麻黃細辛附子湯的主要作用是溫經通陽,、散寒通痹，即溫陽,、通陽,、升陽、補陽,，臨床應用并不局限于太少兩感證,，更不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證，舉凡風寒身痛、暴啞咽痛,、冷風頭痛,、風寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效,。

原文：《傷寒論》第301條：“少陰病,，始得之，反發(fā)熱,，脈沉者,，麻黃細辛附子湯主之。麻黃二兩（去節(jié)）（6g）,，細辛二兩（6g）,，附子一枚（炮，去皮,，破八片）（9g）,。上三味，以水一斗,，先煮麻黃,，減二升，去上沫,，內諸藥,，煮取三升，去滓,，溫服一升,，日三服?！?/p>

主治：素體陽虛,，外感風寒表證。發(fā)熱,，惡寒甚劇,，雖厚衣重被，其寒不解,，神疲欲寐,，頭痛，無汗,，手足逆冷,，舌淡苔白，脈沉而無力或脈沉微,。

方解：方中麻黃解表邪,，附子溫腎陽,，細辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經,，佐麻黃以解表,。三味藥合用，于溫陽中兼以解表,，于解表中升發(fā)陽氣,，為表里兼治之劑,，主治太少兩感證,。

加減化裁：本方始見于《傷寒論》，原書用治太陽風寒,、少陰陽虛之惡寒發(fā)熱,、肢冷嗜臥、脈沉無力之證,。后世在以本方治療太少兩感證的基礎上,，在臨床實踐中又有所發(fā)展。如《內科摘要》卷下用之治療腎臟發(fā)咳及寒邪犯齒的齒痛,；《張氏醫(yī)通》卷十六用之治水腫喘咳,，卷四用之治暴啞不能出、咽痛異常等病證,。歷代醫(yī)家應用麻黃細辛附子湯,，不僅注重拓展其主治范圍，且善于加減化裁而創(chuàng)制新方,。其處方增減要點,，多依據虛與實孰多孰少，大致可歸納為以下三方面：

第一,，偏陽氣虛弱者,，加入益氣扶正之人參、黃芪等,，如《備急千金要方》卷八之大棗湯,，以本方去細辛，加大棗,、黃芪,、甘草、生姜,；《醫(yī)宗必讀》卷六之附子麻黃湯,，以本方合理中丸去細辛。

第二,，偏邪氣較盛者,，則針對證之偏表或兼夾配伍相應藥物。如寒邪較甚，寒凝血滯而頭身,、肢體疼痛較劇者,，增入祛風散寒、活血止痛之品,，《醫(yī)略六書·雜病證治》卷二十之倉公當歸湯,，即本方加當歸、獨活,、防風,；《杏苑生春》卷五之附子細辛湯，即本方加川芎,。夾痰濕者,，每配半夏、茯苓等化痰滲濕之品,，《重訂通俗傷寒論》之麻附細辛湯,，以本方加半夏、茯苓組成,。兼氣滯者,，配伍香附、陳皮等理氣行滯之藥,，《三因極一病證方論》卷九之麻黃桂枝湯,，即本方以炮姜易附子，加桂心,、白芍,、甘草、香附,、半夏構成,。

第三，寒邪客表與陽氣不足均較重者,，配入解表散寒之防風,、獨活、生姜及益氣助陽之人參,、白術,、干姜等，以邪正兼顧,，方如《備急千金要方》卷九之赤散,，以本方加味人參、白術,、干姜,、沙參,、茯苓、防風,、川椒,、黃芩、代赭石,、桔梗,、吳茱萸；《太平圣惠方》卷十之附子散,，以本方去細辛,，加人參、白術,、茯苓,、前胡、桂心,、半夏、獨活,、當歸,、石膏、炮姜,、生姜,。《傷寒六書》卷三之再造散,，亦屬此類,。

臨證心得

現(xiàn)代應用本方已不局限于太少兩感證，但凡陽虛寒凝之痛證,、痹證,、水腫、瘰疬,、眼病,、耳疾及心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征等,，證屬陽虛,、陽陷、陽滯者,，投之本方溫陽,、通陽、補陽,、升陽等皆可獲效,。例如,，過敏性鼻炎秋冬易發(fā)，著涼易起,，晨起,、夜間加重，故肺寒為病機之本,，其他諸如衛(wèi)氣虛,、氣血不足兼風熱、郁熱等不一而足,，但溫肺為第一要務,，是以麻黃細辛附子湯為常用之方，余藥據病情不同而量加之,，即所謂：“知其要者,，一言而終；不知其要,，流散無窮,。”

