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近日,，美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)院更新幽門螺桿菌治療指南,，相較于2017年,，本次2024版本變化在很大程度上是由北美的重要新數(shù)據(jù)所推動(dòng)的,包括: 用于治療幽門螺桿菌的關(guān)鍵抗生素(包括克拉霉素和左氧氟沙星)的耐藥率上升。這導(dǎo)致含有這些抗生素的常用治療方案的有效性降低,。 在初治患者中進(jìn)行的新型治療方案的研究,這些方案包括新的抗生素選擇(即利福布汀)或更強(qiáng)效的新一代胃酸抑制劑(即鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑;PCABs),。
針對(duì)初治幽門螺桿菌感染患者的推薦建議： 1. 對(duì)于初治幽門螺桿菌感染的患者,推薦使用優(yōu)化的鉍四聯(lián)療法作為一線治療選擇 (強(qiáng)烈推薦;證據(jù)質(zhì)量中等)。 2. 對(duì)于初治幽門螺桿菌感染的患者,建議使用利福布汀三聯(lián)療法作為一線治療選擇(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量低),。 3. 對(duì)于初治幽門螺桿菌感染的患者,建議使用鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(PCAB)和阿莫西林雙聯(lián)治療作為一線治療選擇(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量中等),。 4. 對(duì)于初治幽門螺桿菌感染且克拉霉素敏感性未知的患者,建議使用PCAB-克拉霉素三聯(lián)療法優(yōu)于質(zhì)子泵抑制劑-克拉霉素三聯(lián)療法(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量中等)。 5. 對(duì)于初治幽門螺桿菌感染的患者,不建議使用伴同療法優(yōu)替于鉍劑四聯(lián)療法(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量低),。
針對(duì)經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌患者的推薦建議： 6. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌且先前未接受過鉍劑四聯(lián)療法的患者,建議使用優(yōu)化的鉍劑四聯(lián)療法(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量非常低),。 7. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌且先前接受過質(zhì)子泵抑制劑-克拉霉素三聯(lián)療法的患者,建議使用優(yōu)化的鉍劑四聯(lián)療法(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量低)。 8. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌且已接受過鉍劑四聯(lián)療法的患者,建議使用利福布汀三聯(lián)療法(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量低),。 9. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌且先前未接受過優(yōu)化的鉍劑四聯(lián)療法的患者,建議使用優(yōu)化的鉍劑四聯(lián)療法優(yōu)先于推薦含喹諾酮類藥物療法(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量低)。 10. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌的患者,在已知左氧氟沙星敏感的幽門螺桿菌菌株且先前已使用過優(yōu)化的鉍劑四聯(lián)療法或利福布汀三聯(lián)療法或這些療法不可用的情況下,建議使用左氧氟沙星三聯(lián)療法(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量低),。 11. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌的患者,北美地區(qū)沒有足夠的證據(jù)推薦使用高劑量質(zhì)子泵抑制劑或PCAB雙藥治療(無推薦;證據(jù)缺口),。 12. 沒有足夠的證據(jù)表明使用益生菌治療可以提高幽門螺桿菌根除治療的療效或耐受性(有條件推薦;證據(jù)質(zhì)量低),。
關(guān)鍵概念 1. 北美地區(qū)幽門螺桿菌感染的患病率隨時(shí)間推移而下降,但仍維持在30%-40%的高水平。感染通常發(fā)生在兒童時(shí)期,在非白人種族和民族,、生活在擁擠或衛(wèi)生條件差的環(huán)境中以及來自幽門螺桿菌流行國(guó)家的早期移民中更為普遍,。 2. 決定何時(shí)檢測(cè)和治療幽門螺桿菌應(yīng)被視為一個(gè)整體決策,而不是兩個(gè)獨(dú)立的決定。 3. 在未證實(shí)大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物敏感性的情況下,應(yīng)避免使用含有克拉霉素和左氧氟沙星的治療方案,。 4. 所有接受幽門螺桿菌感染治療的患者應(yīng)在完成治療至少4周后接受適當(dāng)進(jìn)行的尿素呼氣試驗(yàn),、糞便抗原檢測(cè)或基于活檢的檢測(cè),以確認(rèn)治愈情況。 5. 對(duì)于經(jīng)治療后仍持續(xù)感染幽門螺桿菌且確認(rèn)對(duì)克拉霉素敏感的患者,建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或鉀競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(PCAB)-克拉霉素三聯(lián)療法,。 6. 使用表型(基于培養(yǎng))或分子方法(聚合酶鏈反應(yīng)或下一代測(cè)序)進(jìn)行幽門螺桿菌抗生素敏感性檢測(cè)在美國(guó)越來越普及,。與經(jīng)驗(yàn)性選擇根除治療相比,根據(jù)抗生素敏感性特征'量身定制'根除方案的增量益處仍有待充分定義和研究,無論是對(duì)初治患者還是經(jīng)治療患者?；趯＜夜沧R(shí),我們建議在考慮到既往幽門螺桿菌感染治療,、過去更廣泛的抗生素暴露以及是否有青霉素過敏的既往病史后,如果治療選擇仍不明確,就進(jìn)行抗生素敏感性檢測(cè)。
需要檢測(cè)和治療幽門螺桿菌感染的人群: · 消化性潰瘍:既往病史或活動(dòng)性疾病 · 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,MALT型 · 60歲以下未經(jīng)調(diào)查的消化不良患者 ‐ 在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群中,在45-50歲時(shí)進(jìn)行檢測(cè)和治療 · 功能性消化不良 · 非血清學(xué)檢測(cè)幽門螺桿菌陽(yáng)性個(gè)體的成年家庭成員 · 長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥或開始長(zhǎng)期低劑量阿司匹林治療的患者 · 原因不明的缺鐵性貧血患者 · 特發(fā)性(自身免疫性)血小板減少性紫癜患者 · 胃腺癌的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 ‐ 當(dāng)前或既往有胃癌前病變(GPMC) ‐ 當(dāng)前或既往有早期胃癌切除史 ‐ 當(dāng)前或既往有胃腺癌病史 ‐ 有胃腺瘤或增生性息肉的患者 ‐ 一級(jí)親屬中有胃癌患者 ‐ 胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體,包括某些非白人種族/民族,、來自胃癌發(fā)病率高的地區(qū)/國(guó)家的移民,、與胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的遺傳性癌癥綜合征 ‐ 自身免疫性胃炎患者 參考文獻(xiàn)： Am J Gastroenterol 2024;119:1730–1753. https:///10.14309/ajg.0000000000002968; published online September 4, 2024. |
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