論痞癥之證治　　　
　　　　
　痞癥乃大癥候，李東垣在《蘭室秘藏》酒客病論中說：上部有脈,，下部無脈,，其人當吐不吐者，死,。然而當今的講義論者甚少,。筆者近年遇這類病癥不少，認為不可忽視,，今做闡述探討,。
　《傷寒論》論痞癥曰：脈浮而緊，而復下之,，則作痞,，按之自濡，但氣痞耳,。
　《傷寒論》中論痞癥大多是因傷寒誤治造成,。
　　因下后復發(fā)汗心下痞，解表宜桂枝湯，攻痞大黃黃連瀉心湯(大黃黃連瀉心湯),；心下痞而后惡寒,，汗出者附子瀉心湯(大黃黃連黃芩附子瀉心湯)；傷寒汗出解之后,，胃中不和,，心下痞（革更）、干噫食臭,，脅下有水氣,，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯（生姜甘草人參干姜黃芩半夏黃連大棗）,；痞滿,，嘔逆者，半夏瀉心湯（黃連黃芩半夏甘草人參干姜大棗）,；傷寒中風,，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行,，谷不化,，腹中雷鳴，心下痞（革更）而滿,，干嘔,，心煩不得安，醫(yī)見心下痞,，謂病不盡,，復下之，其痞益甚,，此非結熱,，但以胃中虛，客氣上逆,，做使（革更）也,，甘草瀉心湯（甘草黃芩干姜半夏大棗黃連）；傷寒,，服湯藥,，下利不止，心下痞（革更）,，服瀉心湯已,，復以下之，利不止,，醫(yī)以理中與之,，利益甚。理中者，理中焦,。此利在下焦,，赤石脂禹余糧湯（赤石脂禹余糧）主之。復不止者,，當利其小便,；傷寒，發(fā)汗,，若吐,，若下，解后,，心下痞（革更）噫氣不除者,，旋復代赭湯主之（旋復花人參生姜代赭石甘草半夏大棗）。分別用清熱泄痞,，扶陽泄痞,，和胃泄痞，開結泄痞補,，補胃散痞,，下利用固澀收斂之劑治之。
　　此類誤下痞滿之癥,，均是表邪未盡,，誤下里虛,，無形之邪氣,，陷入于里，氣機的升降阻滯而成痞也,。
　《蘭室秘藏》多講的痞癥是因元氣虛弱,，脾氣不運，飲食不當內(nèi)傷,，以致飲食不消,，臟腑不調(diào)，心下痞悶,。 
　　由此可見得痞癥者不在少數(shù),。
　《蘭室秘藏》解云：盛食填塞于胸中為之窒塞，兩寸脈當主事,，兩尺脈不見其理,，安在胸中有食，故以吐出之,，食者物也,，物者坤土也，是足太陰之號也，胸中者肺也,，為物所填,，肺者手太陰金也，金主殺伐也,，與坤土俱在于上而旺,，于天金能克木，故肝木生發(fā)之氣,，伏于地下,，非木郁而何吐，去上焦陰土之物,，木得舒暢,，則郁結去矣。食塞于上,，脈絕于下,，若不明天地之道，無由達此至理,，水火者,，陰陽之征兆，天地之別名也,，故曰：獨陽不生,，獨陰不長，天之用在于地下,，則萬物生長矣,。地之用在于天上，則萬物收藏矣,。此乃天地交,，而萬物通也,，此天地相根之道也,，故陽火之根本,，于地下陰水之源,，本于天上,，故曰：水出高源,，故人五臟,，主有形之物,，物者陰也,，陰者水也,，右三部脈主之，偏見于寸口,，食塞其二,，是絕五臟之源,，源絕則水不下流，兩尺竭絕,，此其理也,，何疑之有？
