小青龍湯加減五方,，大有意義,。小柴胡湯自注云：‘咳嗽。去人參加干姜,、五味子’,。人多順口讀過，余于此悟透全書之旨,，而得治咳嗽之秘鑰”,。 看來陳修園此處的“秘鑰”就是老師在原文中提到的“然水飲二字，為咳嗽之根”,。
原文：
此后,，筆者在臨床上慣用小青龍湯方治療久咳和反復(fù)咳嗽，取效頗佳,。
老師的這句話實實在在的從臨床中得來,。筆者親見用此方應(yīng)手而效者，不勝枚舉,。此處不必贅言,。但這句話中的“久咳”和“反復(fù)咳嗽”卻頗值得玩味。 多久的咳嗽算久咳,？多久發(fā)作一次的咳嗽算反復(fù)咳嗽,？ 對于這兩個問題的回答，我們不妨從老師書中提到的這則病案中尋找答案,。 原文：“馮某,，女，48歲,，干部,。2007年12月14日初診。主訴近1周來咳嗽較甚,，呈發(fā)作性,、痙攣性咳嗽,，影響睡眠,。痰粘不利，咽癢不舒,，納可,，便秘，不喜飲水,。近幾年來每年冬季咳嗽纏綿”,。患者的咳嗽不是幾個月,，而是幾年,，且冬季較為嚴(yán)重,。這符合老師“久咳、冬咳為沉寒飲停的說法”,。而反復(fù)咳嗽,，指的是這個咳嗽呈“發(fā)作性、痙攣性咳嗽”,。
本案中,，咽癢為風(fēng)邪殘留，發(fā)作性,、痙攣性咳也可佐證,；久咳、夜咳,、冬季咳為沉寒飲停,，不喜飲水、脈沉弦也可佐證,。因此治療取用小青龍湯方祛風(fēng)散寒,，通陽化飲。痰粘不利非小青龍湯證表現(xiàn),，考慮有風(fēng)邪,、沉寒郁津化痰化熱可能，故加用僵蠶,、蟬衣,、射干、浙貝母等清熱化痰,、散邪利咽之品,。久咳不免耗散肺氣，加之方中辛散之品群集,，故白芍量大,，且加白果，有斂肺保肺之義,。寒去陽布津行,，稍加潤腸之品，便秘可解,。陽氣周身通達,，頭身溫和，也屬自然,。
此處,，老師將本案的辨證思維過程描述的詳盡備至。 冬天的12月14日,，正是寒冷的時候,。 此病因肺家寒飲與外寒合邪而作,。 辨證為小青龍湯證，但是典型的小青龍湯證的痰是稀白的,，而此案中的痰是粘的,。或許當(dāng)有人辨證至此的時候,，會心生困惑,。能不能用小青龍？ 答案是能,。 飲邪郁滯日久,，化熱。蒸津為痰,，黏膩不爽,。這從理上可以說的通。 首方中辛溫藥中反佐辛涼之僵蠶,、蟬衣,、射干、浙貝,。那么這個熱的現(xiàn)象真的那么明顯么,？反復(fù)的讀原案，發(fā)現(xiàn)其實熱像并不明顯,。僅僅一個“痰粘不利”,。可見老師對于病人癥狀描述的細微之處的把握和推理是非常細膩的,?？梢哉f是“明察秋毫”。
原文：
桂附地黃丸溫補腎氣,，久服可緩壯一身之陽氣,，不失為陽氣不足之體的善后良藥。
此處恰恰體現(xiàn)了關(guān)于這種“過敏性咳嗽”治療中,，急則治標(biāo),，緩則治本的原則。 而這種類似于過敏的體質(zhì),，偏寒的較多一些,。故用桂附地黃丸壯一身之陽氣,。
趙某,，女,，70歲,。2011年4月10日就診于山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠。持續(xù)性牙痛,、舌痛10余天,，口服抗生素、中草藥及“齒痛消炎顆?！钡戎谐伤?，牙痛、舌痛不減,，近5日反增干咳,，自購“止咳立消丸”等藥服用，也無效,?？淘\：口干，入夜尤甚,，不喜多飲,，納食欠佳，大便偏干,。舌質(zhì)暗紅,，少苔，脈細弦數(shù),。證屬肺胃陰傷,，風(fēng)痰阻絡(luò)。治以養(yǎng)陰祛風(fēng),，化痰通絡(luò)為法,。方用增液湯合牽正散加減。處方：生地12克,，玄參12克,，麥冬12克，沙參12克,，僵蠶12克,，全蝎6克，白附子9克,，桔梗12克,，當(dāng)歸9克，生甘草6克,。4劑,，水煎服。
