我關(guān)注的一位乳腺外科醫(yī)學(xué)博士曾表示,，患者只需明白疾病是否需要手術(shù)、放化療,，并配合醫(yī)生的治療方案即可,，而將細(xì)節(jié)問(wèn)題留給醫(yī)生處理。對(duì)此,，我并不完全同意,，認(rèn)為患者了解一些疾病細(xì)節(jié)，更有利于積極面對(duì)和治療,。

例如,，乳腺癌的分子分型不僅是評(píng)估腫瘤惡性程度的重要依據(jù)之一，而且是制定有效治療方案的基礎(chǔ)，我們對(duì)此清楚一些還是好,。

01.判斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

乳腺癌的分子分型主要依據(jù)腫瘤組織中雌激素受體（ER）,、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）的表達(dá)狀況,，以及細(xì)胞增殖標(biāo)志物Ki-67的水平來(lái)確定,，常見(jiàn)的分型包括以下幾種：

一、Luminal A 型：ER陽(yáng)性,、PR陽(yáng)性且高表達(dá),，HER2陰性，Ki-67低表達(dá),。

二,、Luminal B 型：可分為兩種亞型。

??Luminal B（HER2 陰性）型：ER陽(yáng),、PR低表達(dá),，HER2陰性，Ki-67高表達(dá),。

??Luminal B（HER2 陽(yáng)性）型：ER陽(yáng)性,、PR呈任何狀態(tài)，HER2陽(yáng)性,，任何Ki-67水平,。

三、HER2過(guò)表達(dá)型：ER和PR陰性,，HER2陽(yáng)性,，任何Ki-67水平。

四,、三陰性乳腺癌（TNBC）：ER,、PR和HER2均為陰性，任何Ki-67水平,。

??Ki-67值高低判斷標(biāo)準(zhǔn)有點(diǎn)變化,。

我們?cè)葘i-67表達(dá)水平≤14%定義為低表達(dá)，而將20%-30%視為高表達(dá),。

然而,，對(duì)于介于15%-30%之間的表達(dá)水平，分子分型劃分存在疑問(wèn),，可以確定不屬于Luminal A型,，但又不明確是否屬于高表達(dá)，歸為L(zhǎng)uminal B型嗎,？

Ki-67的評(píng)估依賴于熱點(diǎn)范圍的選擇,，過(guò)程中存在一定的誤差,，僅憑絕對(duì)數(shù)值進(jìn)行分子分型也就可能產(chǎn)生偏差。

疾病的診斷,，有時(shí)不必拘泥于非此即彼的精確界定,，把握大體的方向便夠了。

目前,，采用20%至30%的比例,，或是各檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室所確定的中位值作為Ki-67高低的界定標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)更為合理,，同時(shí)也可能減輕部分人群的心理負(fù)擔(dān),。

在區(qū)分Luminal A型和B型時(shí)，需要考慮PR值的高低,，其中20%是劃分界限,。如果PR值低或Ki-67值高，滿足其中任一條件,，即可將其歸類為L(zhǎng)uminal B型,。

02.激素受體陽(yáng)性乳腺癌

Luminal A型和Luminal B型乳腺癌均屬于激素受體陽(yáng)性乳腺癌，所占據(jù)的比例相當(dāng)高,，大約70%左右。

當(dāng)雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）的表達(dá)水平達(dá)到或超過(guò)1%時(shí),，判定為陽(yáng)性,。

但是，若激素受體的表達(dá)水平低于10%,，內(nèi)分泌治療的效果相對(duì)有限,。相反，若ER和PR的表達(dá)水平達(dá)到或超過(guò)10%,，內(nèi)分泌治療效果要好一些,，且隨著激素受體陽(yáng)性百分比的增加，獲得的益處也會(huì)增大,。

乳腺癌的分子分型與臨床分期之間并無(wú)直接聯(lián)系,。激素受體陽(yáng)性的乳腺癌通常侵襲性相對(duì)較小，但是就診時(shí)機(jī)卻能在一定程度上影響病情早晚,。

比如,，一些被歸類為L(zhǎng)uminal A型的乳腺癌患者，若就診較晚,，分期也就可能要晚一些,。

在激素受體陽(yáng)性乳腺癌的發(fā)展過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)復(fù)發(fā)高峰期：一是術(shù)后2至3年,，二是術(shù)后7至8年,。

