幽門螺桿菌陽性怎么辦？中外根除方案大 PK ,！

txskz 2019-06-16

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幽門螺桿菌是一種螺旋形,、微厭氧、對生長條件要求十分苛刻的細菌,。1983 年首次從慢性活動性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離成功,，是目前所知能夠在人類胃中生存的惟一微生物種類。

現(xiàn)已明確其與萎縮性胃炎,、胃潰瘍,、十二指腸球部潰瘍、胃癌,、缺鐵性貧血,、維生素 B12 缺乏癥多種疾病的發(fā)病有關。

診斷標準

符合下述三項之一者可判斷為 Hp 現(xiàn)癥感染：

1,、胃黏膜組織快速尿素酶試驗,、組織切片染色或細菌培養(yǎng)三項中任一項陽性；

2,、13C 或 14Ｃ尿素酶呼氣試驗陽性,；

3、糞便 Hp 抗原檢測陽性。

哪些人群能從根除治療中獲益,？

對有下列臨床特征的人群進行篩查,，對陽性者進行根除治療并能從中獲益：

根除標準

在根除治療結束至少４周后進行，符合下述三項之一者可判斷為 Hp 根除：

13C 或 14Ｃ尿素酶呼氣試驗陰性,；糞便Hp抗原檢測陰性,；基于胃竇、胃體兩個部位取材的快速尿素酶試驗均陰性,。

國內 Hp 根除策略

以 PPI 加兩種抗菌藥物加鉍劑的四聯(lián)組合用藥 14 天是最新的方案,。

此方案在非耐藥情況下有效根除率可達 90% 以上，但是我國克拉霉素和甲硝唑的耐藥率很高,，現(xiàn)在基本不在初始方案中推薦這兩者聯(lián)用而是傾向于加入阿莫西林,、四環(huán)素和呋喃唑酮等耐藥率較低的品種。

此處提醒一句,，飲酒本就對幽門螺桿菌殺滅不利,，如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等藥物，雙硫侖反應幾率倍增,。

1,、抗菌藥物選擇：

由于四環(huán)素和呋喃唑酮副作用較大，相互作用多,，且不易取得，目前有嘗試加入米諾環(huán)素（100mg bid）等方案也取得了很好的效果,。

左氧氟沙星則作為二線補救治療的選擇,，但隨著近年來其耐藥性不斷增加，根除率下降嚴重,，推薦治療前做組織培養(yǎng)藥物敏感試驗等,。

2、抗菌藥物服藥時間：

兩種抗菌藥物應在餐后同服,，這不僅考慮到用藥的方便性,，還由于幽門螺桿菌主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗菌藥物可增加胃局部的藥物濃度,，提高根除率,，同時減輕胃腸道反應。

3,、質子泵抑制劑選擇：

各類 PPI 的抑酸強度相似,，藥效的主要區(qū)別為 24 小時保持胃內 PH 值大于 4 的時間。

PPI 為抗生素發(fā)揮作用提供有利的 PH 值環(huán)境：當 PH 值為 4～6 時,，幽門螺桿菌可以存活,，但是不能繁殖，當 PH 值為 6～8 時，幽門螺桿菌處于繁殖狀態(tài),，只有在此時,，抗菌藥物（如阿莫西林、克拉霉素等）才對其有較好的根除作用,。

并且,，抑酸劑通過防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其穩(wěn)定性及其在胃黏膜的濃度，通過對外排泵的抑制,，亦能提高耐藥菌株對藥物的敏感性,，同時抑制幽門螺桿菌生存所必須的尿素酶。

由此可見,，強效 PPI 的加入對于提高殺滅率大有裨益,。

考慮到國人 CYP2C19 酶代謝型較大的變異性，推薦雷貝拉唑等代謝中對此酶依賴較小的品種,，其硫醚化衍生物能抑制對克拉霉素耐藥的 HP 的活性,。

泮托拉唑雖然存在 II 相代謝，對 CYP2C9 依賴最小,，但是抑酸持續(xù)時間相對較短,。埃索美拉唑為奧美拉唑 S 構型，受影響也相對較小,，抑酸作用最持久,，亦為常用品種。