跟師筆記十五 經(jīng)方治小產(chǎn)后不適
8月22日二診：服上藥后，腰困,、背痛明顯好轉(zhuǎn),，畏寒減輕，腳涼轉(zhuǎn)溫且微有汗出,，臍周潮濕,，自覺有物自內(nèi)滲出。舌質(zhì)暗紅,，舌苔薄白膩,，脈細弦緩。證屬太少合病,，寒滯營衛(wèi),，兼有濕阻。治以溫經(jīng)解表,，調(diào)和營衛(wèi),，兼化濕邪,。繼用麻黃細辛附子湯合桂枝加附子湯加減，上方去生甘草,，加生蒼術(shù)10克,，黃芩10克。7劑,，水沖服。
首診辨證,，以小產(chǎn)后，陽氣虛羸,，寒邪留滯于經(jīng)絡(luò),，致周身陽氣流通障礙，而有腰困,、背痛,、腳涼、畏寒,、周身憋脹之感,。神疲乏力、入夜難寐皆陽氣不展之故,。治以溫通太少,，調(diào)和營衛(wèi)為先。方用麻黃附子細辛湯合桂枝加附子湯加減,。二診時諸證減輕,，隨陽氣通達一分，則寒邪退卻一分,。腳涼轉(zhuǎn)溫且有微微汗出,，臍周亦有濕物滲出感，苔由白轉(zhuǎn)為薄膩,，脈兼緩象,。此若東北酷寒之地，是冬則水冰地坼,，萬物剛強,；至春得陽氣溫煦，冰融成水,，水潤濕土,，此熱蒸寒化之象。人受氣于天地,，寒化之后,，自有濕現(xiàn)。故繼用前并佐蒼術(shù),、黃芩祛濕為法,。七劑之后，陽氣復(fù),，營衛(wèi)調(diào),，濕氣化。
本帖最后由 馮文全 于 2011-8-31 21:22 編輯
最近,，門診上的過敏性鼻炎患者多了起來,。說起對于過敏性鼻炎的治療，高建忠老師在《臨證傳心與診余靜思》一書中這樣說：“筆者對過敏性鼻炎（AR）的治療,，經(jīng)過了較長的摸索過程,，大致經(jīng)歷了以下3個階段。
姜某，女,，33歲,。2010年9月5日初診： 過敏性鼻炎2年，最近加重,。 伴有咳嗽,、氣緊、晨起嘔惡,、納可,、便調(diào)、汗出,。 舌淡紅苔白脈細弦緩,。 處方：桂枝、生白芍、干姜,、細辛,、五味子、姜半夏,、僵蠶,、蟬衣、射干,、生甘草各一包,，顆粒劑7劑，水沖服,。 2010年9月12日二診： 有效,，昨日又加重。 （當(dāng)他走進來的時候,，有一個很特別的動作,，就是手里拿著一包衛(wèi)生紙進來的。服上藥后感覺有效,，但是昨天因為天氣變涼而有點咳嗽,，氣不那么緊了，眼睛有點癢,。用他的話講“我實在受不了了”,。） 苔白脈細緩。 處方：生麻黃,、細辛,、制附子、僵蠶,、蟬衣,、生牡蠣、辛夷,、黃芩各一包,，顆粒劑7劑，水沖服,。 按：案1患者,，過敏性鼻炎發(fā)作，老師首方用小青龍湯加減,。在過敏性鼻炎合并咳嗽,、氣緊等下呼吸道的過敏癥狀時，老師通常先以解決咳嗽,、氣緊為主,。待其緩解后,，再著重解決上呼吸道過敏癥狀。管窺此案,，可見一斑,。 因為患者有汗，故去麻黃,。 二診因為早晚犯寒涼而病情突然加重,，小青龍用藥一周后，咳嗽,、氣緊癥狀緩解,。轉(zhuǎn)而以改變上呼吸道癥狀為主。方用麻黃附子細辛湯加減,。 麻黃附子細辛湯,，書上說這是“少陰病寒化兼表的證治”，于是其所對應(yīng)的病機就是“少陰里虛兼表”,，此方則有“溫經(jīng)解表”之能,。 張錫純說“此外感之寒涼，由太陽直透少陰,，乃太陽與少陰合病也,。”聞此,，學(xué)生斗膽做一個比喻,，那么此處寒邪好似一根無形的“寒針”，由太陽經(jīng)脈直貫少陰,。其形質(zhì)屈曲蜿蜒,，其害波及太少。 病人舌質(zhì)淡紅,，從病機的角度來分析,，此寒邪在經(jīng)之象。是方以麻黃附子細辛湯另寒邪自少陰出太陽,，即復(fù)邪之出入,。以升降散（僵蠶、蟬衣,、黃芩、生牡蠣等,，此雖未用全方,，然升降之意已昭昭然。）來恢復(fù)正氣之升降,。
