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隨著介入治療在全球范圍的推廣和普及，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI（TRI）已被廣泛應(yīng)用于臨床冠心病介入治療,。橈動(dòng)脈的特殊解剖基礎(chǔ)和介入器械的改進(jìn)促進(jìn)了TRI技術(shù)發(fā)展,。數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)PCI入路90.65%為TRI,，中國(guó)已全面進(jìn)入TRI時(shí)代,。在PCI操作過(guò)程中，指引導(dǎo)管的選擇起著至關(guān)重要的作用,。合適指引導(dǎo)管的選擇是PCI成功的開(kāi)端,。想要提升PCI成功率、減少并發(fā)癥出現(xiàn),，心血管醫(yī)生就需綜合多種因素,，選擇合適的指引導(dǎo)管，并掌握正確的操作技巧,。2021年9月24日,，在PCI Salon 2021會(huì)議的指引導(dǎo)管的臨床規(guī)范化使用專場(chǎng),，四川大學(xué)華西醫(yī)院何森教授就XBRCA指引導(dǎo)管操作技巧做了分享。理想的指引導(dǎo)管應(yīng)具備有力支撐,、靈活操控,、夠大內(nèi)腔、安全無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn),。右冠指引導(dǎo)管選擇需考慮的相關(guān)解剖因素有：主動(dòng)脈的寬度,、上肢動(dòng)脈迂曲程度、起始段走行和右冠開(kāi)口位置等,。 
圖. 右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口常見(jiàn)的類型 右冠常用指引導(dǎo)管有JR（Judkins Right）,、XBRCA及AL（Amplatz Left）等。JR導(dǎo)管提供普通支撐,，主動(dòng)操控,，可實(shí)現(xiàn)多種支撐，但其為單點(diǎn)支撐,，支撐力弱,；AL導(dǎo)管有3個(gè)支撐點(diǎn)，支撐力強(qiáng),，適用于偏前或偏后開(kāi)口的LCA,，開(kāi)口偏高、偏前的RCA,，對(duì)于大多數(shù)起源異常的冠脈同樣適用,，且能夠提供較強(qiáng)的被動(dòng)支撐，但其對(duì)術(shù)者要求較高,，操作不當(dāng)易于損失冠脈開(kāi)口,，右冠脈夾層發(fā)生率高；XBRCA導(dǎo)管有2~3個(gè)支撐點(diǎn),，支撐力較強(qiáng),，主動(dòng)操控，同軸性強(qiáng),；此外,，該導(dǎo)管頭端柔軟，不易損傷血管,，高度可視,，利于判斷導(dǎo)管的位置和精確的測(cè)量血管直徑，且具有抗“魚嘴效應(yīng)”的能力,；第一彎可靈活操控,，易于到位同軸，適用于水平和開(kāi)口向上的RCA；第二彎通過(guò)竇底/對(duì)側(cè)壁提供強(qiáng)支撐,，相比AL而言,，操作更安全，支架通過(guò)性更好,。
對(duì)于XBRCA導(dǎo)管型號(hào)的選擇原則,，首先要注意主動(dòng)脈寬度，該導(dǎo)管頭端相對(duì)較長(zhǎng),，適用于主動(dòng)脈正常或增寬的病例,，但不建議用于主動(dòng)脈根部狹小的病例,；其次要區(qū)分右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口類型，該導(dǎo)管適用于水平開(kāi)口,、尤其是開(kāi)口向上的右冠病變,，主動(dòng)操作，開(kāi)口向下病變亦可應(yīng)用,；最后,，在病變類型方面，該導(dǎo)管對(duì)側(cè)壁能夠提供較強(qiáng)的支撐力,，適用于慢性閉塞性病變,、鈣化病變、扭曲或成角病變,、遠(yuǎn)端分叉病變,、長(zhǎng)病變等需要強(qiáng)支撐力的病變。
1.1 隨J頭導(dǎo)絲一同送入XBRCA導(dǎo)管：指引導(dǎo)管在J頭導(dǎo)絲支撐下沿導(dǎo)絲往下推送到升主動(dòng)脈根部,。注意前進(jìn)過(guò)程中需保持J頭導(dǎo)絲始終在前,，導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈竇底反折后固定導(dǎo)絲不動(dòng)，繼續(xù)向前推送導(dǎo)管至竇底,。
1.2 沿導(dǎo)絲推送導(dǎo)管使導(dǎo)管在對(duì)側(cè)壁成形：固定或稍回撤J頭導(dǎo)絲并繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管,，使導(dǎo)管頭端指向左側(cè)主動(dòng)脈璧。注意推送至主動(dòng)脈根部回撤J頭導(dǎo)絲前需要確保導(dǎo)管頭端指向左側(cè),，否則需要旋轉(zhuǎn)至左側(cè)再推送,，否則不能到達(dá)竇底最低位置；導(dǎo)管推送過(guò)程中需緩慢,、輕柔,，并稍回撤J頭導(dǎo)絲，切忌暴力推送,。
1.3 提拉并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)XBRCA指引導(dǎo)管：J頭導(dǎo)絲回撤于導(dǎo)管第二彎近端,，XBRCA指引導(dǎo)管頭端指向左側(cè)，邊提拉邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠脈口下方附近。注意順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和提拉需要同步進(jìn)行,，否則容易彈入左冠竇或者導(dǎo)管卡頓不動(dòng),。
1.4 XBRCA指引導(dǎo)管到右冠脈口：繼續(xù)輕輕提拉使XBRCA輕彈到右冠脈口。注意輕柔提拉,，避免張力過(guò)大彈入,，慎防深插；導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口后需立即觀察壓力曲線,，確保壓力沒(méi)有衰減,；導(dǎo)管到位后“冒煙”前必須保證已經(jīng)排氣并且壓力曲線正常。
2. XBRCA指引導(dǎo)管撤出：XBRCA指引導(dǎo)管往下推送并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)脫離右冠脈口外,。注意邊緩慢推送邊逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),，推送過(guò)程中觀察導(dǎo)管是否在脫離冠脈口；如果推送時(shí)導(dǎo)管不能脫離冠脈口,，則邊逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)邊輕柔后撤,；導(dǎo)管脫離冠脈口前不要完全撤出冠脈內(nèi)PTCA導(dǎo)絲；導(dǎo)管脫離冠脈口后經(jīng)導(dǎo)管置入J頭導(dǎo)絲并出導(dǎo)管頭端外,，導(dǎo)絲和導(dǎo)管一起撤出體外,。XBRCA導(dǎo)管通過(guò)對(duì)側(cè)壁提供了額外的后座力（被動(dòng)支撐力），有時(shí)能像JR指引導(dǎo)管一樣深插,，提供主動(dòng)支撐力,，支撐力明顯比JR強(qiáng)。相比Amplatz而言,，XBRCA的第一個(gè)彎相對(duì)較為平緩,，操作更加安全，更容易到位,。由于該導(dǎo)管第一彎較為平緩,，支架、球囊,、延長(zhǎng)導(dǎo)管等器械通過(guò)性好,，無(wú)卡頓?？傊?，XBRCA導(dǎo)管提供較強(qiáng)支撐力的同時(shí)，又保持了良好的操控性和安全性,，兼有JR和AL的優(yōu)點(diǎn),，同時(shí)克服了兩者的不足。 PCI Salon 2021 中國(guó)·四川
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