腹腔鏡肝切除術(shù)操作指南

自1991年

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師Reich等[ 1 ] 首次報道腹腔鏡肝良性腫瘤切除術(shù)以來

,，腹腔鏡技術(shù)在肝良,、惡性疾病中的應(yīng)用日漸廣泛。國內(nèi)自

1994年周偉平等 [ 2 ] 完成了我國大陸地區(qū)首例腹腔鏡肝切除

后,，不斷有文獻相繼報道,，手術(shù)切除范圍和難度不斷增加。2008年Louisville宣言指出,，對于有著豐富肝膽外科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師來說,，腹腔鏡肝臟手術(shù)是安全、有效的[ 3 ] ,。腹腔鏡肝切除范圍亦由局部切除,、楔形切除逐步擴大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等,。此外,，更多創(chuàng)新術(shù)式也見諸多報道，如單孔腹腔鏡肝切除,、后入路腹腔鏡肝切除等 [ 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ] ,。目前,，全世界有報道的腹腔鏡肝切除例數(shù)已超過9 000例，其中約30%為大范圍肝切除和復(fù)雜肝切除術(shù) [ 9 , 10 ] ,。

經(jīng)過20多年的臨床實踐證明,，與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷更小,、全身反應(yīng)更輕,、術(shù)中出血更少、住院時間更短,、發(fā)病率更低及美容效果更好等優(yōu)勢[ 11 , 12 , 13 ],。國內(nèi)有學(xué)者提出腹腔鏡解剖性肝切除理論體系，報道鞘內(nèi)解剖法和鞘外解剖法腹腔鏡肝切除技術(shù)方法,，以此為基礎(chǔ)形成了一系列的模式化腹腔鏡肝切除手術(shù)方式 [ 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ],。為推進腹腔鏡肝切除的廣泛開展，中國研究型醫(yī)院學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會結(jié)合國際,、國內(nèi)和專家團隊的經(jīng)驗,，介紹腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識 [ 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ]。

一,、術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉

1．患者一般狀況評估：

(1)了解患者的病史,，進行詳細的體格檢查。(2)充分了解疾病的嚴(yán)重程度和既往腹部手術(shù)的情況,。(3)心,、肺、腎等重要臟器評估,。(4)肝功能評估參照開腹手術(shù),。

2．局部病灶評估：

(1)CT或MRI增強掃描，明確病變位置及周圍重要管道走行,。(2)惡性腫瘤,，還需明確有無癌栓及肝外轉(zhuǎn)移。(3)半肝切除時術(shù)前建議行MRCP檢查,，明確有無膽管變異,。

3．麻醉方式：

常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉,。

二,、手術(shù)設(shè)備與器械

1．手術(shù)設(shè)備：

監(jiān)視器，30°腹腔鏡鏡頭,，圖像及視頻存儲設(shè)備,，高流量氣腹機，沖洗及吸引裝置,、腹腔鏡超聲設(shè)備等,。腹腔鏡超聲在確定腫瘤的具體邊界及血管的詳細解剖方面非常有價值,。

2．手術(shù)器械：

根據(jù)各醫(yī)院的基本條件選擇使用。常用器械：(1)電外科器械,，雙極電凝,、電鉤,、氬氣刀,、結(jié)扎束等。(2)能量外科器械,，超聲刀,、CUSA、射頻止血刀,、微波刀等,。(3)鈦夾、外科夾或可吸收夾,，用于夾閉較大肝內(nèi)管道,。(4)腔內(nèi)直線切割閉合器，用于肝蒂或肝靜脈等的離斷,。(5)膽道鏡,，行膽總管探查。(6)一次性取物袋,，方便標(biāo)本取出,；對于惡性腫瘤，還可預(yù)防腫瘤切口種植和轉(zhuǎn)移,。

三,、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

1．手術(shù)適應(yīng)證：

腹腔鏡肝切除包括各類適合腹腔鏡下切除的肝良、惡性病變,。

2．手術(shù)禁忌證：

除與開腹肝切除手術(shù)禁忌證相同外,，還包括不能耐受氣腹者。

四,、手術(shù)體位,、氣腹壓力和操作孔的選取

1．手術(shù)體位：

(1)一般選取平臥、頭高足低位,。(2)患者雙下肢是否分開,，可根據(jù)術(shù)者的站位、自身經(jīng)驗和習(xí)慣決定,。(3)對于肝右前下段或右后下段腫瘤,，患者可以取左側(cè)臥位。

