含鉍劑的四聯(lián)療法是治療 Hp 感染性疾病的常用方案，用藥方案包括抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑 + 2 種抗生素 + 鉍劑,，幾種藥物能夠相互協(xié)同,，在良好的胃部環(huán)境下根除 Hp。

研究發(fā)現(xiàn),，相比于傳統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑,，鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑表現(xiàn)出更顯著的抑酸優(yōu)勢(shì)與安全性，半衰期更長(zhǎng),，能更持久地抑酸,，從而為抗生素發(fā)揮作用創(chuàng)造良好條件,。

富馬酸伏諾拉生的藥理作用 ^[1]

富馬酸伏諾拉生是一種新型的鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷藥，不需要酸激活,，其主要通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合壁細(xì)胞 H + /K + —ATP 酶的鉀離子結(jié)合位點(diǎn),，阻斷鉀離子與該酶結(jié)合，抑制胃酸分泌,。相較于質(zhì)子泵抑制藥 (PPI) ,，富馬酸伏諾拉生具有酸穩(wěn)定性、起效迅速的特點(diǎn),，血藥濃度可以在 1.5 ～ 2.0 h 內(nèi)達(dá)峰,，半衰期 ( 6 ～ 8 h) 較 PPI 明顯延長(zhǎng)。其主要通過 CYP3A4 代 謝,，部分通過 CYP2B6,、CYP2C19、CYP2D6,、SULT2A1,。

與 PPI 不同的是，其受 CYP2C19 代謝影響小,，因此在 CYP2C19 快代謝基因型人群中也有很好的抑酸效果,。一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽,、雙周期交叉臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，健康志愿者連續(xù)服用富馬酸伏諾拉生后第 1 天、第 7 天胃內(nèi) pH≥4 時(shí)間百分比明顯高于服用艾司奧美拉唑及雷貝拉唑組,。既往研究表明持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間的胃內(nèi) pH＞4 是成功根除幽門螺桿菌的關(guān)鍵因素之一,。因富馬酸伏諾拉生有起效迅速、抑酸充分,，且受 CYP2C19 影響小等特點(diǎn),，近年來逐漸應(yīng)用于幽門螺桿菌根除治療中。

富馬酸伏諾拉生在三聯(lián)根除治療中的表現(xiàn) ^[1]

2016 年以來有多項(xiàng)臨床研究,，比較基于富馬酸伏諾拉生的三聯(lián)根除方案與傳統(tǒng)基于 PPI 的根除方案的療效,，也有相關(guān)的 Meta 分析對(duì)比基于富馬酸伏諾拉生根除方案與基于 PPI 的根除方案療效。

一項(xiàng)多中心,、隨機(jī)對(duì)照,、雙盲、平行組臨床試驗(yàn),，在有潰瘍病史的患者中比較了富馬酸伏諾拉生三聯(lián)根除方案 ( 富馬酸伏諾拉生 20 mg + 阿莫西林 750 mg + 克拉霉素 200 /400 mg,，bid) 與 PPI 三聯(lián)根除方案 ( 蘭索拉唑 30 mg + 阿莫西林 750 mg + 克拉霉素 200 /400 mg，bid) ，結(jié)果顯示富馬酸伏諾拉生組根除率為 92.6%,，顯著高于 PPI 組的 75. 9%,，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一項(xiàng)納入 1 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究,、9 個(gè)回顧性研究的 Meta 分析顯示富馬酸伏諾拉生三聯(lián)方案根除率顯著高于 PPI 三聯(lián)根除率 ( 87. 9% vs 72. 8%),。兩種方案的不良反應(yīng)無(wú)顯著性差異。2022 年發(fā)表的一項(xiàng)網(wǎng)狀 Meta 分析納入了 68 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),，研究進(jìn)行了富馬酸伏諾拉生三聯(lián)方案與 PPI 三聯(lián)方案,、鉍劑四聯(lián)等方案配對(duì)比較分析，富馬酸伏諾拉生的三聯(lián)根除方案整體根除率顯著高于 PPI 三聯(lián)方案 ( 91.4% vs 75.7%) ,，也高于鉍劑四聯(lián)方案 ( 91.4% vs 81.3%),。

基于富馬酸伏諾拉生的二聯(lián)根除治療 ^[1]

