作者 | 劉峻

來源 | 行為改變-劉峻

我在2016年的分級診療調(diào)研的重點(diǎn)方向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū),，2017年偏重于縣級醫(yī)院,，今年年初，有幸參與了個(gè)體診所相關(guān)的咨詢項(xiàng)目,，前期調(diào)研了多個(gè)層級的個(gè)體診所,，對公立體制之外的基層醫(yī)療有更深入的了解，也算補(bǔ)齊了我分級診療研究中最后一塊拼圖,。

2017年1-10月衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)顯示,，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)66.1億人次，同比提高3.0%,。 醫(yī)院27.7億人次,，同比提高5.6%，其中：公立醫(yī)院24億人次,，同比提高4.1%,；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35.9億人次，比上年同期提高0.9%——說明公立醫(yī)療體系中的患者還在向等級醫(yī)院集中,。

基層醫(yī)療占全國醫(yī)療服務(wù)量的54.3%,，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)5.9億人次，同比提高6.1%,，但其中政府辦社區(qū)的比重為65.9%,，提升了2.1%，那意味著非公辦的社區(qū)服務(wù)中心診療服務(wù)量提升了14.9%,。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8.4億人次,，按照衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)所說的，公辦比重達(dá)到99%,，同比2016年提高0.7%,。到2017年10月村衛(wèi)生室有63.7萬個(gè)，診療人次15.4億人次,，所占比重達(dá)到23%,，下降了2.6%。

要知道,，村衛(wèi)生室做為基層中的基層,，和個(gè)體診所沒有清晰的邊界，有很高比例的村衛(wèi)生室是私人在承包經(jīng)營,，診療服務(wù)數(shù)很可能并沒有上報(bào),。我們無法準(zhǔn)確知道，非公基層醫(yī)療的診療服務(wù)量究竟有多大,，衛(wèi)計(jì)委公布的診所（醫(yī)務(wù)室）有21萬個(gè),，按照平均每天30人次的診療服務(wù)量估算，診療服務(wù)量就達(dá)到22.68億人次,。

醫(yī)藥行業(yè)還有兩個(gè)渠道：一個(gè)普藥銷售（包括商業(yè)和藥品市場）,，另一個(gè)是所謂的“控銷體系”,，加起來有數(shù)百億到千億的體量,，主要是面向村醫(yī)的自由采購和診所用藥,。粗粗估算一下，中國當(dāng)前非公基層醫(yī)療,、醫(yī)藥市場（社區(qū),、村醫(yī)和個(gè)體診所）應(yīng)該有數(shù)千億，遠(yuǎn)大于公立基層醫(yī)療,、醫(yī)藥市場,。

公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題：

1. 新農(nóng)合控費(fèi)，患者門診報(bào)銷受到限制,，失去了公立醫(yī)療體系的主要優(yōu)勢,。

2. 由于薪酬待遇的原因，基層醫(yī)生的積極性不高,，大部分醫(yī)生缺乏服務(wù)意愿,，診療水平較高的醫(yī)生流失。

3. 公立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心要求用基藥,，這些基藥比自由采購的普藥貴很多,，加上一些檢查費(fèi)用，患者感覺總費(fèi)用要比診所高很多,。村醫(yī)按照要求在衛(wèi)生院采購的基藥,，藥價(jià)偏高導(dǎo)致村民不能接受。

4. 公立基層醫(yī)生同樣存在缺乏培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會,，診療水平與體制外的基層醫(yī)生并沒有明顯差異,。

從我個(gè)人和我的家庭而言，從未想過去私人診所就診,，但這是很多基層患者的就診習(xí)慣,。在調(diào)研中，我跟多個(gè)患者做了交流,，了解他們選擇私人診所的原因,，總結(jié)如下：

1. 有些患者自小就在私人診所，家人,、親戚和朋友也是,，私人診所一直是他們生活中就診場景。

2. 如果需要住院,，從新農(nóng)合報(bào)銷而言,，當(dāng)然還是首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但是對于感冒發(fā)燒之類的多發(fā)病和常見病,，很多個(gè)體診所也是醫(yī)保定點(diǎn),，都是走個(gè)人醫(yī)保賬戶,，沒有太大差異。

3. 醫(yī)院需要排隊(duì)等候,、做很多檢查,，個(gè)體診所方便省時(shí)，總治療費(fèi)低,。只有病情復(fù)雜或比較嚴(yán)重時(shí)才會選擇公立醫(yī)院,。

4. 認(rèn)為公立體系的基層醫(yī)生診療水平與診所醫(yī)生相當(dāng)，診療技術(shù)因人而異,，聽口碑而不是看牌子,。
   

5. 很多個(gè)體診所醫(yī)生（也是老板）是村醫(yī)出身，或是在某個(gè)社區(qū)開診所十幾年,，已經(jīng)成為很多患者的“家庭醫(yī)生”,，無論自己還是家人，身體不舒服都是首先想到診所醫(yī)生,。

