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檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求
時(shí)間：2009-07-20 15:55|來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)|評(píng)論0條 | 我要投稿|點(diǎn)擊：338次 - 第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單,、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)及粘貼要求 內(nèi)容來(lái)自SYSQY.COM
各種檢查申請(qǐng)單,、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書(shū)寫(xiě)整潔,、字跡清楚,、術(shù)語(yǔ)確切,、不得涂改，書(shū)寫(xiě)及粘貼要求如下：
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1．申請(qǐng)單 實(shí)驗(yàn)室前沿只關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的網(wǎng)站
（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě),，眉欄項(xiàng)目不得遺漏,，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范,，嚴(yán)禁涂改,，內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、床號(hào)、住院號(hào),；送檢標(biāo)本名稱,、檢驗(yàn)?zāi)康模t(yī)師簽全名或蓋印章,，如為實(shí)習(xí),、進(jìn)修人員開(kāi)單,，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章,。 copyright www.
（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書(shū)寫(xiě)病情摘要，包括重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等,，以及臨床初步診斷,。 內(nèi)容來(lái)自http://www.SYSQY.COM
（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人,。
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（4）申請(qǐng)項(xiàng)目,，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí),，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致,，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。
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（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致,。 2．報(bào)告單 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿
（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě),，包括姓名、性別,、年齡,、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào),。 實(shí)驗(yàn)室前沿 （2）報(bào)告單填寫(xiě)務(wù)必字跡清楚,，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范,，嚴(yán)禁涂改,；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見(jiàn),。 實(shí)驗(yàn)室前沿
（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位,；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”,、“陽(yáng)性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽(yáng)性（+）”表示,，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”,、“-”、“+/-”表示,。
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（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師,，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。
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（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章,；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專(zhuān)業(yè)主管復(fù)核,、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí),、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章,。 內(nèi)容來(lái)自http://www.SYSQY.COM 注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行,。
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3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單,，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm,，注意上下列齊,，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣,，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目,，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書(shū)寫(xiě),。 實(shí)驗(yàn)室前沿只關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的網(wǎng)站 心電圖,、X線、腦電圖,、超聲波等檢查報(bào)告單,，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單,。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單,，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。
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第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單,、報(bào)告單 copyright www.
1．檢驗(yàn)申請(qǐng)單
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（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě),，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確,，醫(yī)師簽全名或蓋印章,，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單,，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章,。 copyright www.
（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者,。 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿
（3）申請(qǐng)項(xiàng)目,，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí),，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致,，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。
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（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致,。 內(nèi)容來(lái)自SYSQY.COM 2．檢驗(yàn)報(bào)告單 www.
（1）報(bào)告單填寫(xiě)務(wù)必字跡清楚,，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年,、月,、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí),、分,。 實(shí)驗(yàn)室前沿
（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法,、Beckman-Coult三分類(lèi)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法,、化學(xué)發(fā)光法,、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等,。
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（3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位,；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽(yáng)性”和“可疑”表示,，或者用“陰性（-）”和“陽(yáng)性（+）”表示,，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”,、“+/-”表示,。 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿
（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人,；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系,。 內(nèi)容來(lái)自SYSQY.COM
（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù),。
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（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章,；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專(zhuān)業(yè)主管復(fù)核,、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí),、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章,。 copyright www.
（7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿 （8）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可發(fā)出,；電腦打印報(bào)告單時(shí),，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。 內(nèi)容來(lái)自SYSQY.COM
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第三節(jié) 放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單,、報(bào)告單 www.
1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě),，醫(yī)師簽全名或蓋印章。
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2．急診或需緊急檢查,，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字,。患者不能站立,，敷料不能去除,，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等,，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明,。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。 實(shí)驗(yàn)室前沿
3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要,，前次檢查所見(jiàn),，臨床診斷，檢查部位,、方位及目的,。 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿
4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，一般項(xiàng)目,、X線片號(hào),、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚,；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章,。
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5．報(bào)告內(nèi)容 內(nèi)容來(lái)自SYSQY.COM
（1）檢查部位、范圍,、方法與過(guò)程（具體寫(xiě)出本次檢查包括的解剖部位,，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱,、濃度,、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位,；檢查是如何進(jìn)行的,，說(shuō)明檢查次序的先后）。
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（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋?zhuān)聪到y(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài),、數(shù)目,、大小、位置,、密度,、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周?chē)P(guān)系等所有異常,，同時(shí)提出重要的正常部分,。 實(shí)驗(yàn)室前沿
（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷,、可能性診斷）以及建議,。
6．生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人,；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系,。 內(nèi)容來(lái)自http://www.SYSQY.COM 7．報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病案或交患者,，副頁(yè)納入片袋歸檔保存,。透視報(bào)告可寫(xiě)在透視單或門(mén)診病歷上。 實(shí)驗(yàn)室前沿只關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的網(wǎng)站
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第四節(jié) CT,、MRI,、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單
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1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě),，醫(yī)師簽全名或蓋印章,。
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2.急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字,，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號(hào),。 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿 3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要,，前次檢查所見(jiàn)及其他影像檢查等有關(guān)資料,，臨床診斷，檢查部位及目的,。
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4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫(xiě),，一般項(xiàng)目、檢查號(hào),、檢查日期,、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。
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5.報(bào)告單內(nèi)容： 實(shí)驗(yàn)室前沿只關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的網(wǎng)站 （1）CT檢查需注明有無(wú)增強(qiáng)掃描,，按一定順序描寫(xiě)圖像所見(jiàn),，必要時(shí)附圖說(shuō)明，提出CT診斷意見(jiàn)或建議,。
（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE,、TR參數(shù)，斷面情況,；檢查部位有無(wú)異常信號(hào)在T1,、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說(shuō)明異常信號(hào)區(qū)在不同TE時(shí)的特征,；MRI診斷和建議,。 SYSQY.COM （3）DSA造影方法，插管途徑和方法,，導(dǎo)管各類(lèi)型號(hào),，導(dǎo)管先端位置，麻醉及附加措施,，投影部位,，造影劑及所用的藥物名稱、濃度,、數(shù)量,、注射速度、術(shù)中反應(yīng)及主要處理,，檢查所見(jiàn)及分析,，DSA診斷和建議。 www.
6.住院患者報(bào)告單一式三份,，正頁(yè)歸入病歷,，副頁(yè)兩份（一份納入復(fù)制片袋交患者，一份歸入片袋歸檔保存）,。 www.
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第五節(jié) 常用的電生理檢查申請(qǐng)單,、報(bào)告單
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（一）心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 www. 1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度,。 www.
2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě),，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。
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3．急診或需緊急檢查,，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字,，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。 本文來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前沿
4．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,、重點(diǎn)突出地書(shū)寫(xiě)病歷摘要,，心臟用藥（如洋地黃,、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。 實(shí)驗(yàn)室前沿
5．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫(xiě)：被檢查者姓名,、年齡,、性別、住院號(hào)或檢查號(hào),、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫(xiě)清楚,。 copyright www. 6．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率,、P—R 間期,、QRS間期、QT間期,、心電軸,、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析,，寫(xiě)出初步診斷,。
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