人工流產(chǎn)術(shù)（artificial abortion）因?yàn)楸茉惺〉囊馔馊焉铮谌焉镌缙谌藶榈牟扇〈胧⑵浣K止,。根據(jù)妊娠周數(shù)的大小終止方法有三種,。

圖1　用探針測(cè)量宮腔并用指尖做標(biāo)記

圖2　擴(kuò)張子宮頸管

圖3　將吸管送入宮腔

圖4　子宮前屈擴(kuò)張器穿破子宮后壁

圖5　有齒卵圓鉗夾破胎膜

圖6　將卵圓鉗伸入宮腔底部夾取胎兒和胎盤(pán)組織

一、吸刮術(shù)（suction and curettage）

【適應(yīng)證】

1.妊娠10周以內(nèi)要求終止妊娠者,。

2.因各種慢性疾患不適合繼續(xù)妊娠者,。　

【禁忌證】

1.各種疾病的急性期或嚴(yán)重的全身性疾患,，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù),。

2.生殖器官急性炎癥，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。

3.妊娠劇吐尚未糾正酸中毒者,。

4.術(shù)前相隔4小時(shí)兩次體溫在37.5℃以上,。

5.3天之內(nèi)有性交史者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.詢問(wèn)病史　核對(duì)末次月經(jīng)日期以核實(shí)孕周,。

2.體格檢查　測(cè)量體溫,、脈搏、血壓及進(jìn)行婦科檢查,。

3.化驗(yàn)檢查　尿妊娠試驗(yàn),、陰道分泌物滴蟲(chóng)、霉菌,、清潔度化驗(yàn),。必要時(shí)做血尿常規(guī)、性病篩查,、肝腎功能檢查。

4.b超檢查　確定胎囊大小,、位置,、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠和子宮畸形。

5.患者自行排空膀胱,。

【麻醉】

一般不需要麻醉,，必要時(shí)可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內(nèi)3～5min，或?qū)m頸3點(diǎn),、9點(diǎn)處用1%普魯卡因3～5ml注射,。

【手術(shù)操作】

1.位置　患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰,、陰道消毒,，鋪無(wú)菌孔巾及腿套，術(shù)者做雙合診檢查,，復(fù)核子宮大小,、位置及雙附件情況。用陰道窺器暴露宮頸,，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸,。

2.探測(cè)宮腔　術(shù)者先以宮頸鉗鉗夾前唇后用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測(cè)子宮深度并用指尖在探針上做標(biāo)記（圖1）,。一般孕6～8周,，宮腔深度為8～10cm；孕9～10周,，宮腔深度為10～12cm,。

3.擴(kuò)張宮頸　以執(zhí)筆式持宮頸擴(kuò)張器順子宮位置方向擴(kuò)張宮頸（圖2），一般自4號(hào)半開(kāi)始按序號(hào)擴(kuò)張至大于所選用的吸管號(hào)半號(hào)或一號(hào)。

4.吸管吸引　連接好吸管,，進(jìn)入負(fù)壓吸引試驗(yàn)無(wú)誤,，按孕周選擇吸管粗細(xì)及負(fù)壓大小，小于7周用5～6號(hào)吸管,，負(fù)壓為 53.2kpa(400mmhg),；7～9周用6～7號(hào)吸管，負(fù)壓為53.2～66.5kpa(400～50-0mmhg),；9～10周7～8號(hào)吸管,，負(fù) 壓為66.5～73.1kpa(500～550mmhg)，負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)79.8kpa(600mmhg),。吸管送入宮底部再退出1cm（圖3）,，將吸管 側(cè)孔朝向?qū)m腔前或后壁，尋找胚胎,，胎盤(pán)附著部位有觸海綿樣感覺(jué),，繼而感到有組織被吸進(jìn)管內(nèi)，一般按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛏舷乱苿?dòng)吸引宮腔1～2周,，即可將妊 娠物吸引干凈,。

吸凈的標(biāo)志為：

⑴吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。

⑵宮腔縮小1.5～2.0cm,。

⑶宮頸口有血性泡沫出現(xiàn),。

5.清理宮腔　如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸凈者,，可用小刮匙搔刮宮腔,，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側(cè)宮角開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较颦h(huán)刮1～2周即可,。

6.檢查吸出物　注意有無(wú)絨毛及胚胎,，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為1∶3～4,，如未見(jiàn)絨毛或刮出物太少應(yīng)b超復(fù)核,，再次排除異位妊娠并將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。

