看一下省人民醫(yī)院的研究生（現(xiàn)博士后,，神內(nèi)專業(yè)）：手把手教你制定胰島素方案 糖尿病顯然是任何一個(gè)專科都很常見(jiàn)的疾病,，如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題,，每次都請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診總不是辦法,，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)來(lái)執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關(guān)重要,。 （一）使用胰島素的適應(yīng)證 （1）T1DM（2）DKA,、高血糖高滲（3）嚴(yán)重DM的急慢并發(fā)癥（4）T2DM β細(xì)胞明顯減退（5）手術(shù)、妊娠（6）某些特殊類型DM,。 （二）常用的胰島素品牌和劑型 什么諾和靈,、什么諾和銳、什么特充,、什么30R,、N，這是一個(gè)煩惱著所有外科醫(yī)生和大部分非內(nèi)泌的內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題,。 品牌方面,，比較大的牌子有諾和公司吧，出諾和靈和諾和銳,；像我們醫(yī)院還有禮來(lái)公司出的優(yōu)泌林,，據(jù)說(shuō)拜耳公司也打算來(lái)了。 下面主要從作用時(shí)間來(lái)分類,。 （1）短效——標(biāo)志字母為R（Rapid）,。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳,、優(yōu)泌林R,、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒(méi)有R字的就是短效，比較特殊）,，胰島素中只有此類可靜脈用（其他中,、長(zhǎng)效都只能皮下），0.5h起效,，1.5h高峰,，維持3-6h。 （2）中效——標(biāo)志字母為N,。制劑（品牌）：諾和靈N,、優(yōu)泌林N。2h起效,，持續(xù)10-18h,。 （3）預(yù)混——制劑（品牌）：銳和銳30、諾和靈30R,、優(yōu)泌林（預(yù)混）,，其中諾和銳30為30%超短效+70%中效，故用后15’起效,，需餐前15’打,；而30R或預(yù)混為短效+中效,，需餐前30’打。2-8h達(dá)峰,，可維持24h（——《內(nèi)分泌學(xué)》,，但另有人認(rèn)為是10-18h，我偏向后者）,。 （4）長(zhǎng)效——甘精胰島素,，維持24小時(shí)。用法為睡前皮下注射,，一般10U開(kāi)始用起,，根據(jù)血糖情況再調(diào)。 不管什么劑都好,，將他們?cè)趺唇M合來(lái)都好,，最終的目的都是為了控制24小時(shí)的每個(gè)小時(shí)的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后,。 由上不難理解：短效起效快,，持續(xù)短，用于三餐前打以控制餐后血糖,。而中效、長(zhǎng)并效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),，用于睡前打,，用于控制夜間血糖或全天血糖。 補(bǔ)充：胰島素除了劑型,、牌子,，還常出現(xiàn)“特充”二個(gè)字，例如“諾和靈30R（特充）”,，其實(shí)是和諾和靈30R一樣的,，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了,，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（300元/支）,，將這些30R裝在這個(gè)筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝,。 還不理解就看這個(gè)圖,，我服務(wù)這么周到還畫(huà)圖，是因?yàn)槲以贿@個(gè)問(wèn)題煩惱過(guò),，而遇到這個(gè)問(wèn)題時(shí)曾十分猥瑣,，希望大家理解后不再猥瑣。 （三）如何定方案,。 1）較常用的組合如下： （1）早晚餐前各打一次預(yù)混（諾和靈30R,、諾和銳30,、優(yōu)泌林預(yù)混） （2）三餐前各打一次諾和銳30（而其他預(yù)混，如諾和靈30R一般不打三次的） （3）三短一中,、三短一長(zhǎng)：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長(zhǎng)效,。 （4）睡前打一次長(zhǎng)效（單用或+口服降糖藥） （5）胰島素泵：可以24小時(shí)持續(xù)泵入短效胰島素并在泵上預(yù)先調(diào)查好各時(shí)間段的量，一般是內(nèi)分泌?？撇庞?，100多元/天。 具體什么病人選擇用哪些方案呢,？有文獻(xiàn)認(rèn)為可根據(jù)患者的依從性和血糖水平來(lái)選擇,。例如，（4）每天只打一次,，依從性較好,，但血糖太高顯然無(wú)法控制；（1）只打二次也相對(duì)較易得到配合,，不過(guò)11點(diǎn)可能易低血糖,，午餐后血糖易高。（3）是最好控制血糖的,，較常用,，但一天打四次畢竟痛苦，但對(duì)于血糖較難控制的也沒(méi)辦法了,。（5）畢竟貴,，一般是住院期間短期用，出院后畢竟來(lái)拆算回常規(guī)用法,。 2）用量及分配 全胰切除病人日需40-50U,，多數(shù)病人可從18-24U/d開(kāi)始，再根據(jù)血糖調(diào)整,。