慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下,。

慢性心力衰竭的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量,，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院,，降低死亡率,。

一、慢性心衰分類是選擇藥物的基礎(chǔ)

射血分?jǐn)?shù)（EF）正常值：55%~65%,。

根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不同,，慢性心衰分為HFrEF、HFmrEF,、HFpEF,。

“金三角”和“新四聯(lián)”治療方案適用于HFrEF的治療。

二,、“金三角”治療方案

2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》推薦“金三角”治療方案：

ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉,。

與ACEI相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20%,，包括心臟性猝死減少20%,。

三、“新四聯(lián)”治療方案

2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》,，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案,。

“新四聯(lián)”方案：

在ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑,、醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上,，增加了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

常用的SGLT2i有恩格列凈,、達(dá)格列凈,、索格列凈。

研究證實(shí),，在“金三角”治療基礎(chǔ)上,，加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的25%，降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)30%,。

這一保護(hù)作用與有無(wú)糖尿病無(wú)關(guān),。

可能機(jī)制：

SGLT2i不僅有降壓、降尿酸作用,，而且就可以通過(guò)增加酮體的生物利用度來(lái)改善心衰患者的心臟能量供應(yīng),。

四、“新四聯(lián)”用藥順序

2022年8月發(fā)布的《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)》推薦的藥物治療臨床決策路徑：

1,、HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)的臨床決策路徑

建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）,、SGLT2i和β受體阻滯劑。

ARNI對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI/ARB，在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先,、直接啟動(dòng)ARNI治療,。

對(duì)已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑治療,，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2）,，血鉀＜5.0mmol/L，則應(yīng)加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）,。

2,、HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)的臨床決策路徑

在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力,；若存在顯著的體液潴留,，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。

經(jīng)過(guò)處理,，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上,，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

3,、HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時(shí)的臨床決策路徑

若臨床狀況穩(wěn)定,，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起,，并密切監(jiān)測(cè)血壓,、癥狀和體征的變化。

臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理,。

五,、常用藥物的推薦使用劑量

ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系,，達(dá)到目標(biāo)劑量時(shí)可進(jìn)一步改善預(yù)后。

目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用并證實(shí)有效的劑量,。

六,、 “新四聯(lián)”隨訪和管理

一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪,，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間,，應(yīng)2~4周隨訪一次。

“新四聯(lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者,，可1~3個(gè)月隨訪一次,。

僅供醫(yī)學(xué)人士參考