【注意事項(xiàng)】

1.確定吸引器是負(fù)壓無(wú)誤,，每次吸引時(shí)間不超過(guò)90秒,，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號(hào)吸管減半的負(fù)壓吸引,。

2.吸管經(jīng)過(guò)宮頸管時(shí)術(shù)者左手折疊橡皮管以防帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔引起迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生人流綜合征及宮頸內(nèi)膜損傷發(fā)生粘連,。

3.每進(jìn)入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁,，以防宮腔感染,。

4.術(shù)后在觀察室臥床歇息半小時(shí),，無(wú)異常時(shí)方可離去，一個(gè)月后門(mén)診復(fù)查,。

5.術(shù)后兩周或血未凈時(shí)禁止盆浴,，一個(gè)月內(nèi)禁止性交。

【并發(fā)癥及處理】

1.出血　出血超過(guò)200ml,，與孕婦年齡較大,，產(chǎn)次多，妊娠大于3個(gè)月,，負(fù)壓不足未吸到著床處,，術(shù)者技術(shù)不熟練有關(guān)。應(yīng)于宮頸注射催產(chǎn)素10～20u,，盡快夾取胎盤(pán),，清除宮腔組織。術(shù)后可給予益母膏30g,，2次/日,，共3天。

2.人工流產(chǎn)綜合征（阿-斯綜合征）　與擴(kuò)張宮頸過(guò)速或跳號(hào)以及負(fù)壓過(guò)大有關(guān),，孕婦常有惡心,、嘔吐、胸悶,、頭昏、面色蒼白,、出冷汗等癥狀,。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪堿20mg肌肉注射，吸氧,，10min后可自行恢復(fù),。

3.吸空　發(fā)現(xiàn)吸空應(yīng)立即停止手術(shù)，b超復(fù)查,，嚴(yán)防遺囑異位妊娠,，將吸出的極少組織物送病理檢查。

4.漏吸　易發(fā)生在極早期的妊娠,，過(guò)度前屈或后屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者,，應(yīng)在b超下定位實(shí)施手術(shù)。

5.不全流產(chǎn)　部分絨毛或蛻膜組織未吸出,，術(shù)后伴出血持續(xù)1周以上,，血量超過(guò)月經(jīng)，b超復(fù)查宮腔內(nèi)仍有光團(tuán)反射應(yīng)行清宮術(shù),，術(shù)后加用抗生素,。

6.子宮損傷　包括子宮穿孔（圖4）和宮頸裂傷和術(shù)前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當(dāng)直接有關(guān),。如為探針穿孔又無(wú)明顯癥狀者,，觀察隨訪 1～2周，穿孔自愈后再施行手術(shù),。如為擴(kuò)張器或吸管穿孔,，需住院觀察，必要時(shí)剖腹探查,。如為宮頸裂傷,，根據(jù)裂傷大小及深淺，用紗布?jí)浩戎寡?號(hào)鉻制腸線 間斷縫合宮頸全層,。

7.吸刮過(guò)度　破壞了子宮內(nèi)膜基底層,，形成月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)，可用人工周期療法,。

8.感染　如術(shù)后體溫超過(guò)38℃,，有急性炎癥應(yīng)住院治療。

9.宮腔和頸管粘連　吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，吸管轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)速,、過(guò)頻，負(fù)壓過(guò)高,，用力過(guò)大造成的,，可出現(xiàn)不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6號(hào)擴(kuò)張器分離粘連,，排出宮腔內(nèi)的月經(jīng)血,，為防止再次粘連，放置金屬節(jié)育環(huán),，恢復(fù)正常月經(jīng)3個(gè)周期后將環(huán)取出,。

二、鉗刮術(shù)（forcep curettage）

【適應(yīng)證】

1.妊娠11～14周要求終止妊娠者,。

2.妊娠在14周以內(nèi)因各種疾患不宜繼續(xù)妊娠者,。

【禁忌證】

同吸刮術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1～5項(xiàng)同吸刮術(shù),。

6.宮頸準(zhǔn)備　為減少宮頸損傷常需要在術(shù)前做好擴(kuò)張宮頸的準(zhǔn)備,，常用方法有

⑴舒樂(lè)安定丁卡因栓放置15～30min后，宮頸內(nèi)口可擴(kuò)張至10mm以上,。

⑵術(shù)前12～16小時(shí)用16～18號(hào)橡皮導(dǎo)尿管1～2根插入宮頸,，沿宮壁放入宮腔的三分之一。

⑶術(shù)前4小時(shí)將硅橡膠宮頸塞入置宮頸內(nèi)口,。

⑷懷牛膝,、干臍帶等,，用于擴(kuò)張宮頸的準(zhǔn)備，因制備繁瑣,、容易感染,、效果欠佳，現(xiàn)已少用,。

通常孕11周宮頸需擴(kuò)張至9～11號(hào),，孕12～14周擴(kuò)張至11～12號(hào)，可通過(guò)中號(hào)卵圓鉗及8號(hào)吸管,。