4,、質子泵抑制劑服藥時間：

PPI 對較多的具有泌酸功能的活性質子泵發(fā)揮抑制作用,，而進食可以使大部分靜息泵轉化為活性泵，使壁細胞處于活躍狀態(tài)故餐前 0.5 小時服用 PPI 類藥物可以同步藥物吸收峰和質子泵活性狀態(tài),，產生良好抑酸效果,。

但是對于第二代質子泵抑制劑(雷貝拉唑、埃索美拉唑),，空腹或非空腹服藥對抑酸效果影響已經不大,，更多的是出于提高用藥依從性的考慮。

5,、鉍劑服藥時間：

鉍劑在方案中主要發(fā)揮的是對幽門螺桿菌直接的殺滅作用,，所以從服藥簡便性出發(fā)，與 PPI 在餐前半小時同服,，而不過多考慮對其粘膜保護作用的干擾及吸收的增加,。

雖然鉍劑有時會導致便秘，惡心和轉氨酶升高等,，但是 14 天的短期應用蓄積風險很小,。

日本 Hp 根除策略

在日本,，提到根除 Hp ，大名鼎鼎的就是藍三普和紫色幽門,，療程 7 天,，非耐藥情況下轉陰率在 80% 左右。

其中,，PPI 選擇的是蘭索拉唑（CYP3A4 代謝多于 CYP2C19）,；抗菌藥物，如果是初始治療,，選擇的是阿莫西林和克拉霉素,。

日本人不太重視鉍劑的作用，認為單獨使用鉍是無效的,，如果是枸櫞酸鹽等制劑有一定效果,，但是并不常用，也可能是出于安全性考慮,。

另外,，包括一些益生菌的添加，都不在常規(guī)治療方案中,。

方案選擇：

對于不吸煙（吸煙誘導藥物代謝）和幽門螺桿菌較少的人群（C14 檢測 dpm 值小于 400）,，可以選擇藍三普 400（阿莫西林膠囊 250mg*3 粒 bid，克拉霉素片200mg*1 片 bid,，蘭索拉唑膠囊 30mg*一粒 bid）,。

克拉霉素每日總量400mg，所以叫做藍三普400,。

對于吸煙的人或者 dpm 大于 400 的,，推薦藍三普 800，即克拉霉素 200mg*2片 bid,，一日服用 800mg，其他成分一樣,。

藍三普 400,、藍三普 800外包裝及藍三普 800內包裝

圖片來源：作者實拍

紫色幽門是用于補救治療的，日本人與中國人不同,，甲硝唑在日本很少用,，耐藥率也很低，所以在補救治療中用 250mg*1 片 bid 的甲硝唑替換耐藥率較高的克拉霉素效果很好,。

紫色幽門外包裝及內包裝

圖片來源：作者實拍

可以看到,，藍三普和紫色幽門的包裝比較人性化，將每日兩次需要服用的三種藥放在一起,，同時服下,，極大程度的減少了漏服幾率,。

日本所有 PPI 類藥物及其合劑均沒有要求餐前服用，包括藍三普說明書中也只是提到早上和晚上服用即可,。

結合上文中所講,，建議在餐前一并服用三種藥物，如果出現(xiàn)胃腸道不適癥狀,，也可移至餐后服用,。總之將包裝中早上或晚上放在一起的三種藥物一并服下就可以了,。

中外根除 Hp 策略比較

綜上可見,，藍三普并無太多過人之處，殺滅率也不及我國方案,，紫色幽門亦不符合中國人抗菌譜,，耐藥情況下殺滅率甚至可降低至 40% 左右。

另外 7 天的治療方案對于需要至少 3 天才能達到最大抑酸作用的傳統(tǒng) PPI 制劑來說太短了,，與國際目前主流推薦的 14 天療程不符,，在日本國內也有爭議。

于是,，日本制藥公司把一種顛覆傳統(tǒng)的可逆性新型抑酸劑 — 沃諾拉贊加入到了抗幽方案中,。

將沃諾拉贊與蘭索拉唑以及阿莫西林相配合，以甲硝唑作為補救治療,，研制成了抗幽新藥 — VONOSAP 400 （ 20mg 沃諾拉贊,、400mg 蘭索拉唑 1500mg 阿莫西林*1 片 bid）和 VONOSAP 800 （20mg 沃諾拉贊、800mg 蘭索拉唑 1500mg 阿莫西林*1 片 bid）以及 VONOPION（沃諾拉贊,、阿莫西林,、克拉霉素）。