來源:超聲學(xué)習(xí)沙龍綜合整理 轉(zhuǎn)載請注明來源 編輯:女超人 病例簡介: 患者,男性,,32歲,,現(xiàn)病史:入院1月前,患者體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高,,測得血壓171/113mmHg,心率110次/分,,伴頭暈,、心慌,休息后可緩解,,查動態(tài)血壓:24小時平均血壓:162/102mmHg,,無明顯頭痛、急躁易怒,、肢體麻木,、惡心、嘔吐等,,自行口服“苯磺酸左氨氯地平片,、酒石酸美托格爾”降壓,血壓控制欠佳,,今日為求進(jìn)一步診治,,遂至我院門診,門診以“高血壓”收入住院,。 雙腎及血管超聲檢查:提示左腎動脈起始段重度狹窄,。 實驗室檢查: 高血壓四項(臥位):未見明顯異常 二維超聲雙腎大小及實質(zhì)無明顯改變 雙腎葉間動脈頻譜顯示:右腎無異常,左腎流速減低呈小曼波改變,。怎么出現(xiàn)這么大差異,,難道是起始段有狹窄? 二維圖像雙腎起始段貌似還可以 然而,,PW顯示:腹主動脈峰值流速:71.5cm/s,,右腎動脈起始段峰值流速:80.4cm/s,左腎動脈起始段峰值流速:626.8cm/s,,峰值流速比>8,。 腹主動脈短軸及長軸左腎動脈起始段平面顯示左腎起始段管壁局部增厚,血流充盈缺損,、加速,。 患者第二日行CT腎血管三維重建:顯示左腎動脈起始段重度狹窄。 腎血管三維重建圖( 所示左腎動脈起始段) 腎動脈狹窄的病因大多數(shù)為動脈粥樣硬化、大動脈炎,、纖維肌性發(fā)育不良和主動脈夾層,、血栓栓塞癥等。 動脈粥樣硬化或大動脈炎主要發(fā)生于腹主動脈附近的腎動脈起始部,而纖維肌性發(fā)育不良發(fā)生于腎動脈的遠(yuǎn)段部,。
圖1:右腎動脈與腹主動脈解剖圖 腎動脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高,在輕-中度高血壓患者中的發(fā)病率1%~5%,,可導(dǎo)致腎血管性高血壓和缺血性腎病,最后造成腎萎縮和腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥,。 正常參數(shù):正常腎動脈PSV<180 cm/s,;加速時間(AT)<0.07s;腎,、主動脈比值(RAR)=PSV腎動脈/PSV主動脈<3.5,。 有關(guān)腎動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外尚未達(dá)成一致,,以下是目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn),,僅供大家參考: 1、內(nèi)徑減少≥60%的腎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn):①腎動脈湍流處峰值流速≥180cm/s,;②RAR≥3,。 注:①腹主動脈峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s時,不宜使用RAR標(biāo)準(zhǔn),,此時腎動脈峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的腎動脈狹窄,;②嚴(yán)重腎動脈狹窄腎動脈峰值血流速度可在正常范圍內(nèi)。 2,、重度腎動脈狹窄(內(nèi)徑減少≥70%或80%)的診斷標(biāo)準(zhǔn):除(1)的表現(xiàn)外,,還包括①腎內(nèi)動脈小慢波改變,表現(xiàn)為收縮早期波峰消失,,頻譜低平,,收縮早期頻譜傾斜;②收縮早期加速時間≥0.07秒,。 3,、腎動脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn):①腎動脈主干管腔內(nèi)既無血流信號也未能探測血流頻譜;②腎內(nèi)動脈小慢波改變,;③腎臟長徑小于8cm往往提示腎動脈慢性閉塞,。 腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病,在高血壓人群約占1%~3%,,而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20%,。超聲對于腎動脈檢查有著重要意義。對于腎動脈檢查,,我們需要注意以下幾點: 1.為什么腹主動脈峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s 時,,不宜使用RAR 指標(biāo)?因為此時腹主動脈硬化或者其他原因?qū)е碌母怪鲃用}峰值流速改變,腹主動脈流速過低導(dǎo)致假陽性出現(xiàn),,過高導(dǎo)致假陰性出現(xiàn),,而且即使腎動脈主干及腎內(nèi)動脈沒有異常,也可能出現(xiàn)腎內(nèi)動脈呈小曼波改變,。 2.由于腎動脈主干一般顯示差,,但腎動脈主干狹窄處血流動力學(xué)測量值在診斷腎動脈狹窄中較為可靠,腎內(nèi)動脈血流動力學(xué)測值在診斷腎動脈狹窄中較易出現(xiàn)誤差,,但腎內(nèi)動脈較易顯示,。我們往往需要結(jié)合腎內(nèi)動脈頻譜逆向推測腎動脈主干是否有病變。 3.腎動脈粥樣硬化是導(dǎo)致顯著性腎動脈狹窄最常見原因,,病變多發(fā)生于腎動脈起始處,。我們在檢查老年患者時應(yīng)對腎動脈起始段重點觀察。 鑒別診斷:①腎動脈狹窄的病因鑒別:AS,、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良,;②除腎動脈狹窄以外,,其他腎血管性高血壓的病因鑒別:腎動脈先天發(fā)育不良、腎動靜脈瘺,、腎靜脈血栓形成,、主動脈狹窄等。 RAS血流動力學(xué)指標(biāo)(直接指標(biāo)) ①腎動脈收縮期峰值流速(PSV):正常值50~150cm/s,,側(cè)腰部冠狀切面,,右前腹肋間/肋緣下橫切面 ②舒張末期流速(EDV):敏感性、特異性較低,。 ③峰值流速前比指標(biāo)——腎動脈PSV/腹主動脈PSV(RAR)>3.5提示RAS,,僅腹主動脈PSV50~100cm/s時適用。 RAR假陰性原因:腹主動脈狹窄等導(dǎo)致腹主動脈流速↑,;極重度RAS導(dǎo)致狹窄處流速無明顯升高,;RAR假陽性原因:腎動脈走行迂曲引起的湍流;腹主動脈擴張或心排量低引起的腹主動脈流速減低,。 ④峰值流速后比指標(biāo)——腎動脈PSV/腎段動脈PSV(RSR),、腎動脈PSV/腎葉間動脈PSV(RIR)——RSR或RIR的選擇與狹窄位置相關(guān),RIR更能反映狹窄下游血供改變,。 ⑤腎動脈起始處狹窄——腎動脈狹窄處PSV/腎動脈遠(yuǎn)段PSV(RRR),;腎動脈中遠(yuǎn)段狹窄——腎動脈狹窄處PSV/腎動脈起始段PSV(RRR)。 RAS血流動力學(xué)指標(biāo)(間接指標(biāo))——狹窄下游低速低搏動性頻譜(小慢波) ①收縮早期加速時間AT↑/收縮早期加速度AC↓ 正常腎動脈:AT≤0.07s,,AC>3m/s2,; RAS——AT增大,AC減小,加速時間延長,,PSV降低,。 ②腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)RI↓ 正常腎動脈:RI>0.50; RAS時RI減小——當(dāng)雙側(cè)腎動脈差值△RI≥0.05時,,提示RI減小側(cè)RAS≥70%,。 ③早期收縮峰消失; ④腎內(nèi)動脈PSV↓,。 間接指標(biāo)注意事項:①重度腎實質(zhì)疾?。夏曛囟萊AS可能出現(xiàn)小慢波假陰性;②RAS時,,腎內(nèi)動脈頻譜通常取腎葉間動脈,,但對于腎動脈遠(yuǎn)段或端動脈本身狹窄的患者,應(yīng)檢測更遠(yuǎn)段分支,;③腎內(nèi)存在多支葉間動脈——選擇腎中部葉間動脈/頻譜上升支最傾斜者測量,。 |
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