【手術(shù)操作】

1.消毒同吸刮術(shù),。

2.破膜　用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進(jìn)入宮腔,，夾破羊膜后（圖5）,，卵圓鉗退至宮頸管內(nèi)口張開(kāi)鉗葉，使羊水流凈,。

3.鉗夾胎盤(pán)與胎兒　卵圓鉗沿子宮后壁進(jìn)入宮腔,，達(dá)宮底后略退出少許（圖6），在后壁或側(cè)壁尋找胎盤(pán),，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉并左右轉(zhuǎn)動(dòng),，使胎 盤(pán)逐漸松動(dòng)、剝離,，完整或大塊地鉗出,。大部分或完整的胎盤(pán)被鉗出后再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體,、四肢,，最后夾取胎頭。

4.清理宮腔　胎盤(pán)及胎兒大部分鉗出后,，核對(duì)胎兒胎盤(pán)是否完整，并觀察宮腔有無(wú)活動(dòng)性出血及宮縮情況,。如出血多,，宮頸注射催產(chǎn)素10u，用6～7號(hào)吸管 40.0～53.0kpa(300～400mmhg)負(fù)壓吸引宮腔1～2圈,，最后用刮匙自宮底左側(cè)開(kāi)始逆時(shí)針搔刮宮壁2圈當(dāng)感到宮壁粗糙,，子宮緊縮，即已 干凈,。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前用卵圓鉗或7號(hào)吸管代替探針來(lái)探測(cè)宮腔深度,，以免細(xì)小的探針造成子宮穿孔。

2.鉗夾胎盤(pán)困難時(shí),，不能強(qiáng)行牽拉,，以免損傷子宮肌壁,，應(yīng)張開(kāi)鉗葉另行夾取。

3.夾到胎兒骨骼后,，為避免損傷宮頸動(dòng)作輕柔,，鉗出時(shí)胎體應(yīng)以縱軸通過(guò)宮頸。

4.術(shù)后處理同吸刮術(shù),。

【并發(fā)癥及處理】

1～3項(xiàng)同吸刮術(shù),。

4.羊水栓塞　破膜后羊水從開(kāi)放的宮壁血竇擠入血循環(huán)可發(fā)生羊水栓塞，所以一定要先放凈羊水再行鉗刮術(shù),。

鉗刮術(shù)因并發(fā)癥多,，對(duì)子宮宮頸損傷大，應(yīng)予廢棄,，目前已由藥物流產(chǎn)或延續(xù)妊娠至4個(gè)月后行中期引產(chǎn)術(shù)代替,。

三、藥物流產(chǎn)（drug abortion）

自90年代以來(lái),，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日趨完善,，其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，不需宮內(nèi)操作,，無(wú)創(chuàng)傷性,。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進(jìn)行藥流，80%以上在留觀察當(dāng)天胚囊排出,，70%左右蛻膜在2周內(nèi)排清,，1%延續(xù)至50～70天以上。

【適應(yīng)證】

1.年齡18～40歲,，近3個(gè)月有經(jīng)周期正常,。

2.未用甾體激素藥物。

【禁忌證】

1.腎上腺疾病,、糖尿病,、內(nèi)分泌疾病、心臟病,、哮喘,、青光眼、高血壓,、肝功能異常,。

2.帶環(huán)妊娠、宮外孕,、子宮肌瘤,、乳腺癌、卵巢癌,。

【用藥前準(zhǔn)備】

1.b超確診宮內(nèi)孕及妊娠大小,。

2.必要時(shí)血尿常規(guī),、肝功能檢查。

【方法和劑量】

1.妊娠小于49天　米非司酮第一天早50mg晚25mg,，第二天早晚各25mg,，第三天早25mg，1小時(shí)后服米索前列醇600μg,，3小時(shí)后未見(jiàn)胎囊排出,，按時(shí)間每小時(shí)增加200μg，至胎囊排出,，當(dāng)天總量可達(dá)1200μg,。