案2： 王某,，女,，12歲。2010年9月2日初診： 鼻窒,、噴嚏、清涕10余天,。 目癢,、有咳,。舌暗紅苔黃白脈細緩。 處方：羌活,、防風(fēng),、炒蒼術(shù)、僵蠶,、蟬衣、黃芩,、桑白皮,、車前子、生甘草各一包,，顆粒劑7劑,，水沖服,。 2010年9月12日二診： 好多了,。 （說服上藥7天,，感覺好多了，現(xiàn)在還是有鼻涕，這兩天有點咳嗽,。晚上睡覺好多了,，以前經(jīng)常晚上起來洗鼻涕,。喝水挺多的,。） 舌苔由黃白轉(zhuǎn)為薄白。 處方：上方去車前子,，加葶藶子一包,。繼服7劑。 藥后無不適,。 按：案2,，患者過敏性鼻炎發(fā)作10余天。老師以“四味羌活湯”加減治療,，其效也頗令人滿意,。而且在這里我們不得不提一個問題，高建忠老師筆下的“四味羌活湯”到底是治療啥的,？ 老師筆下的“四味羌活湯”用最接近張元素的思想解讀了張老制方的核心思維,！ 老師在《比證活用,，立方之道》一文中，為我們做了非常詳盡的解釋,。文中說“我們把羌活,、防風(fēng),、蒼術(shù)、甘草組成一方，與由麻黃,、桂枝、杏仁,、甘草組成的麻黃湯相比,，會驚奇地發(fā)現(xiàn),，九味羌活湯制方境界直抵經(jīng)方,。麻黃,、桂枝相合,，重在祛除風(fēng)寒郁閉,；羌活,、防風(fēng)相合,，重在解散風(fēng)寒濕閉。風(fēng)寒郁閉易致肺氣失和,，故用杏仁肅肺,；寒濕內(nèi)侵易致脾氣失和，故用蒼術(shù)運脾,。如風(fēng)寒閉甚,，內(nèi)熱已顯，在麻黃湯基礎(chǔ)上可加大麻黃用量以開寒閉,，再加石膏以清內(nèi)熱（即為大青龍湯）,；如寒濕閉甚，里熱已現(xiàn),，九味羌活湯中選擇性地加用了細辛,、川芎、白芷加強祛風(fēng),、散寒,、除濕之功，加用生地,、黃芩以清里熱,。” 方中羌活、防風(fēng),、蒼術(shù),、甘草就是我們這里所說的“四味羌活湯”。與麻黃湯相比,，此方用于風(fēng)寒濕的外感,。看老師的醫(yī)案,，每每驚嘆于老師對于方劑的靈活運用和化裁,。彼處有麻黃附子細辛湯治療太少感寒之病機。此處太陽感受風(fēng)寒濕之病機似也是情理之中,。且老師在書中說到“從三陽病到三陰病,，在AR患者身上都可見到”。 從此處的用方我們也可以看出老師“師經(jīng)方之法,，用時方之藥”的“活潑潑”,。
跟師筆記十八-------喉痹、咳嗽案
傷寒論,，長于寒飲短于痰濕
-----------喉痹、喉癰,、咳嗽案一則
2010年7月1日,，星期四，天氣 小雨： 黨的生日,， 自習(xí)室中,， 聽著屋檐下淅瀝瀝的雨聲， 桌前攤開一本書,， 茶杯里的水懶洋洋的冒著傻氣,， 愜意， 讀《冷廬醫(yī)話》,， 所以記錄了這樣一個故事： 說有個胡姓人家的孩子,，病咽痛氣急，勺水不下,。有人說是風(fēng)溫病,，有人說是風(fēng)痰病。請了先生來瞧病,，先生切其脈細微,，手足清冷而脾虛滑瀉，說：這是虛寒喉痹呀,！應(yīng)當(dāng)用理中湯,。