其中，術(shù)后2至3年的復(fù)發(fā)可能與初始治療未能徹底清除的殘留腫瘤細(xì)胞有關(guān)，細(xì)胞繼續(xù)增殖,，最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā),。

而術(shù)后7-8年的復(fù)發(fā)則可能與腫瘤細(xì)胞的長(zhǎng)期休眠后再激活有關(guān)，或者是由于機(jī)體激素環(huán)境的變化等因素觸發(fā)了腫瘤細(xì)胞的再次增殖,。

值得注意的是,，復(fù)發(fā)高峰并非固定現(xiàn)象，具體情況都會(huì)因個(gè)體差異而不一樣,，這些差異可能源于多種因素,，比如腫瘤的病理類型、治療方案的效果以及自身身體狀況,。

此外,，激素受體陽(yáng)性術(shù)后易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，故需高度警惕,，及時(shí)捕捉骨轉(zhuǎn)移的跡象,。針對(duì)這類患者，內(nèi)分泌治療是不可或缺的治療方法,。

然而,，在治療過(guò)程中，我們必須留意可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),，例如骨密度下降和血脂異常,，以便調(diào)整治療方案，從而確?；颊叩闹委熜Ч鞍踩?。

03.HER陽(yáng)性乳腺癌

HER2乳腺癌包括雌激素受體（ER）和/或孕激素受體（PR）陰性但HER2陽(yáng)性的情況，同時(shí)也包括了Luminal B型中HER2呈陽(yáng)性的情況,，即人們常說(shuō)的“三陽(yáng)”,。HER2陽(yáng)性大約占據(jù)了所有病例的20%左右。

大家也都知道,，當(dāng)癌細(xì)胞HER2陽(yáng)性時(shí),，腫瘤的侵襲性通常更強(qiáng)，預(yù)后也相對(duì)較差,。然而,，近年來(lái)醫(yī)學(xué)界在針對(duì)HER2陽(yáng)性的靶向治療方面取得了顯著進(jìn)展。

除了經(jīng)典的藥物曲妥珠單抗之外,，還有帕妥珠單抗等新型藥物,，現(xiàn)在有了皮下注射制劑，大大提高了患者的依從性,。

此外,，酪氨酸激酶抑制劑,，例如吡咯替尼、奈拉替尼等,，也為HER2陽(yáng)性乳腺癌提供了新的治療選擇,。

而抗體偶聯(lián)藥物ADC，如德曲妥珠單抗,，更是被譽(yù)為治療HER2陽(yáng)性乳腺癌的神藥,，藥物應(yīng)用顯著改善了患者的恢復(fù)情況。

特別需要指出的是,，HER2陽(yáng)性乳腺癌具有容易轉(zhuǎn)移至腦部的特點(diǎn),，是我們?cè)谥委熯^(guò)程中需要注意的一點(diǎn)。注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，必要進(jìn)行腦部檢查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

臨床發(fā)現(xiàn),，如果HER2乳腺癌復(fù)發(fā),，大多會(huì)在術(shù)后三年內(nèi)發(fā)生。因此,，這段時(shí)期內(nèi),，需要密切關(guān)注身體狀況，定期進(jìn)行復(fù)查,。隨著時(shí)間的推移,，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象，恢復(fù)情況通常會(huì)越來(lái)越好,，預(yù)后也會(huì)更加樂(lè)觀。

04.三陰性乳腺癌

三陰性乳腺癌的發(fā)病年齡相對(duì)其他類型的乳腺癌而言較為年輕,，侵襲性比較高,，并且傾向于在早期階段就發(fā)生轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)高峰在術(shù)后的3年內(nèi),。

由于三陰性乳腺癌缺乏ER,、PR以及HER2這三種受體的表達(dá)，內(nèi)分泌治療（如抗雌激素藥物）和針對(duì)HER2的靶向治療（如曲妥珠單抗）無(wú)法療效,，為治療帶來(lái)困難,。

盡管三陰性乳腺癌的總體預(yù)后通常不佳，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及新型治療方法的出現(xiàn),，部分患者的預(yù)后狀況正逐漸好轉(zhuǎn),。

例如，PARP抑制劑這類針對(duì)DNA修復(fù)機(jī)制的靶向藥物的應(yīng)用,，就為改善預(yù)后提供了新的途徑,。這些新型治療方法的誕生,，為患者帶來(lái)了全新的希望，預(yù)示著未來(lái)預(yù)后的進(jìn)一步改善,。