解析方證,，抓住關鍵

《傷寒論》第301條“少陰病,，始得之，反發(fā)熱,，脈沉者,，麻黃細辛附子湯主之”，少陰病陽虛陰盛,，其臨床表現(xiàn)多為無熱惡寒,，本不應發(fā)熱，今始病即見發(fā)熱,，故曰“反發(fā)熱”,。初得病則發(fā)熱多見于太陽病，而太陽病其脈當浮,，今脈不浮而沉,，脈沉主里，屬少陰里虛,。脈證合參,，本證當屬少陰陽虛兼太陽表證。既兼表證,，則除發(fā)熱外,，當還有無汗惡寒、頭痛等癥,，仲景雖未言之,，當為省文筆法,。總之,，本證屬表里同病,，亦稱為“太少兩感”證。既為表里同病,，當視其表里輕重緩急之不同而確定先后表里治則,。本條原文謂少陰病，并有脈沉,，已屬里陽虛之脈,，然并無下利清谷、手足厥冷等癥,，說明里陽虛未甚,，其“反發(fā)熱”，當是表證所致,。本證表里同病而里證未甚,，治當表里同治、溫經解表,，麻黃細辛附子湯主之,。方中麻黃外解表寒，附子溫補腎陽,，細辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經補陽,，又能佐麻黃解散表寒,，與麻黃、附子相伍,，可兼有表里兩治之功,。三藥合用，溫少陰之經而發(fā)太陽之表,，溫陽中兼發(fā)散,，解表中兼補虛，共同發(fā)揮扶正祛邪,、溫經解表的作用,。

對于方中細辛的用量，古代醫(yī)家有“細辛不過錢”之說,，此種認識最早見于《本草綱目》引《本草別說》：“細辛若單用末,，不可過一錢?！薄兜门浔静荨芬舱f：“細辛其性極辛烈,。氣血兩虛者,，但用一二分，亦能見效,。多則三四分而止,。如用至七八分以及一錢，真氣散,，虛氣上壅,，一時悶絕?！惫湃怂^細辛不過錢,，相當于現(xiàn)今3g左右，并且古人用細辛是將其研末入丸散,，而現(xiàn)在多用其全草入藥入湯劑,，則不必受“不過錢”之束縛。據本人經驗,，只要辨證準確,，細辛可用至10~15g，并無毒副反應出現(xiàn),，且臨床療效頗佳,。

緊扣病機，擴大應用

麻黃細辛附子湯本為治療太陽,、少陰兩感證而設,，但我們用古方，只要抓住病機,，不管癥狀如何多變,，病情多么復雜，只要是病機相符,，即可對證而用,。本人認為：麻黃細辛附子湯的主要作用是溫經通陽、散寒通痹,，即溫陽,、通陽、升陽,、補陽,，臨床應用并不局限于太少兩感證，更不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證,，舉凡風寒身痛,、暴啞咽痛、冷風頭痛,、風寒齒痛等諸多病證,，使用本方均收卓效,。

合方加減，靈活化裁

仲景對于麻黃細辛附子湯的合方使用早有明訓,，《金匱要略》中的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯即為典型例證,，該方即為麻黃細辛附子湯與桂枝湯的化裁組合。臨床上應用時,，既要抓主證,，又要顧及兼證，既要謹守病機,，又要知守善變,，既要喜用經方，又要重視時方,，要以臨床療效為指歸,，古今接軌，合方并用,，靈活多變,，可以將麻黃細辛附子湯合方應用于多種復雜病癥中，這樣才能做到臨床收效顯著,。

典型醫(yī)案

案一：麻黃細辛附子湯,、玉屏風散、柴胡桂枝干姜湯合方加減治療過敏性鼻炎

丁某,，男,，28歲，2013年4月19日初診,。主訴：晨起噴嚏,、鼻塞流涕，伴畏寒4年余?，F(xiàn)病史：晨起噴嚏，可持續(xù)1小時,，流涕,。平素怕冷，飯后胃脹,，時有咽喉紅腫,，唇紅，汗出多,。舌淡紅苔白膩,，脈細。既往前列腺炎病史,。

診斷：過敏性鼻炎（肺陽不足,，表氣不固,，太、少樞機不利）,。

治法：溫陽散寒,，補益肺衛(wèi)，清肝溫脾,。

處方：生麻黃10g,，制附片10g，細辛10g,，辛夷15g,，防風10g，炒白術30g,，生黃芪20g,，煅牡蠣15g，柴胡8g,，炒黃芩12g,，桂枝10g，干姜10g,，黨參15g,，連翹15g，桔梗10g,，生甘草10g,。7劑，水煎服,，日1劑,。

4月26日二診：服藥7劑后效佳，無流涕,、無噴嚏,，仍覺汗出多，咽部充血,，唇紅,，大便溏，舌暗紅,、中后苔白黃,，脈弦滑。上方去干姜,，加茵陳30g清利濕熱,、蒲公英30g清熱瀉火。10劑，水煎服,，日1劑,。

