還記得我在上一篇文章《從仲景治咽四方看少陰病滋陰的法度》中，文末提到了關(guān)于少陰咽痛是否可以使用玄麥甘桔的問(wèn)題嗎,？當(dāng)時(shí)我還不太肯定,，今天我可以很肯定地告訴大家，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用,！

為啥呢,？果不出我所料，今天,，我家屬，又咽喉痛了,！距離上次咽痛不過(guò)一個(gè)月不到,！和我上一次喝了玄麥甘桔之后，也是好了3周左右就又反復(fù)了,。這次我跟他說(shuō)：你要是圖方便,，就還是吃玄麥甘桔，不過(guò)不能斷根,，吃完好了過(guò)不久還得復(fù)發(fā),，要是你愿意煎藥，我就給你開(kāi)煎藥吃,。人家還是果斷選擇了喝玄麥甘桔沖劑,，反正下一次復(fù)發(fā)，又不知是什么時(shí)候,，再說(shuō)了,，每次一復(fù)發(fā)，繼續(xù)再喝這個(gè)就好了唄！反正就是不愿意去抓藥煎藥,。

上次我在文章里說(shuō),，用麥冬可能會(huì)因?yàn)辂湺珱鰝轿笟猓瑢?dǎo)致病邪沒(méi)有出路而成為伏邪反復(fù)發(fā)作,。但今天來(lái)看,，這只是一方面，還有一個(gè)方面,，就是桔梗的使用,，可能會(huì)導(dǎo)致咽痛非但不減反增。

發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題,，源于前不久治療的一則咳嗽案：

劉女,，28，經(jīng)常莫名其妙咳嗽,，每次咳嗽都反復(fù)難愈,，曾經(jīng)看過(guò)火神派，吃了藥后嘔吐,，去醫(yī)院霧化才慢慢好,。前不久吃羊肉后開(kāi)始喉嚨癢不舒服，無(wú)痰,。舌質(zhì)紅,，苔凈，舌面裂紋,，舌象如下圖,，網(wǎng)診無(wú)脈象。先擬玄麥甘桔加味3劑：玄參30麥冬20生甘草15桔梗15花粉15,。

3劑后寸效皆無(wú),，二診來(lái)面診，說(shuō)咳嗽加重,，一說(shuō)話就咳,，有大量白色泡沫痰，診左脈特別微弱,，問(wèn)她痰咸否,，果言咸。遂處以金水六君煎3劑：熟地15g當(dāng)歸6g陳皮6g法半夏6g茯苓9g,。

藥后非但效果不大,，反而大便干燥難解，矢氣多而臭,，想到傅青主治痰嗽篇,，左脈微弱,，舌紅苔少裂紋，明顯是精虧液少,，再處麥味地黃湯3劑,，方：麥冬20五味子10生地30山萸肉15生山藥15茯苓10丹皮10澤瀉10。3劑后基本痊愈,。

這個(gè)案治愈后我覺(jué)得有點(diǎn)體會(huì)就寫了下來(lái)發(fā)到學(xué)習(xí)群里,，標(biāo)注了自己的體會(huì)：

此案有3個(gè)體會(huì)：

（1）腎水不足而上泛之痰，非大滋腎水不可,，前用玄麥甘桔加味,，清熱力大但滋腎水力弱，雖有麥冬金可生水亦遠(yuǎn)水不解近渴

（2）腎痰咸痰,，用金水六君煎是否百發(fā)百中,？不一定，如果腎水大虧,，不如但滋腎水,，有熱要清熱，用理氣化痰溫燥藥反而不好

（3）熟地當(dāng)用不當(dāng)用,？此案二診用了熟地出現(xiàn)大便干燥難解矢氣臭,，說(shuō)明用藥不準(zhǔn)，熟地助精髓力大但清熱力少且不容易消化則礙脾胃,，此案明顯水虧火臟,，宜用生地滋陰清熱為佳

