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Ultrasound 彩超王東輝問：冒昧地提個問題,。頸動脈斑塊內(nèi)部回聲的界定標(biāo)準(zhǔn)參照的是動脈內(nèi)膜還是胸鎖乳突?。俊冻曉u價(jià)頸動脈易損斑塊中國專家共識 (2023版)》講的是內(nèi)膜,，剛學(xué)習(xí)回來的進(jìn)修生說老師教的是胸鎖乳突肌,，應(yīng)該按照哪個呢？謝謝,。 華斌答：
頸動脈斑塊內(nèi)部回聲的界定,，在絕大部分的經(jīng)典的血管超聲教科書和國外的幾個主要的指南中,，都是以肌肉的回聲作為參照標(biāo)準(zhǔn)的，低于肌肉回聲的稱為低回聲,，高于肌肉回聲的稱為高回聲,。頸動脈斑塊兒根據(jù)內(nèi)部回聲一般分為為五種類型：①低回聲斑塊，②以低回聲為主的混合回聲斑塊,，③以高回聲為主的混合回聲生斑塊,，④高回聲斑塊和⑤鈣化斑塊。研究表明斑塊的內(nèi)部回聲與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性,，其中低回聲斑塊和以低回聲為主的混合回聲斑塊有較高風(fēng)險(xiǎn),，屬于不穩(wěn)定斑塊；以高回聲為主的混合回聲生斑塊和高回聲斑塊的斑塊風(fēng)險(xiǎn)較低,，屬于穩(wěn)定斑塊,；伴有鈣化的斑塊的風(fēng)險(xiǎn)不定，但完全鈣化的斑塊是低風(fēng)險(xiǎn)的,。斑塊內(nèi)的低回聲范圍較大則腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高,，原因可能是這些低回聲代表了斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分。研究表明,，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分越多，斑塊越不穩(wěn)定,，屬于易損斑塊,；而高回聲則代表了斑塊內(nèi)的纖維成分，纖維成分越多斑塊兒越穩(wěn)定,。2010年有一篇經(jīng)典的研究文章,，把回聲信號由低到高歸一處理后分為0~255灰階值。研究顯示管腔內(nèi)血液位于0~4灰階,，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分位于8~26灰階,，肌肉位于41~76灰階，斑塊的纖維成分位于112~196灰階,，鈣化位于211~255灰階,。由這個研究可以看出以肌肉作為參考標(biāo)準(zhǔn)來分辨斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分和纖維成分還是比較可靠的。（Herr |E, et al. Presence of calcium-like tissue composition in carotid plaque is indicative of significant coronary artery disease in high-risk patients. | Am Soc Echocardiogr 2019,32.633-42.）我查閱了一下《超聲評價(jià)頸動脈易損斑塊中國專家共識 (2023版)》,，里邊確實(shí)是這么寫的：“頸動脈斑塊不同成分對聲波的吸收及反射不同,，因此頸動脈斑塊灰階超聲表現(xiàn)也不盡相同。選擇血管壁聲作為參照,，根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲將頸動脈斑塊分為以下三類:①低回聲斑塊,，回聲低于血管壁內(nèi)膜層回聲的斑塊;②等回聲斑塊，回聲與血管璧內(nèi)膜層回聲相對一致的斑塊;③高回聲斑塊,，回聲等于或略高于血管壁外膜層回聲的斑塊,?！?/span>編寫共識的專家們可能有自己獨(dú)特的考量。不過這里的問題是,，超聲聲像圖其實(shí)是很難分辨出所謂的血管內(nèi)膜層的,。通常高頻超聲可以顯示血管壁為三層結(jié)構(gòu)；內(nèi)層的高回聲,，中層的低回聲和外層的高回聲,。內(nèi)層高回聲實(shí)際上代表的是內(nèi)膜與血液之間的界面回聲，外層的高回聲代表的是外膜層,。而中間的低回聲代表的是中膜和內(nèi)膜的共同回聲,。所以一般情況下，我們是把第一層和高回聲和第二層低回聲統(tǒng)稱為內(nèi)-中膜復(fù)合體,，而不去具體分辨哪是內(nèi)膜,，哪是中膜。通常我們所說的內(nèi)中-膜厚度（IMT）指的就是第一層高回聲和第二層低回聲的總厚度,。因此以內(nèi)膜為參照來確定斑塊回聲強(qiáng)弱在技術(shù)上就是不可行的,。
頸動脈的旁邊有胸鎖乳突肌和頸前帶狀肌，以這些肌肉作為參照物來判斷斑塊的回聲強(qiáng)弱在技術(shù)上非常容易實(shí)現(xiàn),。不過要注意的是在老年人當(dāng)中,，肌肉會出現(xiàn)明顯的脂肪化。脂肪化的肌肉回聲會比較強(qiáng),，這時(shí)候以脂肪化的肌肉回聲作為參照來判斷斑塊的回聲高低,，有可能會高估斑塊的風(fēng)險(xiǎn)。因此實(shí)際工作中也不要過于機(jī)械,。
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