2.妊娠10～16周　米非司酮500mg2次/日，共兩天,，第三天陰道后穹隆放置卡孕栓,，每?jī)尚r(shí)放置1mg，至妊娠物排出,，最高劑量5mg,。或放置米索前列腺醇600μg,，每3小時(shí)一次,，最高劑量1800μg。

用藥后嚴(yán)密觀察,，如失敗及時(shí)手術(shù)終止妊娠,。

清宮術(shù)

清宮術(shù)（complete curettage of uterine cavity）

圖1　擴(kuò)張宮頸

圖2　吸宮

圖3　刮宮

圖4　搔刮

圖5　宮頸撕裂

圖6　裂口縫合

圖7　縫合后的宮頸

【適應(yīng)證】

1.不全流產(chǎn)，延期流產(chǎn),。

2.妊娠早期（12周以內(nèi)）人工流產(chǎn),。

3.葡萄胎。

【禁忌證】

與診刮術(shù)同,。

【麻醉方法】

與診刮術(shù)同,。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

與診刮術(shù)同。

【手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇】

不全流產(chǎn),、延期流產(chǎn),、葡萄胎一經(jīng)診斷，如無(wú)特殊禁忌（包括心,、肺等內(nèi)臟疾病、血液病,、感染等）,，即可進(jìn)行清宮術(shù)；如人工中止妊娠,，宜在妊娠12周內(nèi)進(jìn)行,。

【手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)】

1.體位　截石位,。

2.消毒　常規(guī)沖洗消毒外陰、陰道,。

3.探宮　用宮頸鉗固定宮頸上唇,。沿子宮體方向?qū)⑻结標(biāo)椭磷訉m底部，了解子宮大小,。

4.擴(kuò)張宮頸　用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管,，直至可通過(guò)宮腔吸引器（圖1）?！?/p>

5.清宮　在無(wú)負(fù)壓下,，將宮腔吸引器送入宮腔。然后維持負(fù)壓,，進(jìn)行反復(fù)刮吸,，整個(gè)過(guò)程動(dòng)作要輕柔（圖2）。吸宮時(shí)如遇組織堵塞吸頭,，應(yīng)迅速將組織挾取后再繼續(xù)吸宮,。如無(wú)吸宮條件，可行刮宮術(shù)（圖3）,。

吸宮時(shí)要特別注意兩側(cè)宮角及宮底部,，如感覺(jué)仍有組織，可用刮匙搔刮一遍（圖4）,。如感覺(jué)到子宮壁已變粗糙及觀察到吸瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)血性泡沫,，檢查子宮顯著縮小，意味著子宮內(nèi)已清空,，可結(jié)束手術(shù),。

【術(shù)后處理】

1.組織送檢　將刮取物送病理檢查。

2.預(yù)防感染　口服抗生素3～5天,。

3.禁盆浴和性生活　禁盆浴14天,，禁性生活30天。

【常見(jiàn)并發(fā)癥及處理】

1.宮頸撕裂　常見(jiàn)于未育的女性,，一般發(fā)生在宮頸兩側(cè)（圖5）,。對(duì)于此類病人，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,。小的撕裂創(chuàng)口可行碘仿紗堵塞止血,；對(duì)于較大的裂口，應(yīng)在直視下行縫合止血（圖6,、圖7）,。如經(jīng)陰道止血無(wú)效，則需剖腹找到出血的血管結(jié)扎止血,，偶有需作子宮切除者,。

2.子宮穿孔　妊娠和腫瘤（如葡萄胎）均可使子宮壁變得脆弱,，清宮術(shù)時(shí)易造成子宮穿孔。對(duì)出血較少的子宮穿孔,，可行抗炎,、止血等保守治療；若穿孔較大,，并發(fā)大出血,，則需剖腹探查止血，行穿孔創(chuàng)面的修補(bǔ),，或行子宮切除,。

3.感染　術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格無(wú)菌操作,，術(shù)后預(yù)防性抗生素治療,，可減少感染的發(fā)生。

4.子宮腔粘連　如清宮時(shí)搔刮過(guò)度,，會(huì)出現(xiàn)宮腔粘連,，其后果為不孕、流產(chǎn),、閉經(jīng),、痛經(jīng)等?？稍趯m腔鏡下分離粘連,。