在上世紀(jì) 90 年代，就出現(xiàn)了基于 PPI 和阿莫西林的高劑量 ( 阿莫西林 ≥2 g /天) ,、高給藥頻率 ( PPI ≥2 次/天) 的二聯(lián)療法,，該方案有較高的根除率，但因患者依從性等原因,，目前主要作為補(bǔ)救治療方案,。幽門螺桿菌根除率與 PPI 的強(qiáng)度、胃內(nèi) pH ≥4 的時(shí)間比例密切相關(guān),，對(duì)于 PPI － 阿莫西林二聯(lián)療法,，PPI 的強(qiáng)度尤為關(guān)鍵。富馬酸伏諾拉生在起效時(shí)間,、pH ≥4 時(shí)間比例上優(yōu)于 PPI,。

一些研究表明富馬酸伏諾拉生聯(lián)合阿莫西林的二聯(lián)治療方案并不劣于基于富馬酸伏諾拉生的三聯(lián)治療方案。SUZUKI 等近期發(fā)表了一項(xiàng)多中心,、隨機(jī)對(duì)照研究,，該研究將 335 例幽門螺桿菌陽(yáng)性患者隨機(jī)分為二聯(lián)治療組 ( 富馬酸伏諾拉生 20 mg + 阿莫西林 750 mg,，bid) 和三聯(lián)治療組 ( 富馬酸伏諾拉生 20 mg+ 阿莫西林 750 mg + 克拉霉素 200 mg,，bid) ，2 組用藥周期均為 7 d,，2 組意向性 (ITT) 分析根除率分別為 84.5% 和 89.2%,，2 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

富馬酸伏諾拉生片聯(lián)合鉍劑的四聯(lián)方案在幽門螺桿菌感染所致十二指腸潰瘍中的應(yīng)用 ^[2]

有研究顯示富馬酸伏諾拉生片聯(lián)合鉍劑的四聯(lián)療法是治療 Hp 感染所致 DU 的有效方案,，能快速改善患者臨床癥狀,，促使炎癥反應(yīng)緩解，安全性高,。

富馬酸伏諾拉生片聯(lián)合鉍劑的四聯(lián)療法能更快地改善患者癥狀,。在胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié)中，胃壁細(xì)胞中的 H+ 被質(zhì)子泵酶運(yùn)輸穿過頂體細(xì)胞頂端的管狀空間時(shí)，會(huì)有等量 K+ 被反向運(yùn)輸,。依據(jù)該機(jī)制,，臨床研發(fā)了鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑，富馬酸伏諾拉生片正是該類型藥物之一,。

鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑能通過和 K+ 競(jìng)爭(zhēng)抑制質(zhì)子泵酶活性,，促使胃內(nèi) pH 值升高。質(zhì)子泵抑制劑在發(fā)揮作用時(shí)首先要質(zhì)子化,，而并非所有的質(zhì)子泵都時(shí)刻處于活化狀態(tài),，往往在進(jìn)食后才會(huì)有大量質(zhì)子泵產(chǎn)生，促進(jìn)胃酸分泌,。富馬酸伏諾拉生片有著更高的解離常數(shù)且呈現(xiàn)弱堿性,，進(jìn)入胃部后會(huì)迅速與質(zhì)子泵酶結(jié)合，能更快發(fā)揮作用,。

富馬酸伏諾拉生片有著足夠長(zhǎng)的半衰期,，與其具備的磺酰基有著移動(dòng)靜電屏障有關(guān),。這可使該藥物緩慢解離,，在體內(nèi)更持久地發(fā)揮抑酸作用。相比于血藥濃度下降速度更快的質(zhì)子泵抑制劑,，富馬酸伏諾拉生片在夜間依舊能夠發(fā)揮較強(qiáng)的抑酸作用,。

指南推薦 ^[3]

推薦意見：對(duì)于含 PPI 的鉍劑四聯(lián)方案和含 P-CAB 的鉍劑四聯(lián)方案，均被推薦作為 H.pylori 感染初次和再次根除治療方案,。

實(shí)施建議：使用鉍劑四聯(lián)方案根除治療 H.pylori 感染時(shí),，PPI 的用法為：奧美拉唑 20 mg、艾司奧美拉唑 20 mg,、雷貝拉唑 10 mg,、蘭索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg,、艾普拉唑 5 mg,，餐前 0.5 h 口服，推薦療程為 14 d,；P-CAB 的用法為伏諾拉生 20 mg,、2 次/d。