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秋風(fēng)：基層醫(yī)療應(yīng)姓“私” 提要：公立醫(yī)院未必就能夠始終以公益為本,，而從其提供服務(wù)的性質(zhì)來看，私立醫(yī)療結(jié)構(gòu)其實(shí)也帶有強(qiáng)烈的公益性,。對于政府來說,，重要的是讓農(nóng)民便利、廉價(jià) 地看病,、治病,，至于誰來提供這些服務(wù)，并不重要,。 政府大可不必重新建設(shè)村衛(wèi)生室,，鄉(xiāng)村的私人診所本來就發(fā)揮著政府指望村衛(wèi)生室發(fā)揮的功能。政府只需將私人診所的服務(wù)納入新農(nóng)合保險(xiǎn)的覆蓋范圍,，從而便 利農(nóng)民,。同時(shí)，政府將本來要用于建造醫(yī)院的錢用來資助這些私人醫(yī)生到大醫(yī)院培訓(xùn),，提高其專業(yè)水平,。 醫(yī)療體制改革將是一場耗資巨大的社會(huì)工程，但究竟怎樣用好資金,，使這些資金發(fā)揮作用,？恐怕需要政府慎重考慮。 權(quán)威的說法是,，未來3年,，為支持醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革，各級政府將投入8500億元,，其中相當(dāng)一部分用于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改 革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》，未來三年內(nèi),，中央財(cái)政重點(diǎn)支持2000所左右縣級醫(yī)院建設(shè),。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),。 2009年建成中央規(guī)劃支持的2．9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并支持邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè),，實(shí)現(xiàn)全國每個(gè)行政村都有衛(wèi)生 室,。在城市,，則要新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1．1萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,。 政府把財(cái)政資金投向鄉(xiāng)村,，向基層傾斜，比起以前向大城市傾斜,，要更合理一些,。不過，用如此寶貴的財(cái)政資金,，重新建設(shè)這么一套基層醫(yī)療服務(wù)體系,，是否必 要？其社會(huì)效益是否最高,？似乎值得商榷,。 現(xiàn)在還不知道，政府投資建設(shè)的這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室將按照什么樣的模式運(yùn)營,，是像公立大醫(yī)院那樣,？還是別的機(jī)制？如果是公立模式,，政府如何負(fù)擔(dān)得 起那么龐大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的薪酬,？事實(shí)上，很可能出現(xiàn)一種情形：各地政府花錢蓋出漂亮的醫(yī)院建筑,，但這些醫(yī)院卻難以向基層民眾提供便利而廉價(jià)的服務(wù),。 更大的問題在于，政府將要建立的這個(gè)基層醫(yī)療服務(wù)體系與既有的醫(yī)療服務(wù)體系之間如何銜接,？ 在鄉(xiāng)村,，目前實(shí)際上存在著一個(gè)相當(dāng)有效地向農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的私人診所網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)覆蓋了幾乎所有農(nóng)民,。根據(jù)直觀的觀察,，農(nóng)民在大多數(shù)情況 下，會(huì)先到這些私人診所處看病,。也就是說,，在鄉(xiāng)村，倒是確實(shí)做到了在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診,，這好象是醫(yī)改要追求的一個(gè)目標(biāo),。而且，相對而言,，這些私人診所的診 療費(fèi)用還是比較低廉的,。對于農(nóng)民來說，這種服務(wù)的獲得也是十分便利的,。盡管醫(yī)生的水平有限,，但它大體能夠滿足農(nóng)民最基本的需求。 那么,，當(dāng)政府大規(guī)模投資建設(shè)基層醫(yī)療服務(wù)體系的時(shí)候,，怎么對待這個(gè)已經(jīng)在向農(nóng)民提供著服務(wù)的私人診所網(wǎng)絡(luò)？政府將要建立的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最大優(yōu)勢 在于,，它的服務(wù)獲得新農(nóng)合保險(xiǎn)的認(rèn)可,。但是，享有這一優(yōu)勢的新建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),，很可能產(chǎn)生巨大負(fù)效應(yīng),。 在這方面是有前車之鑒的。從2004年起,，政府加大對農(nóng)村基礎(chǔ)教育的投入,，免除學(xué)生的學(xué)費(fèi)。但是,，政府的補(bǔ)貼只發(fā)放給公立學(xué)校,，而未能惠及私立學(xué)校。 結(jié)果,，一項(xiàng)利民的教育政策,，反而導(dǎo)致私立學(xué)校生源大量流失，一大半提供基礎(chǔ)教育的私立學(xué)校倒閉,。剛剛發(fā)展起來的中國私立教育體系,，遭到致命打擊，迄今也無 法恢復(fù)元?dú)狻?br> 本來用意不錯(cuò)的改革,，因?yàn)樵O(shè)計(jì)不周,，而收到這種意外效果，令其積極意義大打折扣,。畢竟,，一個(gè)發(fā)達(dá)的私立教育體系的存在本身，就改善了整個(gè)社會(huì)的教育產(chǎn) 品供應(yīng),，它對公立教育體系構(gòu)成的競爭壓力也會(huì)促進(jìn)整個(gè)教育體系的良性發(fā)育,。 現(xiàn)在，鄉(xiāng)村的私人診所體系已經(jīng)面臨當(dāng)年私立學(xué)校所面臨的同樣前景,。