2．氣腹壓力：

建議維持CO 2氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),，避免較大幅度的氣腹壓變化,。

3．操作孔：

(1)一般采用4孔法或5孔法操作,。(2)觀察孔常見的多位于臍下或臍周。(3)建立氣腹后,，操作孔位置依擬切除的病灶位置決定,。一般情況下病灶與左、右操作孔位置間遵循等腰三角形原則,，利于手術(shù)操作,；鏡孔與操作孔間距8 cm以上。(4)主操孔應(yīng)盡可能接近病變部位,，病變在右肝者取劍突下,，病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下。

五,、常見術(shù)式

(一)腹腔鏡肝部分切除術(shù)

1．探查及游離肝：

先離斷肝圓韌帶,、鐮狀韌帶，然后根據(jù)病灶部位游離肝,。病灶位于肝第2段,，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷肝圓韌帶,、鐮狀韌帶,；病灶位于右后葉者，需離斷肝腎韌帶,、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶,，以充分顯露病灶。

2．術(shù)中超聲：

肝局部切除中,，術(shù)中超聲是必要的,。借助術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前遺漏病灶；進一步明確腫瘤部位,、邊界,、有無子灶、了解與周圍管道關(guān)系及切線上血管走行,；有助于確定并標(biāo)記預(yù)切線,。

3．離斷肝實質(zhì)：

若腫瘤位于表面，距腫瘤邊緣1～2 cm標(biāo)出預(yù)切線,，若腫瘤位于深部,，從肝表面垂直切入很困難，需設(shè)計好切線,，確保離斷時有良好的視野,、基底部有足夠的切緣。采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實質(zhì)，離斷時保持好方向,，必要時術(shù)中超聲引導(dǎo)確?；撞壳芯墸鲚^大的管道組織,，結(jié)扎夾或鈦夾夾閉后再給給予切斷,。為了減少肝斷面的出血，可采用低中心靜脈壓技術(shù),。

4．肝斷面處理：

完整切除病灶后肝斷面徹底止血,，滲血可用雙極電凝或氬氣刀止血，活動性出血或膽漏宜采用4－0至5－0無損傷縫線縫合,。肝斷面可覆蓋止血材料,，放置腹腔引流管,。

5．標(biāo)本取出：

標(biāo)本裝入一次性取物袋中,，小的標(biāo)本直接擴大戳孔切口取出，大的標(biāo)本可于下腹部另做橫切口或從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口取出,。

(二)腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)

1．探查及肝游離：

用超聲刀依次離斷肝圓韌帶,、鐮狀韌帶、左三角韌帶和左冠狀韌帶,。若左三角韌帶內(nèi)有較大的血管,，夾閉后再切斷。助手將肝左外葉抬起,，超聲刀離斷小網(wǎng)膜直至靜脈韌帶根部附近(部分患者可不處理小網(wǎng)膜),，充分的游離對于后續(xù)手術(shù)操作至關(guān)重要。術(shù)中無須刻意肝外顯露左肝靜脈或下腔靜脈,。

2．肝實質(zhì)離斷：

沿肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側(cè)緣開始,，用超聲刀離斷肝實質(zhì)，從足側(cè)向頭側(cè)由淺入深,，逐步進行,。將Ⅱ、Ⅲ段Glisson鞘上下方肝組織離斷以初步顯露Ⅱ,、Ⅲ段Glisson分支,。肝實質(zhì)離斷遇較粗大的管道，外科夾,、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再給予切斷,。

3.離斷Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂：

經(jīng)主操作孔或右側(cè)輔助孔置入直線切割閉合器,，一并閉合切斷Ⅱ,、Ⅲ段Glisson蒂。

4.顯露及離斷肝左靜脈：

繼續(xù)向肝左靜脈根部方向離斷肝實質(zhì)，將肝左靜脈上下方肝組織離斷,，顯露肝左靜脈根部,，以直線切割閉合器離斷肝左靜脈，注意避免損傷膈肌,。

5.肝斷面處理及引流：

使用氬氣刀或雙極電凝行肝斷面止血,，膽漏處需進行縫扎?？?/span>選擇性使用引流管,，于肝斷面下放置引流管1根自右側(cè)穿刺孔引出體外。

6.標(biāo)本取出：

標(biāo)本裝入一次性取物袋中,，小的標(biāo)本直接擴大穿刺孔切口取出,，大的標(biāo)本可于下腹部另做橫切口或從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口取出。

(三)腹腔鏡左半肝切除術(shù)

1.探查及游離左半肝：

用超聲刀或電凝鉤依次游離肝圓韌帶,、鐮狀韌帶,、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶,，注意變異的副肝左動脈,。