　　由此可見痞癥關乎病人的生死,，絕非一般癥候,。
　　治傷寒誤下痞癥用《傷寒論》治痞之方。
    治元氣虛弱,，脾氣不運,，飲食內(nèi)傷之痞癥用李東垣方。
　　李東垣曰:“真氣又名元氣,，乃先身之精氣也,，非胃氣不能滋之。”又說“脾胃之氣既傷,，而元氣亦不能充,，而諸病之所生也。”他用天,、地,、人合一的觀點講：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃,，而精氣先輸脾歸肺,，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身,，乃清氣為天者也,；升已而下輸膀胱，行秋冬之令,，為傳化糟粕轉味而出,，乃濁陰為地者也,。”說明輸布精氣,，轉化糟粕是人體陰陽的升降浮沉的作用，而脾胃卻是起著樞紐的作用,。因此,，他很重視“升脾氣降陰火”，認為只有脾氣升發(fā),，有助于水谷精氣的蒸化,，陰火方能潛藏，元氣才能充沛,，
生機才能活躍,。因而李東垣不論在理論,、臨證制方方面，都很重視脾胃在升降運動中的樞紐作用,。
　　由于飲食不節(jié),，勞倦所傷，造成脾胃虛弱,，谷氣不布,，元氣不足，又因情志不快,、陰火熾盛,，以至元氣不能制約陰火，造成氣機升降浮沉的失衡,，則諸病生矣,，危及到元氣的衰竭，關系到生命的存亡,，為此后人說“脾胃之氣是后天之本”,。
　　因飲食不節(jié)，情志盛怒,，脾氣不升,，濁陰不潛，脾胃升降機能失調(diào),，郁結在三焦之間則痞癥生也,。下面是李東垣治痞的六個方劑的分析：
　１,、治心下痞悶一切所傷,，及積年不愈者
干生姜神曲(炒)炙甘草(各二分)豬苓(二錢五分)澤瀉濃樸砂仁(各三錢)半夏(湯洗七次)陳皮人參(各四錢)枳實(五炒)黃連(凈炒)黃芩(各六錢)姜黃白朮(各一兩)
  此方中降濁氣用；黃連黃芩,，二藥味苦,，所謂辛開苦降也。健脾有：白朮人參炙甘草,。脾統(tǒng)血,，須通經(jīng)行血用姜黃。脾惡濕,，化濕用豬苓澤瀉,。和胃溫通有：半夏枳實陳皮神曲濃樸砂仁干生姜。脾健,、和胃,、化濕后，脾氣則運,，痞便開矣,?！　　　?nbsp;       　　　　
　２,、治右關脈弦,，心下虛，痞,，惡食懶倦,，開胃進飲食
干生姜(一錢)炙甘草麥面白茯苓白朮(各二錢)半夏曲人參(各三錢)濃樸(四錢炙)濃樸黃連(各三錢)
    此方降氣藥：黃連 。此治虛證,，重在健脾和胃,，健脾用：人參白朮白茯苓炙甘草麥面。溫胃行氣：干生姜半夏曲濃樸,。脾健則氣運,、胃和則能食，痞自消矣,?！　　?nbsp;                     　　   
  ３、治心下痞滿,，壅滯不散,，煩熱喘促不安
澤瀉姜黃(各一錢)干生姜(二錢)茯苓炙甘草白朮(各三錢)陳皮豬苓(各五錢)枳實(七錢炒)半夏(九錢)黃連(一兩)黃芩(二兩炒)
    此方降濁氣藥：黃連黃芩。健脾：茯苓炙甘草白朮,。溫胃行氣,；干生姜半夏枳實陳皮姜黃。祛濕：豬苓澤瀉,。健脾,、和胃、化濕后,，脾旺,，氣運，痞通壅滯消,，諸證失矣,。　　　　         