老師看到后，給了如下點(diǎn)評(píng)：

（1）苔膩質(zhì)胖痰咸,，金水六君,，蘇子降氣。苔少質(zhì)不胖大痰咸定沸湯（麥味地黃加減）

（2）此舌找火神們治只會(huì)愈治愈重,，羊肉性溫故癥加,，玄麥甘桔失于桔梗（可參閱鄒孟城《三十年臨證探研錄》陰虛咽痛忌升散，此種舌象不可用升散,，只宜沉降斂。金水六君中半苓陳不宜于質(zhì)紅苔少者,。后用麥味地黃極佳,。

于是，我又去翻看了鄒孟城《三十年臨證探研錄》,，看到了下面這個(gè)病案：

馬書記(女),，年方而立時(shí)，正1976年也,。于10月間患感冒,，服解表藥,，諸癥均退而咽痛末已。旬日后,，入夜輒痛,，夜半更甚，睡夢(mèng)中亦常因痛而醒,，及至雞鳴則咽痛若失,。病發(fā)后夜夜如此，深受其累,，脈細(xì)而弦．據(jù)此特征,，顯是 陰虛火動(dòng)、 虛火上炎所致,。蓋患者體質(zhì)本屬陰虧血弱,，兼以平日勞心過(guò)度，心火易于炎上,。加之夜間陰氣用事之時(shí),，陰中伏火，易隨陰氣升逆而達(dá)于咽喉,。夜半子時(shí)一陽(yáng)初生,，至雞鳴陽(yáng)氣漸盛，陰氣退位,，陰火亦隨之暫時(shí)伏匿,，是以時(shí)至凌晨則咽反不痛。于是投以養(yǎng)陰清火之劑,，藥用 生地,、 麥冬、 白薇,、丹皮,、銀花、 桔梗,、 甘草之屬,，投之不應(yīng)。仍服西藥亦不應(yīng),。因循至12月初,，病已兩月，又復(fù)感冒,，咽痛更烈,，將解表、養(yǎng)陰,、 涼血諸品,，參合而為一方,。方為：荊芥9g豆豉6g白薇9g生地9g玉竹9g麥冬9g元參9g丹皮9g赤芍6g甘草1.5g。

服兩帖,，表即得解,，而咽痛依然。余反復(fù)推敲歷次所用之方,，無(wú)不合轍,，何以不見(jiàn)效果。一日讀醫(yī)書而得觸類旁通,，悟知初方非法不對(duì),，乃用藥不精。既是虛火上炎,，而用桔梗,，反使升提上行，致陰火氣浮焰烈,；邪火既在營(yíng)陰,，用銀花畢竟清氣之物，是分散藥勢(shì),，反致力不專一,。上方雖已不用桔梗、銀花,，但有荊芥,、豆豉，發(fā)越升散,，依然易引伏火升騰,。于是俱擯雜藥，專治陰分,，即于前方中撤去荊豉,，再服三帖，咽痛如失,。

看完這段文字,，我頓時(shí)茅塞頓開(kāi)，不禁嘆服老師的“劉家腦”真的如CPU一般儲(chǔ)存了太多東西,，自己還是讀書太少,，慚愧啊，必須進(jìn)步向老師看齊,！

別急，此案下面還有按語(yǔ),，也非常絕妙,，錄之如下：

按：由此案而反思之,，臨證時(shí)選用藥物，亦大有學(xué)問(wèn)在,。一藥之善,，沉疴立起；一藥之差,，危殆即至,；一藥之當(dāng)，久病隨消,；一藥之雜,，便覺(jué)掣肘。是以知為醫(yī)者不僅須精研醫(yī)理,，還須熟讀本草,。理、法,、方,、藥環(huán)環(huán)緊扣，件件精當(dāng),，方不愧稱良醫(yī)也,。

老師不只一次在各種場(chǎng)合教誨我們藥物使用的精確性問(wèn)題，我經(jīng)常不以為然,，總是覺(jué)得大方向?qū)α?，路就不?huì)遠(yuǎn)，但有時(shí)真的不是這樣,，大方向?qū)α?，比如選擇了一條擁擠的高速，半路被人追尾了,，那也是到不了終點(diǎn)的,！