國(guó)外主張T1DM按0.5-0.8U/kg,，不超過(guò)1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg,。 早餐多（25-30%）,，晚餐中（20-25%），睡前?。?0%）中,，餐少（15-20%）。 胰島素泵：40%作為基礎(chǔ)量持續(xù)皮下,；其他60%,，早中晚睡各占20%、15%、15%,、10%（我們常只給予三次即三餐前）,。 確定該病人有使用胰島素的適應(yīng)證后，具體上血糖多高就用多少量文獻(xiàn)沒(méi)提到,，可能要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)了吧,，但沒(méi)把握的話或血糖不是很高，從少量,，例如18U/d用起再根據(jù)血糖來(lái)調(diào)可能會(huì)安全些,。而且更多見(jiàn)的是病人已經(jīng)胰島素多年現(xiàn)在不好要重新調(diào)，或住院期間血糖不好要再調(diào),。所以平時(shí)更多的是“調(diào)”,。 此外，一定要注意患者飲食情況,，血糖受飲食影響大,，若患者飲食不規(guī)則，那根本無(wú)法調(diào)好血糖,。一些病人雖規(guī)則飲食,，但其血糖脆性高，即多一點(diǎn)高血糖,，少一點(diǎn)低血糖,，也是很難調(diào)。 舉二個(gè)最常見(jiàn)實(shí)例,。 初診T2DM男50kg,，第一二天三餐前、睡前血糖為17,、12、16,、10及15,、15、20,、16,，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg,，即26U/d,，予“諾和銳30，14,、12U iH早晚餐前15’ ”用后血糖為4.8,、9、11、3.9,?？煽闯鲈绮颓啊⒉颓奥缘蜕踔量赡苡械脱俏ｋU(xiǎn),，而午,、晚餐前偏高。預(yù)混的高峰是在2-8h,，故應(yīng)加量早餐前的,，減量晚餐前的，改為“諾和銳30,，16,、10U iH早晚餐前15’ ”，用后血糖為5.8,、7,、8.1、5.0,，較理想,！ 50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳 10U,、10U,、10U 三餐前 iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前,、睡前血糖為：11,、7.2、8.4,、8.5,。感覺(jué)全天均略高，早餐前明顯,，于是予加量早餐前短效,，加量長(zhǎng)效，改為“諾和銳 12U,、10U,、10U 三餐前 iH+甘精胰島素14U睡前iH”。 3）DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法 RI：0.1U/kg.h,，休克或嚴(yán)重代酸的可先注射10-20U,。每小時(shí)降低不超過(guò)6mmol/L為宜血糖<13.9時(shí)可改用糖水+RI。 陳 >33.3時(shí),，0.2U/kg.h,。（一般RI 50U+NS50ml 微泵,，例如該患者50kg。即需10U /h,。即調(diào)查到10ml/h） 23.3-33.3 ——0.15 U/kg.h,，即調(diào)到7.5 13.9-23.3——0.1，即調(diào)到5 7.8-13.8——0.05即調(diào)查到2.5 <7.8若酮癥沒(méi)糾正要用,，1U/h,，即調(diào)到1。 （四）控制得怎么算達(dá)標(biāo),？ 簡(jiǎn)單地說(shuō),，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的！有人認(rèn)為年齡越大應(yīng)越寬松：60歲6,、70歲7,、80歲8。 實(shí)習(xí)醫(yī)師還要記住這句話：“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處,?！碑吘沟脱菚?huì)死人，高血糖不會(huì),。 （五）口服降糖藥 非本文重點(diǎn),，簡(jiǎn)單提。 1,、促胰島素分泌劑：無(wú)特別禁忌 顧名思義,，即要求機(jī)體有相當(dāng)數(shù)量胰島?細(xì)胞，才能促得出胰島素來(lái),。 (1)磺脲類 非肥,；病程<5年（保證有相當(dāng)數(shù)量胰島?細(xì)胞？）,。 達(dá)美康（格列齊特緩釋片）30mg-120mg qd早餐前 格列美脲2mg qd（陳：2mg=90mg達(dá)美康） (2)格列奈類 適用早期餐后高的老年人,。 諾和龍(瑞格列奈)常1mg tid（陳：糖尿腎病若是都要用口服降糖，只推薦諾和龍） 2,、雙胍類 無(wú)明顯消瘦伴脂異常,、高血壓的一線藥，或T1DM與胰島素聯(lián)合,。 高熱、心肺肝腎功能減退禁忌,。 格華止（二甲雙胍） 0.5Tid（緩釋片0.5 bid） 副作用為胃腸道癥狀：惡嘔,、腹瀉。準(zhǔn)備注造影劑的應(yīng)先停服,。 3,、胰島素增敏劑（格列酮類） 能改善血脂、血管內(nèi)皮功能、提高纖溶活性等,保護(hù)心,、腎,。但水腫、體重,；心臟病,、心衰傾向或肝病不用或慎用。 吡格列酮15-30mg Qd 羅格列酮（文迪雅）好像因明確增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)已禁用,。 4,、a葡萄糖甘酶抑制劑 適用餐后高的。 不良反應(yīng)：腹脹排氣腹瀉,。 阿卡波糖(拜唐蘋)50-100mgTid第一口飯后服,。