當(dāng)時在場的人面面相覷,，無不駭然呀！老爺子一看這陣勢,，急了,。說趕緊服理中湯呀，再遲恐怕就來不及了,。如果吃了沒有效果,，我任你們處置。這是胡家老爺才讓孩子喝下理中湯,。效果如何,？ 原文記載“覆杯而平”。 這讓我回想起了當(dāng)年老師給我們上五官科的選修課的時候講過的一個病案,，原案是什么我已經(jīng)記不清楚了,。 當(dāng)時說的是一個六十多歲的老太太，得了喉痹,，用下火藥治療效果不好,。當(dāng)時還留了思考題，讓下一節(jié)課回答,。記得當(dāng)時沒有同學(xué)答上來,。答案是用八味丸治愈。 從此,，我對于喉痹的認(rèn)識，有了虛火這個概念,。 ……
2010年7月11日,，星期日，天氣 晴：
上午,， 病人很多,， 其中有不少學(xué)院的老師和學(xué)生， 徐某,，23歲,， 這個女孩似曾相識，在校園的某個地方,。 但是更讓我似曾相識的是老師給她的處方： 老師：怎么不舒服了,？ 她說：老師，我嗓子疼,，這個病反反復(fù)復(fù)很多年了,，而且冬天還時不時的就容易咳嗽。 老師：其它呢,？ 她說：對了,，還有就是我還老愛流鼻涕,，怕冷，大便溏瀉,。 老師：嘴里有啥特殊的感覺沒有,？ 她說：嘴里覺得有點黏。 問完這些,，老師又靜靜的摸了一會脈,，記錄：舌暗紅苔薄膩脈細緩。 摸完脈沒有直接處方,，而是給她做了?？茩z查，示：咽粘膜暗紅腫脹,，雙扁桃體肥大2度,。 處方：蒼術(shù)9g、厚樸9g,、陳皮9g,、干姜6g、細辛3g,、五味子9g,、僵蠶12g、蟬衣9g,、黃芩12g,、射干15g、生甘草3g,，三劑,，水煎服。 看到這個方子,，我想到了理中湯,，想到了《冷廬醫(yī)話》……
2010年7月14日，星期三,，天氣 雷雨：
下午,， 徐某來了。 冒著惱人的雷雨,。 這一次,， 她冷得像結(jié)了冰似的臉上居然掛著笑容。 老師：吃上藥感覺怎么樣,？ 她說：大夫,，我的嗓子基本不疼了。 老師：現(xiàn)在哪兒不舒服,？ 她說：我現(xiàn)在講話多了,，老是干咳,，痰可多了。而且還是容易累乏,。 老師診脈后記錄：舌質(zhì)淡紅,，舌苔白，脈緩,。 處方：黨參9g,、生白術(shù)9g、姜半夏9g,、陳皮9g,、茯苓9g、生山楂12g,、桔梗9g,、炙甘草3g，五劑,，水煎服,。 想起一句話，吳琨 《醫(yī)方考》中對六君子湯的論述：“氣虛痰喘者,，此方主之,。”……
雨對人們追求健康的熱情沒有絲毫的影響， 門診上,，,、 人們在互相分享著彼此的快樂。 今天徐某沒有來,， 電話隨訪,， 告知病情痊愈,。 這是一個很普通的病案,，無論是疾病本身，還是老師針對疾病所處的方藥,?？此茦O為平常。但是細細品味,，個中頗有值得玩味之處,。 老師在《臨證傳心與診余靜思》一書中說道：“筆者受東垣學(xué)說影響，臨證牢記‘內(nèi)傷脾胃,，百病由生’,，喜從脾胃調(diào)治雜病,。治胃，常以二陳湯方加減為開手方,；治脾，常以平胃散加減為開手方,。” 老師是這樣說的,，也是這樣做的,。 在老師的第一張?zhí)幏街?，平胃散，二陳湯,，溫膽湯等方劑出現(xiàn)的頻率是非常高的,。 曾問及老師,，這張方子的治病原理和加減變化的關(guān)鍵是啥,？（就好像補中益氣湯一定要用量輕巧一樣,。） 老師回答：平胃散是用來運脾化濕的，他想讓脾氣升,，因此他用了蒼術(shù)。他想讓滯氣降,，因此他用了厚樸。 但是如果這個肚子脹的不厲害,，你就少用厚樸；如果肚子不脹就不用厚樸,！厚樸它是治肚子脹的。 厚樸有他的適應(yīng)指證,，你看如果肚子不脹,，只是有寒濕,，那么你可以把厚樸變成干姜?。ㄟ@么變方，這是張景岳的手筆）如果有食積,，你可以把厚樸變成萊菔子（這么變方,，純純的高老師的手筆）！ 平胃散合上干姜,、細辛,、五味子,？ 關(guān)于方證對應(yīng),？ 老是干咳,，痰可多了,？（多么神奇的表述呀?。?/P> ……