2.解剖及處理第一肝門：

采用鞘內(nèi)解剖法，在入肝處解剖出左肝動脈,，可吸收生物夾夾閉后切斷,。游離出門靜脈左支，以2－0絲線將其結(jié)扎阻斷,。不建議在肝外分離左肝管,，可在離斷左肝蒂時一并處理左肝管。

3.解剖及處理第二肝門：

若肝左靜脈與肝中靜脈在肝外分離,，可在肝外解剖肝左靜脈的主干,，用7號絲線結(jié)扎。如果左肝靜脈游離困難,，不必強求肝外解剖,，待肝實質(zhì)離斷至左肝靜脈根部時，在肝內(nèi)處理,。

4.肝實質(zhì)離斷：

沿肝表面的缺血區(qū)標(biāo)記預(yù)切線,。以超聲刀、雙極電凝等離斷肝實質(zhì)直至第一肝門,。離斷面是肝表面缺血線,、肝中靜脈左緣、下腔靜脈構(gòu)成的平面,。肝實質(zhì)離斷遇較粗大的管道,，外科夾、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再給予切斷。

5.左肝蒂離斷：

隨著肝實質(zhì)離斷的深入,，肝門周圍肝組織分離,，包含左肝管的左側(cè)Glisson鞘逐漸顯露，以直線切割閉合器離斷,。也可分別解剖離斷左肝管及左肝動脈,、門靜脈左支。膽管癌栓患者須切開左肝管,，清除癌栓,。

6.左肝靜脈離斷：

肝實質(zhì)離斷至第二肝門時，肝左靜脈和肝中靜脈匯合部顯露,，采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈根部,。

7.肝斷面處理：

肝斷面細小滲血可用雙極電凝結(jié)合氬氣噴凝止血，活動性出血或膽漏需縫合,，可選擇性放置引流管,。

8.標(biāo)本取出：

將切除標(biāo)本用一次性取物袋裝好，標(biāo)本經(jīng)延長臍孔或恥骨上小切口取出,。

(四)腹腔鏡右半肝切除術(shù)

1.探查及肝游離：

依次切斷肝圓韌帶,、鐮狀韌帶、右肝腎韌帶,、右三角韌帶、右冠狀韌帶,，使整個右肝完全游離,，直至顯露下腔靜脈。若右肝或腫瘤較大,，游離困難,，不必強求完全游離右肝，可采用前徑路途徑,，離斷肝實質(zhì)后再游離右肝,。

2.解剖及處理第一肝門：

選擇性右肝門阻斷，以鞘內(nèi)解剖法先解剖膽囊三角,，夾閉,、切斷膽囊動脈及膽囊管，將膽囊切除或留作牽引,；縱行打開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜,，解剖出右肝動脈，可吸收生物夾夾閉后切斷,；解剖出門靜脈右支,，絲線結(jié)扎；右肝管如果在肝外解剖困難，則無須強求,，待離斷右肝蒂時再處理,。此時，可見右半肝缺血線,。

3.解剖肝后下腔靜脈：

電鉤打開下腔靜脈前方腹膜,，顯露肝短靜脈，自足側(cè)向頭側(cè)逐支夾閉后切斷,。切斷下腔靜脈韌帶,，顯露肝后下腔靜脈右側(cè)壁及前壁。

4.解剖及處理第二肝門：

完全游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁,，沿下腔靜脈前壁向頭側(cè)分離肝后下腔靜脈間隙,，自腔靜脈陷窩向下方輕柔地分離，兩者結(jié)合可分離出右肝靜脈主干,，穿入牽引帶后備用或用直線切割閉合器切斷,。肝右靜脈的游離及處理也可留在肝實質(zhì)離斷后進行，且相對安全,。

5.肝實質(zhì)離斷：

肝實質(zhì)離斷方法同腹腔鏡左半肝切除,。離斷面是肝表面缺血線、肝中靜脈右緣,、下腔靜脈中線的平面,。術(shù)中可用超聲探查確定肝中靜脈的走行，協(xié)助調(diào)整離斷平面,。如遇較粗大的管道,，可用Hem－o－Lock夾、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再給予切斷,。

6.右側(cè)肝蒂離斷：

隨著肝實質(zhì)離斷的深入,，右肝蒂逐漸顯露，以直線切割閉合器離斷,，也可分別解剖離斷肝右動脈,、門靜脈右支及右肝管。若肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管癌栓患者則需切開右肝管,，清除結(jié)石或癌栓,。

