抗生素的選擇應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,但由于時間及條件的限制,醫(yī)生在開始治療的第一時間就根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果是不現(xiàn)實(shí)的,。這就要求醫(yī)生根據(jù)感染的部位經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物,。本文對不同部位感染如何選擇抗生素做一簡要介紹。

1,、呼吸系統(tǒng)感染時抗生素的選用

1.1 上呼吸道感染        上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱,包括普通感冒,、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎,、喉炎,、咽炎 。其病原體90 %以上為病毒,常見的有鼻病毒,、腺病毒,、流感病毒、副流感病毒等,。細(xì)菌只占 10 %左右,。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,病程較短(通常為1周) 。治療以休息,、多飲水及對癥為主,不必使用抗生素,。如果癥狀持續(xù)7～10 天沒有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)時可使用抗生素,?？股厥走x青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可選用一,、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物,。一般抗生素的療程為 5～7 天,伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者 10～14 天,。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長,。

1.2 下呼吸道感染        下呼吸道感染是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎,、肺部感染等,。其病原體有細(xì)菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌,、流感嗜血桿菌,、綠膿桿菌、大腸桿菌,、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌,、梭形桿菌等) 、病毒,、真菌,、原蟲、支原體,、衣原體等,。成人細(xì)菌感染率為 80 %,兒童為 70 %。在免疫抑制狀態(tài),、老年,、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高,。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌) ,。院內(nèi)獲得性感染約 60 %為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選,但近年來細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化,。如肺炎球菌對苯唑西林,、氨芐西林耐藥率達(dá) 50 %,對紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 50 %～70 %。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率達(dá) 97 %以上,對紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 70 %左右,對萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報道,。但對復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,特別是新一代喹諾酮類藥物,。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常常可以獲得理想的療效,。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素,、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素,。合并厭氧菌感染時可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系,抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時間增加,。β- 內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥,。對于輕、中度感染可口服給藥,對于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達(dá)滿意效果,。

下面簡述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制:

1.2.1 喹諾酮類抗生素        是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物,。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn),。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中高9～15倍,。

1.2.2 β- 內(nèi)酰胺類抗生素        在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族,、頭孢菌素族及非典型β- 內(nèi)酰胺類抗生素,。β- 內(nèi)酰胺類抗生素與β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生,。泰能,、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌,、革蘭氏陰性桿菌,、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。

1.2.3 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素        最常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌)有強(qiáng)大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對不典型肺炎(支原體,、衣原體、軍團(tuán)菌)有肯定療效,。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素,、克拉霉素)對胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高 維持持久 不良反應(yīng)少,。

1.2.4 氨基糖苷類抗生素        對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性,其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性,。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān),。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時間依賴性,故主張短療程,、大劑量,、每日 1 次的治療方案。此類藥物通過細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度,。

2,、 消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用

2.1 膽系感染        膽系感染是指整個膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變,多為結(jié)石,、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多,并有較高的病死率(11.8 %) ,。正常情況下,膽汁是無菌的,。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng) Oddi 括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌,、腸球菌,、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51 %左右,。選用抗生素時應(yīng)考慮致病菌種,、細(xì)菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義,。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前,要選擇具有強(qiáng)大抑菌或殺菌力,、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物,。

2.1.1 青霉素類        青霉素 G在膽汁中濃度不高,對膽系感染一般無效,。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度,效果不理想,。而氧哌嗪青霉素對膽道致病菌有強(qiáng)大的殺菌活性,同時,膽道濃度高于血清濃度,。

2.1.2 頭孢菌素類        第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟,、頭孢羥唑,、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高于血清濃度,可用于膽系感染,但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌,、綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌能力,且腎毒性低,但對革蘭氏陽性球菌不如第一,、二代。

2.1.3 喹諾酮類        對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達(dá)有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經(jīng)系統(tǒng),、肝,、腎、骨有一定毒性,。

2.1.4 氨基糖苷類抗生素        對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用,但因有耳,、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感,。

2.1.5 甲硝唑        對常見厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度,故常用于膽系感染的治療,與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效,。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定,、頭孢美他醇) ,或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果,。

2.1.6 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素        對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大于血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式,應(yīng)用至體溫正常,癥狀消退后 3～4 天即可停藥,。對于病因不明的嚴(yán)重感染,需要較長時間用藥時,容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥,應(yīng)采取聯(lián)合用藥,。

2.2 腹腔感染

2.2.1 肝硬化伴有腹腔感染        肝硬化患者免疫力低下,易發(fā)生細(xì)菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細(xì)菌以大腸桿菌,、肺炎克雷伯桿菌居多,。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素,。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)而普遍用于治療腹腔感染,。但國外資料報道對大腸桿菌耐藥率達(dá)50%,。發(fā)生腹腔感染后,患者病情迅速惡化,故強(qiáng)調(diào)早期、足量,、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,用藥時間不少于兩周,。

2.2.2 其他原因的腹腔感染        經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染,治療需選用對多種細(xì)菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥,。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥,并分次給藥為宜一般血象正常,、體溫正常3～5天停藥。

3,、泌尿系感染        泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染85 %的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌,、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等,。經(jīng)驗(yàn)治療給予復(fù)方新諾明,、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥(用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)) 。要盡可能選用腎毒性小,、不良反應(yīng)少,、服用方便、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,并盡可能單一用藥,。單一用藥失敗,、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥,但一般以二聯(lián)為主,。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素,。由于這些藥物半衰期均較短,1 日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度,達(dá)到最佳治療效果。療程一般為2周,。

4 ,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用        中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌,、單核李司特菌及流感嗜血桿菌,。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素,、林可霉素,、氨基糖苷類不易達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶,而氨芐青霉素、青霉素,、磺胺藥,、頭孢噻肟,、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細(xì)菌的感染,故采用一種有效的抗生素即可,。盡量采用殺菌藥、靜脈給藥,、劑量宜大,。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥,但要注意小劑量,、低濃度,、慢速度逐次給藥。

5 ,、骨科感染性疾病        骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎,、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌,、大腸桿菌,、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,、溶血鏈球菌及變形桿菌,。在治療骨和關(guān)節(jié)感染時,宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達(dá)有效濃度、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物,。青霉素,、林可霉素、克林霉素,、磷霉素,、頭孢菌素等易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,故宜于使用;而紅霉素、氯霉素,、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔,且毒性相對較大,故不適宜應(yīng)用,。因致病菌常為金黃色葡萄球菌,故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報后應(yīng)及時調(diào)整用藥,抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周,。

6,、皮膚軟組織的感染        皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸,并且受到外傷的機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他各系統(tǒng)及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌,、溶血鏈球菌及大腸桿菌,。輕者口服給藥,中、重度者應(yīng)采取全身給藥,。治療以青霉素,、頭孢菌素類為宜。腹腔,、會陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主,故應(yīng)選用喹諾酮類,、氨基糖苷類及甲硝唑?yàn)橐恕?nbsp; 綜上所述,不同部位感染的細(xì)菌及抗生素敏感性均有不同的特點(diǎn),在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報前,臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人的病情,、感染部位經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。對于每個感染患者應(yīng)盡可能取得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,進(jìn)行個體化治療,。不可盲用,、濫用、長時間大劑量使用或低濃度使用抗生素,否則不僅會造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)及抗生素的毒副作用,更重要的是會導(dǎo)致致病菌的耐藥性及耐藥菌種類增加,使得人類在與細(xì)菌的長期的戰(zhàn)爭中處于被動地位,。