隨診半年，鼻炎未復發(fā),。

按 “少陰病,，始得之，反發(fā)熱,，脈沉者,，麻黃細辛附子湯主之”，柯琴注曰：“少陰主里,，應無表證,，病發(fā)于陰，應有表寒,，今少陰始受寒邪而反發(fā)熱,，是有少陰之里，而兼有太陽之表也,?！贝税该}癥合參，辨證為太陽,、少陰同病,。方中生麻黃、制附片,、細辛散寒邪而益肺陽,，使寒邪散而陽氣固；防風,、炒白術,、生黃芪益衛(wèi)固表，柴胡,、黃芩和解少陽兼清中焦之熱,，再加連翹共起清瀉上焦浮熱之功。桂枝,、干姜,、黨參共補肺氣，以助肺陽,。桔梗、生甘草清利咽喉,，辛夷引藥入鼻,、通利鼻竅。煅牡蠣斂汗固澀。筆者臨證治療此型過敏性鼻炎,，主要以麻黃細辛附子湯為主,，表虛不固明顯者加用玉屏風散，有時合用過敏煎以改善過敏狀態(tài),，屬對病用藥之舉,。

案二：麻黃細辛附子湯、黃芪三參飲,、炙甘草湯合方加減治療心動過緩,、房室傳導阻滯、早搏

吳某,，女,，55歲，2016年8年3日初診,。幼時曾患心肌炎,，自2015年開始患有早搏，胸悶,、心悸時作,。近3周因裝修及母親生病，突發(fā)晨起前后胸痛,，伴睡眠不佳,，凌晨3~4點醒，手足冰冷,，頭暈乏力,，每于陰天加重，已閉經1年,。舌質淡紅,，脈沉細似無。輔助檢查：24h動態(tài)心電圖：24h早搏300次左右,，24h停搏2000毫秒,，睡眠中心率28次/分，多發(fā)室性早搏,，2~3度房室傳導阻滯,。胸部CT：未見冠脈病變，可見左肺下小結節(jié),。腹部B超：肝左葉囊腫,。

診斷：心動過緩、房室傳導阻滯,、早搏（心陽不足,，氣陰兩虛,，陽氣鼓動無力）。

治法：益氣養(yǎng)陰,，溫陽散寒,，行氣通陽。

處方：炙麻黃10g,，細辛10g,，制附子10g，仙鶴草30g,，仙茅5g,，仙靈脾10g，生黃芪50g,，黨參10g,，太子參10g，北沙參10g,，當歸15g,，柴胡8g，炙甘草30g,，麥冬30g,，生地30g，大棗30g,，薤白20g,，甘松20g。7劑,，水煎服,，日1劑。

8月10日二診：患者訴服前方3劑后心跳較前加快,，自覺心律白天,、夜間平均增加7~8次，偶有心悸,，大便正常,，舌尖紅，脈沉弱,。心率58次/分,，復查心電圖：PR間期減至0.181s，QRS 0.089s,，QT 0.410s,。前方加茯苓30g、煅龍骨15g,、熟地30g,、決明子10g,、沙苑子15g，黑順片加至15g,。14劑，水煎服,，日1劑,。

8月31日三診：前方藥后癥狀明顯好轉，手涼減,，仍有足冷,。夜間偶有心慌，發(fā)作時心率＞55次/分,。前方加五味子10g,。14劑，水煎服,，日1劑,。

按 本患者為中老年女性，幼時曾患心肌炎,，而致心陽不足,、陰寒內生，故心悸胸悶,、四肢冰冷等癥隨之發(fā)生,。由于腎陽為一身陽氣之根本，陽氣損傷日久,，必然由心累及于腎,。心腎陽氣虛損，鼓動無力,，故見早搏,、心動過緩、乏力等癥狀,。陽虛日久,，陽損及陰，而致氣陰兩虛,；又因陽虛日久,，氣虛推動無力，導致氣血瘀滯,，故見胸痛,、睡眠不好、頭暈等,。而舌質淡紅,、脈沉細似無亦為心陽不足,、氣陰兩虛、陽氣鼓動無力之象,。故本案之心動過緩雖源于心陽不足,，卻已進及腎之少陰，屬“少陰病”范疇無疑,。雖未見發(fā)熱,、惡寒等表證，但少陰陽虛之病機已很明確,，故治療當益氣養(yǎng)陰,、溫陽散寒、行氣通陽,。處以麻黃細辛附子湯,，直補心腎陽氣之虛，振奮心臟機能,，為治本之法,，配以三仙湯溫補脾腎，炙甘草湯加減溫補陽氣,；薤白通陽宣痹,，生脈散益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心肺陰分,。諸藥合用,，療效奇佳，2劑藥后心動過緩,、早搏即大為緩解,。二診及三診均用前方加減，諸癥明顯改善,。