帶上我的《冷廬醫(yī)話》,， 懷著這幾日的困惑和興奮,， 早早的來到老師的門診等著。
老師：首診中出現(xiàn)了三個方證,，于是用了三個方劑的合方。辨出中焦平胃散的病機,，于是用了平胃散；辨出中陽不足病機，于是用了理中湯；辨出干姜細辛五味子的病機,，于是用了干姜、細辛、五味子,；辨出僵蠶、蟬衣,、黃芩、射干的病機,，于是用了這四味藥,。等于是咱們辨出四個病機來,，用了四組藥,。組合起來,！
學(xué)生：老師,，以這個病案為例，把這里的平胃散證,，放到六經(jīng)辨證中去,，與之相應(yīng)的方劑是,？ 老師：你就不可能找到相應(yīng)的方劑,！ 平胃散證折射到六經(jīng)辯證肯定是太陰病,，太陰病里面不外乎就是四逆輩和桂枝劑,。就這兩組方子,，而給你一個平胃散證,，你用桂枝劑不行，首先這兒就反對桂枝劑里面的那個芍藥,。舌苔膩呀,！給你個干姜劑，也不行,，這兒是以濕氣為主,！而干姜劑是以治寒為主！
學(xué)生：老師,，您在首診處方中為什么合上干姜,、細辛、五味子,？ 老師：冬天老咳,，考慮到有寒飲。因為肺家有寒飲,，于是用了干姜細辛五味子,。 按：對于本案的辨證，從患者的嗓子疼的熱,，辨到寒上,。這是一個境界。但是從處方中我們能看出來,，高老師并沒有止于此,。或者說并沒有停留在這個寒上,。而是又向前進了一步,，這個寒是從哪兒來的？是陽虛,！
老師：前面我們提到陽虛,。肺家有寒我們用了干姜,、細辛、五味子,。那么中焦有寒,，我們能想到的一個常用的方劑就是理中湯。 多出來的3克干姜,，與蒼術(shù)和甘草相配,。就是理中湯的意思,。 這里沒有用參，而且用蒼術(shù)代替了白術(shù),，主要還是考慮到有濕邪的存在,。
老師：這是病人真實的表述,！ 如果你是搞理論的,，沒有見過這類的病人，就覺得這不是胡說八道,，這不是矛盾的了么,？有痰就不是干咳,，干咳就沒痰么,！ 但是臨床上見到的絕不僅僅是書本上說的那些，書本上說的僅僅都是“?！倍?，而我們在臨床上見到的更多的是“變”。 學(xué)生：具體到這個病人身上,，究竟是什么原因?qū)е碌哪兀?/P> 老師：他說話說的多了就嗆咳,，就是還帶有那種呼吸道過敏反應(yīng)的意思（呼吸道的敏感性偏高）。它是一種干咳,，但是咳呀,、咳呀、咳呀,，把痰咳出來的話這就好了,！今天這個病人就說過這樣的話，他說：“老是干咳,，痰可多了,。” 這是一個人說的兩句話,。我們不要想當(dāng)然的懷疑,，有這種病人，前面始終是干咳干咳干咳,。終于咳到一定程度,，痰出來了,。這個痰可以少也可以多呀！等痰咳出來了,，我這次痰咳出來就結(jié)束了,。下次我繼續(xù)干咳、繼續(xù)咳痰,。 我想,，這才是中醫(yī)最真實的臨床！
高建忠老師對于脾胃病的一則醫(yī)案,，實錄于下，歡迎大家多多交流學(xué)習(xí),。 馮某,，女，52歲,。2010年10月10日初診： 2010年10月14日二診： 按：此案看似簡單,，用藥平淡無奇，細細推敲,，里面大有深意,。期與t諸位同道交流分享,。 |
|
|