  ４,、治因憂氣郁結中脘,，腹皮里微痛，心下痞滿,，不思飲食
枳實(炒)當歸梢(各二分)陳皮生姜木香(各三分)柴胡(四分)炙甘草(各五分)紅花(少許)草豆蔻(五分)半夏(一錢)
  此方中升清氣用：柴胡（兼解郁）。健脾：炙甘草梢,。脾統(tǒng)血用：當歸紅花行血,，溫胃行氣有：半夏生姜枳實木香草豆蔻,。健脾行氣中脘則通，痞滿自消,。
?。怠⒅涡南缕?，胸中不利
半夏(洗)濃樸(炙)石膏青皮(各五分)當歸身(七分)白豆蔻仁縮砂茵陳(酒制)干葛(各一錢)炙甘草羌活黃芩(一半酒洗一半炒)苦葶藶(酒洗炒)人參柴胡獨活(各三錢)
　　此方中升清氣藥：干葛柴胡羌活,。降濁氣：獨活黃芩。健脾：人參炙甘草,。脾統(tǒng)血,，用當歸行血助運。溫胃行氣有：白豆蔻仁縮砂半夏濃樸青皮,。 化濕清熱：茵陳苦葶藶石膏,。升清降濁清熱化濕，脾氣健運,，氣通痞消,。　　
?。?、胸痞滿逆氣咳頻嘔吐者用瓜蒂赤小豆(各等分)
    上二味，為極細末,，每服二錢匕,，溫漿水調(diào)下，取吐為度,，若不至兩手,，尺脈絕無不宜,，便用此藥恐損元氣,，令人胃氣不復,，若止是胸中窒塞,，悶亂不通，以指探去之,，如不得吐者,，以物探去之,，得吐則已,，如食不去,，用此藥吐之。 
　　總結：治痞方藥中,，解憂氣郁結中脘、胸中不利者用干葛柴胡羌活升散,，其余用黃連黃芩獨活苦降之品,，寓有辛開苦降之意,，可謂善用半夏瀉心湯之也,。姜黃多用通經(jīng)．再以人參白朮白茯苓當歸紅花（脾統(tǒng)血）健脾,，白豆蔻仁縮砂溫脾胃,；以半夏枳實陳皮神曲濃樸木香行氣和胃脘,；兼有濕邪者,，斟情選用豬苓澤瀉茵陳苦葶藶。
　　此可用此公式來概括：心下痞（革更）＝＝｛脾胃肝（定位）＋傷寒誤下,、傷食、氣郁（定邪）＋兼癥｝舌苔脈象＝＝痞病,。治法可斟情選擇上述方藥。
　　病例１：程某某　男?。矗禋q　工人
　　　　　　八年前因噎,、吐血在晉中二院診斷為賁門癌,，每遇天寒則噎,，嘔吐,，吐血,，或經(jīng)西醫(yī)輸液打針（阿托品,、葡萄糖,、生理鹽水等）,，或禁食幾天,，則能飲湯汁，漸進飲食,，到天暖時便可吞咽普食,。仔細詢問病史,，晉中二院未做拉網(wǎng),、切片檢查,，余以為是食管燙傷,、瘢痕造成吞咽困難。此次病犯,，又在臘月,，因寒之故。脈弦緊舌苔白薄　　斷為外寒痞癥　用藥：
旋復花３０克（布包）半夏１５克  代赭石20克　黨參３０克  甘草10克  生姜五片　大棗十個　水服 二劑后不吐,，能飲流汁,，囑服附子理中丸，早,、中,、晚一丸,。三日后進普食,。
　　病例2 ：陳某某 男 62歲 干部
　　　　      胸下痞悶，稍痛,，煩燥不安。按之腹軟,。飽食后騎車外出，招風，歸來發(fā)覺心下不適,，漸至痞滿加劇。舌質淡紅脈弦緊,。此痞癥,，用藥：
　　防風１０克　黃連３克　黃芩３克　黨參１２克　白術１５克　茯苓１５克　枳實１０克　木香１０克　草蔻仁１０克　縮砂仁１０克　半夏１５克　陳皮１０克　厚樸１０克　焦三仙各１５克　雞內(nèi)金１２克　生姜三片　水煎服,。一劑后癥減,，痛不減,，加元胡１０克，二劑后諸癥失,。
