熱擾胸膈證,，即梔子豉湯證,，近人因其是熱郁胸膈、邪熱內(nèi)擾所致而稱(chēng)其為熱擾胸膈證?，F(xiàn)根據(jù)《傷寒論》原文以及教學(xué)和臨床中的體會(huì),，對(duì)熱擾胸膈證作一初步探討。

　　本證成因

　　《傷寒論》中共有8條原文論及本證的成因,，即第78,、79,、80、81,、82,、231、274,、392條,，歸納起來(lái)主要有兩個(gè)方面：一是誤治。如太陽(yáng)病誤用汗,、吐,、下法后，邪熱內(nèi)陷,，留擾胸膈而成,；或陽(yáng)明病大下之后，余熱未盡,，熱擾胸膈而成,。二是病后。如厥陰病熱利止后,，余熱未盡,，熱擾胸膈而成。

　　另外,，不經(jīng)誤治,，外邪入內(nèi)，化熱留于胸膈,，或外感熱邪郁于胸膈均可致本證,，這是后世溫病學(xué)家對(duì)本證成因的補(bǔ)充。

　　主證及治療

　　《傷寒論》共有三條原文論述了本證的臨床表現(xiàn),。如78條云：“發(fā)汗吐下后,，虛煩不得眠”，若劇者,，必反復(fù)顛倒,，心中懊憹”；79條云：“發(fā)汗,，若下之,，而煩熱，胸中窒……”,；80條云：“傷寒五六日,，大下之后，身熱不去，心下結(jié)痛者,，未欲解也……”由此三條不難看出,，熱擾胸膈證主要有以下的主證。

　　虛煩不得眠  表現(xiàn)為心中發(fā)煩而難以入睡,，此為本證的一般見(jiàn)證,。成無(wú)己曰：“謂之虛煩者，熱也,，胸中煩熱,，郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者,，則喜睡,，今熱氣浮于上，煩擾陽(yáng)氣,，故不得眠”。

　　反復(fù)顛倒,，心中懊憹表現(xiàn)為自覺(jué)心中煩郁無(wú)奈,，翻來(lái)覆去，難以入睡,。較虛煩不得眠證為重,，故原文說(shuō)：“若劇者”才出現(xiàn)反復(fù)顛倒、心中懊憹,?！夺t(yī)宗金鑒》說(shuō)：“不得失眠者，煩不能臥也,，若劇者,，較煩尤甚，必反復(fù)顛倒,，心中懊憹也,。心中懊憹者，即心中欲吐不吐,，煩熱不寧之象也,，因汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致,。” 

　　煩熱,，胸中窒  表現(xiàn)為自覺(jué)心中煩躁，且有灼熱感（虛煩,，則只覺(jué)心中煩而無(wú)灼熱感）和胸中痞塞不舒（比心中懊憹證稍重）,。張令韶曰：“窒，窒礙而不通也。熱不為汗下而解,，故煩熱,，熱不解而留于胸中，故窒塞而不通也,。”

　　身熱不去,，心中結(jié)痛  表現(xiàn)為持續(xù)低熱不退，自覺(jué)胸中如有物支撐,，悶而痛,。較胸中窒為重，但不同于結(jié)胸證,。程郊倩說(shuō)此：“痛而云結(jié),，殊類(lèi)結(jié)胸。”心中結(jié)痛與結(jié)胸證的鑒別要點(diǎn)是：在病機(jī)上,，前者是無(wú)形熱邪內(nèi)郁擾胸,，后者是有形的水熱互結(jié)；在病位上,，前者在胸膈偏上,，后者在心下（即胃脘）；在證候特點(diǎn)上,，前者是胸膈處持續(xù)疼痛,，痛而不劇，按之心下濡軟,，即使按之痛,，痛亦輕微。后者心下疼痛,，痛之較劇,，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿(mǎn)疼痛,，手不可近,。

