祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng),，其理論基礎(chǔ)淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,。 消渴之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，方治始自《金匱要略》,，證候分類始于《諸病源候論》,，體系形成和發(fā)展于唐宋，成熟于明清,，歷代醫(yī)家對(duì)消渴的辨治論述宏富,。《內(nèi)經(jīng)》集上古醫(yī)學(xué)之大成,，對(duì)本病的病因病機(jī),、癥狀表現(xiàn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及防治調(diào)護(hù)多有論述,，成為后世防治消渴病的理論淵源,。

1.《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)消渴病名的記載

消渴之名首見于《素問•奇病論》中，云:“脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱,，甘者令人中滿,，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”,?！秲?nèi)經(jīng)》不同的篇章中有“消癉”、“消渴”,、“肺消”,、“鬲消”、“脾癉”,、“腎熱病”,、“漏風(fēng)”、“風(fēng)消”,、“消中”,、“食亦”等10個(gè)名稱，其中用得最多的是“消癉”,。“消”按《素問•陰陽(yáng)別論》的解釋是:“二陽(yáng)結(jié),謂之消”,。消有三個(gè)含義：一指善消水谷而善饑多飲，二指消灼津液而致津液失養(yǎng),，陰不勝陽(yáng),，火熱內(nèi)生，三指肌膚消瘦[1],。究“消渴”之含義,，包括“病”、“癥”與病理機(jī)制等三個(gè)方面,，散見于十四篇之中,。其中，“病”指具有典型癥狀的消渴病,，如消中,、消癉、肺消,、風(fēng)消,、食亦等病名； “癥”指渴飲,、善食易饑的癥狀,，即消渴候，病理機(jī)制指胃腸結(jié)熱,、津液消耗,，即以火烹燒之意[2],。

2.病因

2.1 外感六淫

《靈樞•五變》云:“百疾之始期也,必生于風(fēng)雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或?yàn)橄D”,指出了消渴的產(chǎn)生可因風(fēng)雨寒暑所致?！端貑?#8226;氣交變大論》也說(shuō):“歲水太過,，寒氣流行,邪害心火，民病身熱煩心躁悸,，陰厥上下中寒,，譫妄心痛…上應(yīng)辰星。甚則腹大脛腫,，喘咳…上應(yīng)鎮(zhèn)星,。上臨太陽(yáng)，則雨冰雪,，霜不時(shí)降……渴而妄冒,。”《素問•風(fēng)論》:“風(fēng)者，善行而數(shù)變,，……其熱也則消肌肉”,，又說(shuō):“飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng),，……漏風(fēng)之狀,，或多汗，常不可單衣,，食則汗出,，甚則身汗，喘息惡風(fēng),衣常濡,，口干善渴,不能勞事”,。《素問•皮部論》:“邪之始入于皮也……熱多則筋弛骨消……”《素問•痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至,，合而為痹,，……肝痹者,，夜臥則驚,，多飲數(shù)小便”。從上述經(jīng)文可知, 外感六淫,，寒熱失調(diào),，可致消渴。

2.2 七情失和

《靈樞•五變》:“夫柔弱者,，必有剛強(qiáng),，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也……怒則氣上逆,，胸中畜積,，血?dú)饽媪簦瑢捚こ淠w，血脈不行,，轉(zhuǎn)而為熱,，熱則消肌膚，故為消癉”,。說(shuō)明情志失調(diào),，氣血上逆，胸中蓄瘀,，內(nèi)熱結(jié)滯,，傷津耗液，可形成消渴病,。郁和怒均可傷肝,，肝氣郁結(jié)，疏瀉失常,，運(yùn)化不利,，精微不布，故發(fā)為消渴,；肝郁化火,，下汲腎水，腎虛失固則尿多而甜,；肝郁氣滯血瘀,，還與消渴病多種并發(fā)癥有關(guān)。七情失調(diào),，不僅是誘發(fā)消渴病的重要因素,，也是加重消渴病的重要條件。