　　病例３、劉某　男４５歲　農(nóng)民
　　　　　　與人生氣,，飽食后臥床,，胃脘痛，兩脅下脹滿,，煩燥不安,，一夜未能入眠。腹脹,，按之心下稍硬。舌淡紅脈緊數(shù)　痞癥　用藥：
　　姜黃１０克　黃連６克　黃芩６克　白術１５克　獲苓１５克　當歸１２克　良姜１?。部恕↑h參１２克　草蔻仁１０克　縮砂仁１０克　厚樸１０克　枳實１０克　半夏１５克　陳皮１０克　木香１０克　郁金１０克　生姜三片　水煎服,。
　　回家服藥后，胸悶煩燥,，心下痛劇,，出冷汗，惡寒,。急請附近西醫(yī),，肌肉注射阿托品一支，痛減,。頻頻咳嗽,，令家人用力搗背，突然嘔吐,，碎食,、藥汁、血絲及咖啡色汁液,。其時接電話余及時趕到,。患者吐后痛減,，腹軟,，鼾然入睡,。脈緩無力，囑家人不必喚醒,。二日天明,，諸癥皆失，稍覺疲乏無力,。以為病好轉,，沒來就診，在家喝小米稀飯調(diào)養(yǎng)數(shù)日而愈,。
　　此例藥雖未奏效,，然垂背催吐，邪出胃腸則痞開,，是吐法之功矣,。余辨癥不精，未用瓜蒂赤小豆散之誤,。
  病例4：馮某某 男1７歲 學生
      時逢臘八,，逆風放學回家，飽食鎦米（軟米,、大棗蒸制）,。時隔不久，胃脘脹痛,，頻頻干嘔,，服西藥喝水即吐，漸至兩脅憋悶,，煩燥不安,。家長請余出診，診脈看舌知是痞癥,。然而不能服藥,，此時病情加重，兩脅脹滿,，輾轉呼號,，坐臥不安。余囑家長用手掌按胃區(qū),，由上而下出力按摩,。與此同時余用中指點百會穴，由左而右旋轉按摩百余次,，又由右向左百余次,。患者連連噯氣,，述說：不疼,，好多了,。余因診所有人候診不便久留，告辭,。二日見家長說：已上學去了,。
    討論：周眾所知，中醫(yī)的核心理論是“氣”,、是“氣機”,、是“氣化”。我們的生命力,，所以能夠維持一切生理活動,、生長、發(fā)育,、都是通過氣機的作用才能實現(xiàn)的,，五臟六腑在生命活動中所以能各司其職，無一不是依賴氣血的構通,、滋養(yǎng)來而進行的,，所以說氣血的作用對生命的活動來說至關重要。
　　周眾所知：氣為血帥,，“氣血沖和百病不生,，一有怫郁諸病生焉。”氣無形血有形,。有形之物易觀察,、研究，無形之氣難以著手探討,，只有通過氣機的作用方能看出氣化的功能。老百姓常說：人活得是一口氣,，氣聚則生,，氣散則死?？梢姎饣墓δ苁嵌嗝吹闹匾?。當今醫(yī)者研究有形的血頗多，而對無形的氣則關注的不夠,。張景岳說“行醫(yī)不識氣,，治病從何據(jù)？”本文就是想通過痞癥證治的探討,，從側面來闡述氣化的作用,。傷寒誤下；飲食不節(jié),，勞倦所傷,，造成氣機升降的失調(diào),，往往會造成生命危險，像病例３那樣危在旦夕,。此文是想通過李東垣主張脾胃的強弱,，決定氣的盛衰來闡述氣機升降的重要性，同時,，也想找出李氏調(diào)理氣機的用藥規(guī)律,。
　　不妥之處，望同仁賜教,。