7.肝右靜脈顯露及離斷：

肝實質(zhì)離斷至第二肝門時，肝右靜脈根部顯露,，采用血管切割閉合器離斷肝右靜脈,。

8.標(biāo)本取出：

將標(biāo)本裝入一次性取物袋中，下腹部另做橫切口取出,，亦可從肋緣下的2個穿刺孔連線做切口取出,。下腹橫切口具有疼痛少,、切口隱藏、美容效果好的優(yōu)點,。

9.肝斷面處理：

關(guān)閉取標(biāo)本切口,，重新建立氣腹。肝斷面細小滲血可用雙極電凝結(jié)合氬氣噴凝止血,，活動性出血和膽漏須縫合,。最后可將鐮狀及肝圓韌帶縫合固定，以防左半肝向右過度旋轉(zhuǎn),。右膈下放置腹腔引流管,。

(五)腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)

1.探查及游離肝：

為充分顯露右后葉，需要依次切斷肝圓韌帶,、鐮狀韌帶,、右肝腎韌帶、右三角韌帶,、右冠狀韌帶,，使整個右肝完全游離，直至顯露下腔靜脈右側(cè)緣,。切斷下腔靜脈韌帶有利于顯露肝右靜脈根部,。

2.右后肝蒂的解剖與處理：

縱行切開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜，分離出肝右動脈及門靜脈右支,，懸吊備半肝血流阻斷用,。若能分離出門靜脈右后支及右后支動脈則結(jié)扎切斷，此時可見右后葉缺血線,。如果鞘內(nèi)解剖困難,，可以Rouviere溝為標(biāo)志行鞘外解剖，一并處理右后葉Glisson鞘內(nèi)動靜脈及膽管,。

3.肝右靜脈的解剖與處理：

肝右靜脈一般無須預(yù)先肝外解剖或處理，對于術(shù)中肝右靜脈出血風(fēng)險較大的患者,，可先解剖肝右靜脈根部,，繞帶懸吊備阻斷用。

4.肝實質(zhì)離斷：

沿缺血線標(biāo)記預(yù)切線,，Bulldog夾閉肝右動脈和門靜脈右支,，行半肝血流阻斷。以超聲刀,、雙極電凝離斷肝實質(zhì),。可根據(jù)肝右靜脈右緣引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷方向,。離斷接近第一肝門區(qū)時可見右后葉Glisson鞘,，用直線切割閉合器切斷,。沿肝右靜脈繼續(xù)向頭側(cè)離斷肝實質(zhì)，直至顯露肝右靜脈根部,，完成肝切除,。

6.肝斷面處理及標(biāo)本取出：

參見腹腔鏡右半肝切除術(shù)。

(六)腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)

1.體位及操作孔：一般情況仍采用平臥,、頭高位,，向右側(cè)傾斜，與腹腔鏡左外葉切除術(shù)體位相似,；穿刺器布孔參照腹腔鏡左外葉切除術(shù)位置布孔,。

2.探查及肝游離：用超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,、左三角韌帶和左冠狀韌帶,。完全游離肝左外葉。打開小網(wǎng)膜囊,，顯露尾狀葉,，必要時切除部分小網(wǎng)膜增加顯露。

3.解剖切斷肝動脈及門靜脈尾狀葉分支：左尾狀葉門靜脈來自門靜脈左支,，尾狀突Glisson分支自右后葉Glisson分支,，仔細分離后，縫扎,，超聲刀切斷,。

4.打開尾狀葉與下腔靜脈間腹膜，沿下腔靜脈從足側(cè)向頭側(cè)依次結(jié)扎切斷肝短靜脈,，切斷下腔靜脈韌帶,，完全游離尾狀葉。

5.肝實質(zhì)離斷：全尾葉切除自尾狀突右緣開始,，然后繞至左側(cè)進行,。左尾狀葉切除自尾狀葉峽部開始，沿下腔靜脈自足側(cè)向頭側(cè)離斷,。以超聲刀,、雙極電凝離斷肝實質(zhì)。

6.斷面處理：尾狀葉斷面需仔細檢查膽漏,，必要時縫扎,。

7.標(biāo)本取出：尾狀葉切除標(biāo)本較小，可擴大臍部穿刺孔取出或從恥骨上小切口取出,。

參加討論形成指南意見的專家組成員

參加討論形成指南意見的專家組成員(以姓氏拼音排序)：

陳德興,、陳平、陳汝福,、戴夢華,、胡三元,、劉建華、劉青光,、劉榮,、彭兵、王曉穎,、許軍,、姚英民、張必翔,、張紹庚,、張煊

執(zhí)筆人：劉榮、張煊