2.3　飲食失調(diào),恣食肥甘及咸味

《素問•奇病論》曰:“脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,，肥者令人內(nèi)熱,，甘者令人中滿，故其氣上溢,，轉(zhuǎn)為消渴”,。《素問•通評(píng)虛實(shí)論》“消癉仆擊……肥貴人則膏梁之疾也”,?！端貑?#8226;腹中論》曰：“夫熱中消中者，皆福貴人也,，今禁高粱,，是不合其心……”說(shuō)明肥甘厚味可致脾胃積熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)壅滯不通,、谷消液耗而發(fā)消渴病,?！鹅`樞•五味》“咸走血，多食之,，令人渴”,，認(rèn)為“咸入于胃,其氣上走中焦，注于脈,，則血?dú)庾咧?，血與咸相得則凝，凝則胃中汁注之,，注之則胃中竭,，竭則咽路焦，故舌本干而善渴,。”故咸入于胃,，其氣上走中焦，隨脾氣散精之功,，上注脈道,，血亦中焦之汁，奉心神而化赤,，而咸乃寒水之味,，故咸與血相得則寒熱不相得而凝。凝則燥結(jié),，轉(zhuǎn)輸失常,，不能布散律液上承，臟腑不能為胃行其津液,，故致咽路焦枯,，舌本干涸而善渴，發(fā)為消渴,?！端貑?#8226;陰陽(yáng)別論》曰:“二陽(yáng)結(jié)，謂之消,。”二陽(yáng)結(jié)指胃及大腸俱熱結(jié)也,。胃腸熱結(jié)多因飲食所傷，氣結(jié)化熱,，爍耗陰液,，遂發(fā)消渴,?？梢婏嬍巢还?jié)與消渴發(fā)病關(guān)系之密切，同時(shí)控制飲食對(duì)改善患者病情意義重,。

2.4　氣血衰少,，五臟柔弱

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為氣血衰少虧虛,，導(dǎo)致五臟失養(yǎng)，亦可引發(fā)消渴,?！鹅`樞•五變》指出:“五臟皆柔弱者，善病消癉”,。因五臟虛弱,，精衰液奪，實(shí)為消渴病之形成提供了病理基礎(chǔ),?！鹅`樞•邪氣臟腑病形》云:“心脈……微小為消癉,滑甚為善渴”, “肺脈……微小為消癉”， “肝脈……小甚為多飲,微小為消癉”, 肝有疏泄和藏血等功用,，主升主動(dòng),，是調(diào)暢人體氣機(jī)、推動(dòng)血液和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一,。肝失養(yǎng)疏泄失常,，或致相火妄動(dòng)，內(nèi)爍津液,。鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?#8226;三消癥起于何因》謂“消癥生于厥陰風(fēng)木主氣,，蓋厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽,，故生消渴諸癥”,。[4] “脾脈……微小為消癉”, 脾為后天之本，有運(yùn)化水谷并轉(zhuǎn)輸精微,、化生氣血津液等功用,，使臟腑、經(jīng)絡(luò),、四肢百骸及筋肉皮毛等得到充分營(yíng)養(yǎng),。脾失養(yǎng)不能為胃行其津液。“腎脈……微小為消癉”,。腎失養(yǎng)而精血虧少,，封藏失職，一不能蒸騰津液上承,，二不能蒸騰衛(wèi)氣上運(yùn)溫肺固表,，而使飲入于胃后不經(jīng)布散而直趨于下，流失于外,?！锻馀_(tái)秘要》謂“三消者，本起于腎虛”,。[5]《仁齋直指方•消渴》“腎水不竭,，安有所謂渴哉”[6],，都揭示了腎臟柔弱與消渴發(fā)病的病機(jī)特征。故仲景在《金匱要略》中首創(chuàng)腎氣丸治療消渴病,。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫•消渴論》云“治消之法,，無(wú)分上中下，先治腎為急,，惟六味,、八味及加減八味隨證而服，降其心火,，滋其腎水,，則渴自止矣”[7]。在《靈樞•本臟》中有:“心脆則善病消癉熱中”,，“肺脆則苦病消癉易傷”,，“肝脆則善病消癉易傷”，“脾脆則善病消癉易傷,，“腎脆則善病消癉易傷”的提法,，進(jìn)一步指明了五臟因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)而衰弱時(shí),可導(dǎo)致消渴病的產(chǎn)生,。

3.病機(jī)