分級診療政策中非常重要的一個(gè)內(nèi)容就是家庭醫(yī)生簽約,，希望通過這個(gè)政策讓患者首診在基層，但在跟一個(gè)基層患者聊天過程中,，我意識到：家庭醫(yī)生這種契約關(guān)系的,，并非通過簽約形成的。要么像國外一樣,，如果不在家庭醫(yī)生那里建立健康檔案,，未經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，?？漆t(yī)院不接診,，醫(yī)保不報(bào)銷。要么就像私人診所醫(yī)生和部分患者家庭之間,，在信任,、服務(wù)、經(jīng)濟(jì)和方便的基礎(chǔ)上建立的首診習(xí)慣——只有體制外的醫(yī)生才會特別在意患者的信任,。

診所口服用藥以非常便宜的普藥為主,，這些藥在公立醫(yī)院早就消失了，所以藥費(fèi)比公立醫(yī)療低很多,，但診所依然有較高的利潤率,。

方便是個(gè)體診所的天然優(yōu)勢，不用多說,。信任和服務(wù)是通過一兩次就診體驗(yàn)建立的,。在一個(gè)診所調(diào)研時(shí)，有個(gè)患者家屬跟我說，她全家人都是找那個(gè)診所醫(yī)生看病的,，盡管該診所搬了幾次,。起因就是十幾年前，她老父親病重到大小便失禁,，醫(yī)院醫(yī)生已經(jīng)束手無策,，建議準(zhǔn)備后事，然而該診所的醫(yī)生上門治療,，把老人救了回來,。

另外一對夫妻帶孩子在診所看病,，孩子爸爸說他本人就診習(xí)慣是去公立醫(yī)院的,，而孩子?jì)寢審男×?xí)慣去診所。孩子發(fā)燒先是去了公立醫(yī)院,，掛水幾天之后暫時(shí)康復(fù),，之后病情反復(fù)，孩子?jì)寢寛?jiān)持到診所治療,，診所采用了中醫(yī)藥貼敷治療,，如果療效不錯(cuò)，這個(gè)家庭以后的診療習(xí)慣就會留在診所,。

中國非公基層醫(yī)療最大的問題在于診療不規(guī)范,。第一個(gè)問題就是輸液，這個(gè)問題并非僅僅出現(xiàn)在非公基層醫(yī)療,，公立醫(yī)療體系同樣存在,。這個(gè)問題在逐步好轉(zhuǎn)，很多診所都在努力減少,、甚至停止輸液,，在口服之外，探索霧化和中醫(yī)藥貼敷等其他治療方法,。

第二個(gè)問題就是口服藥的選擇,。當(dāng)醫(yī)生建議不輸液，患者依然希望能在一兩天內(nèi)緩解癥狀,，也以此評判基層醫(yī)生的診療水平,，迫使基層醫(yī)生選擇激素、抗生素之類副作用較大的普藥,，例如因?yàn)楦弊饔幂^大而被限制使用的安乃近（解熱鎮(zhèn)痛藥）,。

基層患者需求中能夠得到滿足的是服務(wù)和方便，基層醫(yī)生難以平衡的是便宜,、快速見效和安全——這三個(gè)因素是存在無法調(diào)和的矛盾?，F(xiàn)在的基層醫(yī)療，犧牲的都是安全，患者要么不在意,，要么不知情,。

公立的基層醫(yī)療還有一個(gè)重要的功能，就是公共衛(wèi)生和慢病管理,，然而這一功能遠(yuǎn)沒有起到其應(yīng)該起到的作用,。政府有沒有可能向非公基層醫(yī)療購買這個(gè)服務(wù)？有這個(gè)說法,，但很難達(dá)成其目標(biāo),。

非公基層醫(yī)療當(dāng)前承擔(dān)了很高比重的基層患者診療服務(wù)需要，先要解決治療規(guī)范和治療水平提升的問題,，再看未來能否承擔(dān)健康管理,、慢病管理方向的功能。其實(shí)規(guī)范診療和提升診療水平容易解決,，患者的理解是個(gè)大難題——患者不理解,，就會導(dǎo)致庸醫(yī)驅(qū)逐良醫(yī)。

中國基層醫(yī)療的診療需求,，當(dāng)前主要是依靠非公基層醫(yī)療來滿足的,，未來的比重只會越來越高。2017年1-10月民營醫(yī)院3.7億人次,，同比提高16.7%,，兩位數(shù)的增長已經(jīng)持續(xù)多年了，非公基層醫(yī)療也是如此,。

非公基層醫(yī)療有兩個(gè)方向：一個(gè)是城市高端診所,，另一個(gè)就是基層個(gè)體診所——前者是投資者關(guān)注的領(lǐng)域，后者是龐大的草根市場,。非公基層醫(yī)療的未來只能用三個(gè)字來說：看不清......

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越縣域,，越懂縣域！