　　上述四方面的主證，均為熱擾胸膈證的不同見(jiàn)證,。其中以虛煩不得眠證最輕,，心中懊憹證較甚，胸中窒又甚之,，心中結(jié)痛最重,。由于均是熱郁胸膈，邪熱之?dāng)_所致,，故治療上針對(duì)病因病機(jī),，治以輕宣邪熱,，解郁除煩，方用梔子豉湯：梔子14個(gè),，香豉4合,。 藥味雖少，配伍精練,。方中梔子苦寒,，能清胸中熱而除煩，其功在清,；香豉辛散,，能解胸中郁而除煩，其功在宣,。二藥相伍,，清宣透熱，故可解郁除煩,。

　　熱擾胸膈證雖多為誤治或病后所見(jiàn),，筆者認(rèn)為，臨證時(shí)只憑熱擾胸膈的“虛煩不得眠”,、“心中懊憹”等主證有無(wú)便可定之,，不必拘于誤治后，或病后出現(xiàn)才能定之,。如《名醫(yī)類(lèi)案》記載：江應(yīng)宿治都事靳相莊,，患傷寒十余日,，身熱無(wú)汗,，怫郁不得臥，非躁非煩,，非寒非痛,，時(shí)發(fā)一聲，如嘆息狀,，醫(yī)者不知何證,，迎余診視曰，此懊憹證也,。按以梔子豉湯一劑,，病減二三，再以大柴胡湯下燥屎,，怫郁除而安,。此案并未經(jīng)汗吐下等誤治，但根據(jù)其中怫郁懊憹之表現(xiàn),，用梔子豉湯即效,。本案例雖不太典型,，但足以說(shuō)明不論是汗吐下前，或汗吐下后,，只要是有其證,，就可按其論治。

　　方藥煎服法

　　仲景十分重視方藥煎服法,，每方之下必作論述,，這對(duì)保證和提高療效是必要的。本證主治方梔子豉湯的方下云：“上二味,，以水四升,，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉,，煮取一升半,，去滓，分為二服,，溫進(jìn)一服（得吐者,，止后服）。”根據(jù)仲景原文和筆者臨床體會(huì),，梔子豉湯的煎服法必須注意以下幾點(diǎn)：

　　1．先下梔子,，后下豆豉：梔子需打碎后先下，以利煎出有效成分,；豆豉需用布片包裹后下,，因豆豉辛散，久煎易揮發(fā),。

　　2．本方是涼藥療熱證,，加之其病位在胸膈，故第一服必須溫服,，以防格拒,。

　　3．原文“得吐者，止后服”,，某些教材認(rèn)為是衍文,。當(dāng)時(shí)指服藥后出現(xiàn)嘔吐，待嘔止后再服,，或藥后嘔吐而證減,，即可停藥。因仲景言：“得吐者,，止后服,，”是緊接“溫進(jìn)一服”之后，且知本方如服用法不當(dāng)有出現(xiàn)格拒之可能,，亦有些注家如成無(wú)己,、柯韻伯,，認(rèn)為本方是吐劑。

　　兼證及治療

　　兼腹?jié)M證  81條云：“傷寒下后,，心煩腹?jié)M,，臥起不安者，梔子厚樸湯主之,。”此即言傷寒下后,，余熱未盡，邪熱內(nèi)擾胸膈兼腹?jié)M的證治,。邪熱內(nèi)擾胸膈,，致心煩、臥起不安,；又因熱滯于腹,，氣機(jī)不利，故又兼見(jiàn)腹?jié)M,。治宜清熱除煩,，寬中除滿(mǎn)，方用梔子厚樸湯,。

　　本證心煩與腹?jié)M并見(jiàn),，較梔子豉湯證只多了一個(gè)腹?jié)M證，但腹?jié)M證較心煩為重,，故方中理氣者有厚樸,、枳實(shí)兩味，除煩只梔子一味,。因熱已入里及腹,，故不用豆豉之宣透，而取厚樸,、枳實(shí)之利氣除滿(mǎn),。熱得清則煩自解,，氣得行滿(mǎn)自除,。