3.1　熱蘊(yùn)于內(nèi),津消其中

《素問•至真要大論》云:“少陽(yáng)之夏,，大熱將至，……火氣內(nèi)發(fā)……嗌絡(luò)焦稿,，渴引水漿”,。《素問•刺熱》認(rèn)為:“腎熱病者,，先腰痛,，酸,苦渴,數(shù)飲”。說(shuō)明了內(nèi)熱熾盛是消渴病的原因之一,。此外,，熱蘊(yùn)于內(nèi)，五臟有熱,，傳其所勝,，臟熱相移，亦可發(fā)為消渴,?！端貑?#8226;氣厥論》有:“心移熱于肺，傳為鬲消”,，說(shuō)明了臟熱相移發(fā)為消渴,。《素問•陰陽(yáng)別論》說(shuō):“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”,。王冰注曰:“二陽(yáng),，謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也……夫腸胃發(fā)病,，心脾受之,，心受之則血不流，脾受之則味不化”,，并認(rèn)為“胃病深久,，傳入于脾，故為風(fēng)熱以消削”,。此風(fēng)為內(nèi)之肝風(fēng),，喻相火妄動(dòng)，消爍津液而發(fā)為消渴之謂也,?！端貑?#8226;氣厥論》亦說(shuō):“大腸移熱于胃，善食而瘦”,。燥熱內(nèi)盛是病之標(biāo),，脾腎虛弱，精微不能正常輸布而流失,，致陰津不足,，而化燥生熱，故有“消谷善饑,，溺色黃”(《靈樞•經(jīng)脈》),，“苦渴數(shù)飲身熱”(《素問•刺熱篇》)，“善食而瘦”(《素問•氣厥論》)等燥熱內(nèi)盛之象,。燥熱與陰虛往往互為因果,，燥熱愈盛則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈盛,，進(jìn)一步發(fā)展可因熱郁或陰傷氣耗而致血行不暢的血瘀證,。

3.2心移寒于肺,肺失宣肅

《素問•氣厥論》云:“心移寒于肺，肺消,，肺消者飲一溲二”,，寒主收引，肺為寒束,，失宣肅之功,，與肺痿不用同理，不能布化宣散氣血津液于四臟及全身百骸,，而使水津直趨于下,，發(fā)為肺消，張景岳所謂:“金寒水冷,，水不化氣,，而氣悉化水者也,。”[8]《太素》注:“心將寒氣于肺，肺得寒發(fā)熱,，肺焦為渴,，名曰肺消。”

4.消渴臨床癥狀的描述

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴臨床證狀的的描述較豐富,?！端貑?#8226;氣厥論》認(rèn)為:“肺消者，飲一溲二”,，“心移熱于肺,，傳為鬲消”?！端貑?#8226;刺熱》對(duì)“腎熱病”的證狀描述為“先腰痛,， 酸，苦渴,，數(shù)飲,，身熱。”在《素問•風(fēng)論》中,，“漏風(fēng)”之證是“多汗,，常不可單衣，食則汗出,，甚則身汗,，喘息，惡風(fēng),，衣常濡,，口干，善渴,，不能勞事,。”《素問•奇病論》中對(duì)“脾癉”的主證描述是“口甘，消渴”,?！鹅`樞•五味》認(rèn)為:“咸走血，多食之,，令人渴……咽路焦,，舌本干而善渴”?！端貑?#8226;痹論》曰：“肝痹者,，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為飲如懷,。”《素問•脈要精微論》：“心脈搏堅(jiān)而長(zhǎng),，當(dāng)病舌卷不能言，其 而散者,，當(dāng)消環(huán)自己”,。《素問•皮部論》：“邪之始入于皮也……熱多則筋弛骨消……”《靈樞•師傳》：“夫中熱消癉則便寒,，寒中之屬則便熱,。胃中熱,，則消谷,，令人縣心善肌……”上述根據(jù)其病因、病機(jī),、病位的不同而表現(xiàn)的癥狀,，基本反映了消渴病的臨床表現(xiàn)特征。

5.消渴病的傳變

《素問•通評(píng)虛實(shí)論》云:“凡治消癉,仆擊,、偏枯,、痿厥，氣滿發(fā)逆,，甘肥貴人,，則膏粱之疾也，隔塞閉絕,，上下不通,，則暴憂之病也，暴厥而聾,，偏塞閉不通,，內(nèi)氣暴薄也，不從內(nèi)外中風(fēng)之病故瘦留著也,。”消渴日久,，氣血陰陽(yáng)俱損，氣虛,、血虛,、陰虛、陽(yáng)虛均可致血行不暢而成瘀滯,，出現(xiàn)多種并發(fā)癥,。此處仆擊、偏枯當(dāng)是瘀阻腦絡(luò)的中風(fēng),、偏癱,；痿厥應(yīng)為瘀阻脈絡(luò)的血管病變；氣滿發(fā)逆似是瘀阻心脈的胸痹、心痛,。主要病機(jī)是“血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈血脈不行,。”（《靈樞•五變》）此外,，瘀阻于目，可成“內(nèi)障”,、“云霧移睛”,。瘀阻于肢端，可成“脫疽”,?！鹅`樞•癰疽》云:“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑,，死不治,。”《素問•陰陽(yáng)別論》說(shuō):“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”,，并指出:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,，有不得隱曲，女子不月,，其傳為風(fēng)消”,。可見,，在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)消渴病的變證也已經(jīng)有了較深的認(rèn)識(shí),。