已經(jīng)有私人鄉(xiāng)村醫(yī)生抱怨,，自從新農(nóng)合制度建立以來，鄉(xiāng)村的私人診所就面臨倒閉了,，倒 是那些原來已經(jīng)瀕臨倒閉的衛(wèi)生院又火了起來,，而這些衛(wèi)生院其實(shí)就是由私人承包的，其水準(zhǔn)與私人醫(yī)生沒有多大差別,，僅僅因?yàn)榛颊咴谶@里的支出可以報(bào)銷新農(nóng)合 保險(xiǎn),，它就排擠了私人醫(yī)生,。問題在于，當(dāng)私人醫(yī)生被排擠之后,，農(nóng)民看病反而更不方便,，而費(fèi)用也大幅度上漲了。 政府如果足夠明智,，就應(yīng)當(dāng)立刻采取有效措施,，避免醫(yī)療領(lǐng)域重蹈當(dāng)年教育領(lǐng)域的覆轍。政府改善基層醫(yī)療服務(wù)的意圖是正確的,，但正確的意圖惟有靠正確的辦 法才能有效達(dá)成,。這個(gè)正確的辦法就是：政府承認(rèn)鄉(xiāng)村私人診所存在的事實(shí)，而投入一定資源對它進(jìn)行升級改造,。 具體來說,，政府大可不必重新建設(shè)村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村的私人診所本來就發(fā)揮著政府指望村衛(wèi)生室發(fā)揮的功能,。政府現(xiàn)在所要做的僅僅是,，將這些私人診所的服務(wù)納 入新農(nóng)合保險(xiǎn)的覆蓋范圍，從而便利農(nóng)民,。同時(shí),，政府將本來要用于建造醫(yī)院的錢用來資助這些私人醫(yī)生到大醫(yī)院培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平,。 有了這樣一個(gè)經(jīng)過強(qiáng)化的私人診所網(wǎng)絡(luò),，在大多數(shù)地區(qū)，政府也就根本不必建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這樣一層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),。因?yàn)?，小病在本村私人診所看，大病立刻就 可以直接到縣,、市醫(yī)院去看,。 這樣一個(gè)基于現(xiàn)實(shí)的改革方案，能夠最大限度地利用現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源,，政府為改革所要支付的成本也將最為低廉,，而鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)狀況將會(huì)立刻得到 改善。 能否采取這一方案,，取決于中央政府是否足夠明智,。毫無疑問，地方政府樂于在現(xiàn)有私人醫(yī)療體系之外建設(shè)一套公立醫(yī)療服務(wù)體系,，因?yàn)榈胤秸梢詮闹醒胝? 府那里獲得大量財(cái)政轉(zhuǎn)移支付,。但如果中央政府誠心改善鄉(xiāng)村醫(yī)療條件，那就需要預(yù)計(jì)到地方政府的畸形反應(yīng)，而采取更為審慎的安排,。建設(shè)一些新醫(yī)院是簡單的,， 但要讓這些醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)起來，向農(nóng)民提供便利的服務(wù),，卻并不是容易的事情,。那么，為什么不尊重農(nóng)民的習(xí)慣,，尊重已經(jīng)形成的市場格局，在此基礎(chǔ)上,，改進(jìn)這個(gè)市場 的效率,？ 對于決策者來說，需要理念的轉(zhuǎn)換,。公立醫(yī)院未必就能夠始終以公益為本,，而從其提供服務(wù)的性質(zhì)來看，私立醫(yī)療結(jié)構(gòu)其實(shí)也帶有強(qiáng)烈的公益性,。對于政府來 說,，重要的是讓農(nóng)民便利、廉價(jià)地看病,、治病,，至于誰來提供這些服務(wù)，并不重要,。在具有法治精神的政府眼里,，公立醫(yī)院、私人診所理應(yīng)是平等的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)主 體,，原不應(yīng)有道德上,、法律上的高下之分。經(jīng)歷過計(jì)劃時(shí)代醫(yī)護(hù)人員的生冷硬,，經(jīng)歷過過去十幾年的醫(yī)患糾紛,、沖突，當(dāng)代中國人恐怕最不應(yīng)當(dāng)迷信只有公立醫(yī)院才 會(huì)誠心服務(wù)患者的教條了,。 事實(shí)上,，如果轉(zhuǎn)換理念，打破公立迷信,，那政府同樣不必投入巨資在城市建設(shè)上萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心了,。正確的做法是模仿鄉(xiāng)村醫(yī)療供應(yīng)模式，鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)師 個(gè)人或合伙開辦診所,。 醫(yī)生在中國之外的大多數(shù)社會(huì)屬于典型的職業(yè)人,，與律師等專業(yè)人員一樣，多以私人或合伙的身份從業(yè),。因?yàn)樗麄兊馁Y產(chǎn)就是他們的大腦,，拎著一個(gè)包就可以開 業(yè),。中國目前的醫(yī)生多集中于醫(yī)院、而患者哪怕頭疼腦熱的也到大醫(yī)院看病的醫(yī)療體系,，實(shí)在是這個(gè)世界上比較怪異而罕見的,。不可能全世界都錯(cuò)了，而惟獨(dú)中國正 確,。 這次醫(yī)療體制改革,，其實(shí)也應(yīng)當(dāng)使中國的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系恢復(fù)常態(tài)，也即,，以醫(yī)師診所為基礎(chǔ),。有了這個(gè)基礎(chǔ)，也就不必搞什么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系了,。論起服 務(wù)供應(yīng)的效率,，醫(yī)師診所遠(yuǎn)高于這些不公不私的社區(qū)衛(wèi)生中心。事實(shí)上,，目前已經(jīng)成立的社區(qū)衛(wèi)生中心基本上都處于找不到準(zhǔn)確定位的尷尬處境,。那為什么還要繼續(xù) 建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生中心？ |
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