　　兼中寒證  82條云：“傷寒醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去,，微煩者,，梔子干姜湯主之。”此言太陽(yáng)傷寒證,，誤用丸藥攻下以后,，損傷了脾胃，邪熱乘虛,，內(nèi)入胸膈,，形成膈熱兼中寒的證候,。其證候除有身熱不去、微煩等熱擾胸膈見(jiàn)證外,，以方測(cè)證,，當(dāng)有食少納呆，腹痛便溏等中寒之象,。治宜清上溫中,，方用梔子干姜湯，即梔子豉湯去豉加干姜而成,。

　　陳蔚曰：“梔子性寒,，干姜性熱，二者相反,，何以同用之,？而不知心病而煩，非梔子不能清之,，脾病生寒,，非干姜不能溫之，有是病則用是藥,，有何不可,，且豆豉合梔子，坎離交媾之義也,，干姜合梔子,，火土相生之義也。”故本方用梔子清熱除煩,，干姜溫中散寒,，同用能清上溫中。另外,，不因誤下,，素體中虛，而證見(jiàn)熱擾于上,，寒在于中者,，亦可用本治法方藥。

　　兼心下痞塞證  392條云：“大病瘥后勞復(fù)者,，枳實(shí)梔子湯主之,。”此言病后余熱未盡，又未很好調(diào)理,，勞作過(guò)早,，以致復(fù)發(fā)，形成熱擾胸膈兼有心下痞塞的證候,。原文雖未言證候,，以方測(cè)證,，除有虛煩不得眠、發(fā)熱口渴等熱擾胸膈之證外,，當(dāng)有心下痞塞或胸脘脹滿(mǎn)等氣結(jié)心下之證,。與81條之兼腹?jié)M證相較，雖同有熱郁胸膈,，彼證是氣滯于腹而致腹?jié)M,，表現(xiàn)為整個(gè)腹部脹滿(mǎn)，而本證是氣結(jié)心下,，致心下（即胃脘處）痞塞或胸脘脹滿(mǎn),，部位較局限。治療上本證當(dāng)清熱除煩,，行氣消痞,，方用枳實(shí)梔子豉湯，即梔子豉湯加枳實(shí)而成,。因枳實(shí)下氣消痞,，善治心下痞塞。如有宿食者,，可加入大黃如博棋子大五六枚,。

　　另外，本方與梔子厚樸湯,，藥僅一味之差,，而主證不同。彼方厚樸,、枳實(shí)同用去豆豉,，重在行氣寬中，消脹除滿(mǎn),，故知其證以腹?jié)M為重,。而本方去厚樸入豆豉，并增大用量為一升,，意在清宣胸膈之郁熱,，僅用枳實(shí)一味，以下氣消痞,，故知其證心下痞塞較輕,。

　　兼少氣,、兼嘔證  78條原文在論述了熱擾胸膈證的“虛煩不得眠”和“反復(fù)顛倒,、心中懊憹”證及治療后曰：“若少氣者，梔子干姜豉湯主之,；若嘔者,，梔子生姜豉湯主之,。”此即言熱擾胸膈兼少氣、兼嘔的證治,。熱擾胸膈,，如邪熱損傷中氣，就會(huì)感覺(jué)呼吸時(shí)氣息不足,，治宜佐以補(bǔ)益中氣,，故于梔子豉湯方中加入甘草以補(bǔ)益中氣，而名梔子甘草豉湯,；如邪熱擾胃致胃氣上逆,，就會(huì)兼見(jiàn)嘔吐，治宜佐以和胃降逆,，故于方中加入生姜以和胃降逆,，名梔子生姜豉湯。

　　成無(wú)己曰：“少氣則氣為熱搏,，散而不收者,，甘以補(bǔ)之可也。嘔則氣為熱搏,，逆而不散者,，辛以散之可也。”即言仲景加甘草,、加生姜之義,。