6.治療，預(yù)后

《內(nèi)經(jīng)》不但對(duì)消渴病提出了治療方法,，而且對(duì)其發(fā)展預(yù)后亦作了論述,。在《素問•奇病論》中明確指出:“消渴，治之以蘭,，除陳氣也”,。蘭即蘭草，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“蘭草味辛平,，利水道,，辟不祥，胸中痰澼也,。”[9]除陳氣,，陳謂久也，言蘭除陳久甘肥不化之氣者,，以辛能發(fā)散故也,。反映對(duì)消渴病的治療應(yīng)首重脾胃,，施以芳香化濕醒脾或行血祛濕的佩蘭、澤蘭,，務(wù)使中焦脾胃氣機(jī)調(diào)暢,、納運(yùn)健旺，則瘴熱得除,?！鹅`樞•師傳》“中熱消癉則便寒、寒中之屬則便熱”及“腎苦燥,，急食辛以潤(rùn)之”（《素問•臟氣法時(shí)論》)等論述,，對(duì)消癉病寒熱性質(zhì)，選用寒涼清潤(rùn)之品以消中熱,，則消瘴自除,。對(duì)苦渴身熱的下消病宜辛潤(rùn)并用，并達(dá)腆理,、布散津液,、流濕潤(rùn)燥,，使陰生液布,，則渴飲得止。“……熱中,、消中,，不可服高梁芳草石藥”(《素間•腹中論》)。其余治法則蘊(yùn)含在相應(yīng)治則中,，如因芳草石藥所致者,，可“熱者寒之”、“燥者潤(rùn)之”,；因情志失調(diào)而致者,，可“結(jié)者散之”、“驚者平之”,、“木郁達(dá)之”,；因五臟脆弱而致者，可“虛則補(bǔ)之”,、“損者溫之”等等,。這些均為后世消渴病的各種治則的提出奠定了理論基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》亦強(qiáng)調(diào)在辨證之同時(shí),，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行判斷,，以測(cè)疾病之轉(zhuǎn)歸。如《素問•氣厥論》論載:“心移寒于肺,，肺消……飲一搜二,，死不治,。”說(shuō)明心陽(yáng)虛衰，肺失溫煦,，致水津失布,，門戶失守，使本元日竭者病兇不治,，預(yù)后欠佳,。此外，《素問•通評(píng)虛實(shí)論》又曰:“消癉虛實(shí)何如,？脈實(shí)大,，病久可治，脈懸小堅(jiān),，病久不可治,。”此脈實(shí)大，即脈形洪大,，浮沉有力,，乃實(shí)脈陽(yáng)脈，為氣血未虛,，雖消渴病甚,，然預(yù)后良好；脈懸小堅(jiān),，系脈細(xì)欲絕而有堅(jiān)實(shí)之象,，乃精氣已衰，正氣不支,，陽(yáng)氣外浮,，脈證相逆之候，故預(yù)后兇逆,。

總之,，盡管《內(nèi)經(jīng)》未將消渴病列專篇討論，但對(duì)其病名,、病因,、病機(jī)、臨床表現(xiàn),，疾病的傳變,，治療及預(yù)后都有了較詳細(xì)的論述，這對(duì)后世醫(yī)家對(duì)于消渴病的研究與治療提供了理論依據(jù),?？偟膩?lái)說(shuō)，消渴病總屬津液代謝異常之疾,，津虧,、津停均可為之,。后世醫(yī)家對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)無(wú)不是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，無(wú)論是從腎論治,，從肺論治,，從脾論治，從肝論治還是三消論治等都可以在《內(nèi)經(jīng)》中找到理論依據(jù)[3],。此外,，《內(nèi)經(jīng)》中的消渴一證并不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病。從經(jīng)文中可以看出《內(nèi)經(jīng)》中消渴一證遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了現(xiàn)代糖尿病的范疇,，消渴一證,大體包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病,、甲亢、尿崩證等,?？傊秲?nèi)經(jīng)》中消渴一證的論述已經(jīng)較為系統(tǒng)全面,，至今仍然是臨床診斷和治療指導(dǎo)原則的理論基石,。