不只鄒孟城，秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)文摘》中說(shuō),，治療陰虛證有6條禁忌,，2條原則。其中6條禁忌為：一忌引火歸元,、二忌理中溫補(bǔ),、三忌參芪助火、四忌苦寒瀉火,、五忌二陳消痰,、六忌辛劑發(fā)散。只宜補(bǔ)腎水,、培脾土,。我在咳嗽案中首診犯了第六忌,，二診犯了第五忌，故而二診均敗走麥城,，直到三診才幡然醒悟,！

可能有人會(huì)問(wèn)了，既然鄒孟城案敗在桔梗,，秦伯未亦明確說(shuō)了陰虛忌辛劑,，為什么仲景在少陰咽痛還要用桔梗湯呢？這確實(shí)是個(gè)問(wèn)題,，我是這么理解的,，不一定對(duì)，姑且說(shuō)出來(lái)大家一起討論,。桔梗的作用是開(kāi)解凝郁,，治少陰咽痛用甘草湯不效才用桔梗湯，其中桔梗用一兩,，甘草用二兩,。本經(jīng)說(shuō)桔梗味辛苦，桔梗并不是一般意義上我們理解的麻桂這樣的辛溫發(fā)散藥,，但是它畢竟還是有辛味,，否則也不能作為舟楫載藥上行，理論上少陰咽痛是陰虛咽痛,，按照秦老的講法,，是應(yīng)該忌用辛藥的，但此時(shí)為什么仲景還要使用桔梗呢,？因?yàn)榇藭r(shí)咽喉已經(jīng)開(kāi)始往爛掉也就是苦酒湯這個(gè)層次去發(fā)展了,，必須要用一味開(kāi)解藥把凝郁解散掉，最適合的藥就是桔梗,，因?yàn)榻酃５男辽⒘α坎⒉恢?，且你看仲景即使用桔梗也只使用了一兩，是甘草的一半,，而仲景在需要用到桔梗的排膿作用時(shí)比如排膿湯中,，桔梗就用到了3兩。所以,，少陰咽痛用甘草湯無(wú)效時(shí),，仲景是迫不得已才用了桔梗，但也只是少少用桔梗,，只一兩,，去輕微地辛散宣一下。回過(guò)頭去看《溫病條辨》中的桔梗湯,，桔梗2兩,，甘草2兩，治療溫病少陰咽痛,？我只能說(shuō)看不懂到底啥是溫病少陰咽痛，如果說(shuō)是溫病熱邪導(dǎo)致的咽痛,，桔梗2,，甘草2是很好理解的，但如果是仲景說(shuō)的少陰咽痛,，吳鞠通把桔梗量加到二兩,，是不是就有點(diǎn)顯示存在感的意思了？

好,，上面說(shuō)了這么多都是鋪墊,，現(xiàn)在回歸正題，到底少陰咽痛能不能用玄麥甘桔顆粒,？

玄麥甘桔現(xiàn)在是一味中成藥,，其中玄參、麥冬,、甘草,、桔梗用的是等量，桔梗,，甘草并沒(méi)有用仲景的1：2比例,。上面鋪墊了這么多，其實(shí)答案已經(jīng)呼之欲出了,。少陰咽痛初起,，不建議用，因?yàn)榻酃Ｓ玫牧勘容^大,，很容易使虛火更加浮越,，盡管有玄參，麥冬制約,，如果虛火不嚴(yán)重,，可能吃下去就好了，但如果虛火比較嚴(yán)重,，吃下去就不會(huì)好,，甚至更嚴(yán)重，比如我的咳嗽案中一診用了玄麥甘桔后病情加重,。當(dāng)然,，如果就是圖方便，那就碰碰運(yùn)氣唄，先吃,，吃了要是好了那就賺到,，沒(méi)好就趕緊別吃了，只會(huì)越吃越重,，還是要辨證后隨證治之,。

總而言之，少陰咽痛一定要慎用升散,，連桔梗都要小心使用,，還是那句話： 一藥之善，沉疴立起,；一藥之差,，危殆即至；一藥之當(dāng),，久病隨消,；一藥之雜，便覺(jué)掣肘,。臨床一定要細(xì)心,！