一,、解剖概要

·雙側(cè)頸總動脈走行于胸鎖乳突肌內(nèi)緣,，在甲狀軟骨水平上緣或者C4水平分出ICA和ECA。

頸外動脈：位于頸內(nèi)動脈的前內(nèi)側(cè),，有較豐富的吻合支,。

頸內(nèi)動脈：近段管徑相對增寬，稱為頸內(nèi)動脈球部（頸動脈竇）,；遠段進入顱內(nèi),。

·彈性大動脈：

內(nèi)膜（內(nèi)膜下層和內(nèi)彈性膜）

中膜（管壁的2/3，彈性組織豐富）

外膜（自身營養(yǎng)血管,、淋巴管和神經(jīng)）

二,、超聲檢查技術(shù)

1.高頻線陣探頭：對于肥胖、頸部短,、椎動脈或者鎖骨下動脈檢查困難者可用2-5MHz凸陣探頭,。

2. 體位：充分暴露頸部，可于頸部下方適當墊起,，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭等,。

三、正常超聲圖像

·層流：流速較慢,，各層流速恒定為層流,；

·湍流：流速快至一定范圍呈無規(guī)律、無秩序的亂流為湍流,。在流體的密度,、血管半徑發(fā)生變化，血流受阻,、急劇轉(zhuǎn)向等情況易發(fā)生,。

·正常頸動脈超聲觀察內(nèi)容

（1）2D：頸動脈走形、管腔透聲情況,、血管壁結(jié)構(gòu),、IMT厚度及內(nèi)徑的測量。

（2）CDFI/CDE：血流充盈情況,、血流方向,、血管速度分布,。注意：取樣框的大小及方向。

（3）PW：血流頻譜形態(tài),、測量血流速度。注意：取樣框的方向及角度,。

1,、頸總動脈

IMT測量方法：從內(nèi)膜內(nèi)表面到中膜外表面的垂直距離。分叉處水平下方（近端）1-1.5cm范圍內(nèi),。正常值：頸總動脈IMT＜1.0mm,；頸總動脈分叉處IMT＜1.2mm

2、頸內(nèi)動脈與頸外動脈的探查：在頸總動脈分叉處向后外側(cè)分出頸內(nèi)動脈,，向前內(nèi)側(cè)分

處頸外動脈,，可顯示“Y”字結(jié)構(gòu)。頸內(nèi)動脈起始部局限性管腔增寬,，為“頸內(nèi)動脈球部”,。頸外動脈分出后可以觀察到多個分支。

頸內(nèi)動脈與頸外動脈鑒別：

正常頸動脈二維影像與測量

正常頸動脈二維超聲影像?CCA.頸總動脈,；ECA.頸外動脈,；ICA.頸內(nèi)動脈

a、b,、c分別顯示頸總動脈,、頸內(nèi)動脈球部及頸內(nèi)動脈近段管徑的測量?

3、椎動脈的正常超聲表現(xiàn)

2D：自C6入橫突孔至枕骨大孔入顱,。節(jié)段性血管腔結(jié)構(gòu),，可見生理性變異。分為：

①V1段（頸段,，起始至入橫突孔前）,；

②V2段（椎間段/橫突段，C2-C6）,；

③V3段（枕段/遠段）-水平段和垂直段,。

4、鎖骨下動脈的正常超聲表現(xiàn)

四,、常見疾病超聲診斷

（一）頸動脈硬化病變

1.病理與臨床：頸動脈缺血性腦血管病變的重要原因之一,。好發(fā)部位為頸總動脈分叉處及頸動脈球部?；静±砀淖兪荌MT增厚,、斑塊形成、動脈狹窄和/或閉塞,。內(nèi)中膜局限性或者彌漫性增厚,，＜1.0mm正常,，1.0-1.5mm增厚，≥1.5mm斑塊,。斑塊的基本結(jié)構(gòu)：纖維帽,、核心部（體部）、基底部,、上下肩部,。

2.根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：

（1）均質(zhì)回聲斑塊（低回聲、等回聲及強回聲斑塊：回聲水平的分類以斑塊周圍的 IMC作為標準,，回聲水平相同的為等回聲,，高于標準的為高回聲，低于標準的為低回聲,。）

（2）不均質(zhì)回聲斑塊（斑塊內(nèi)部20%以上的面積回聲不一致,，包含強、中,、低回聲）

3.根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：

（1）規(guī)則型：基底較寬,，表面纖維帽光滑，回聲均勻,，形態(tài)規(guī)則,，如扁平斑塊

（2）不規(guī)則型：纖維帽不完整

（3）潰瘍性斑塊：表面不光滑，局部血流充盈缺損,，形成 “火山口”征

均質(zhì),、不均質(zhì)、規(guī)則,、不規(guī)則斑塊比較：A.頸內(nèi)動脈近端扁平型低回聲斑塊（均質(zhì)回聲,、規(guī)則型）；B.頸內(nèi)動脈近端斑塊形態(tài)不規(guī)則,，回聲不均（不規(guī)則,、不均質(zhì)型回聲斑塊）

斑塊表面及內(nèi)部性狀的總結(jié)：

① 在斑塊表面性狀中，潰瘍是斑塊破裂后的殘留形態(tài),。

② 在斑塊內(nèi)部性狀中,，低回聲斑塊為粥瘤和血腫，有報道其導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病危險性很高,。另外,，等回聲斑塊內(nèi)包含腺纖維性結(jié)締組織，而高回聲斑塊是以鈣化為中心的病變,。

③ 活動性斑塊是由斑塊破裂和斑塊內(nèi)岀血引起的,，短時間的隨訪觀察顯示，斑塊可活動部分的剝離形態(tài)發(fā)生變化時,，并發(fā)腦栓塞的可能性很高,。

④ 斑塊形態(tài)方面,，容易導(dǎo)致腦梗死的斑塊被稱為高風(fēng)險斑塊（或者不穩(wěn)定斑塊）。高風(fēng)險斑塊（不穩(wěn)定斑塊）包括低回聲斑塊和活動性斑塊,。特別是活動性斑塊未得到有效治療時,，需要迅速與主治醫(yī)生聯(lián)系。

⑤ 檢查出活動性斑塊時,，要注意探頭的壓迫性操作不要引起斑塊的剝離,。還應(yīng)動態(tài)記錄活動性斑塊的形態(tài)。

4.CDFI/CDE：

斑塊處：血流信號充盈缺損,；

狹窄處：局部血流信號不規(guī)則變細，狹窄以遠血管擴張,，呈渦流,；

閉塞處：血流信號消失。

5.PW：狹窄時流速增高,，閉塞時頻譜消失,。

①頸動脈存在斑塊。

②視覺上頸總動脈血管腔的一半以上被斑塊所占據(jù),，懷疑為狹窄性病變,。

③短軸斷面顯示，狹窄的管腔大致位置,。

④評估斑塊穩(wěn)定性

⑤在認為血管狹窄的部位,，血流速度增快

6.常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小,、范圍,、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）,、病變程度（有無狹窄,；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息,。

超聲診斷：包括定位,、定性、定量（狹窄程度）,，診斷結(jié)論,。

（二）頸動脈支架

1、超聲表現(xiàn)：

（1）2D：縱切面顯示與血管腔內(nèi)平行走行的線條狀網(wǎng)格狀強回聲,。

（2）CDFI/CDE：支架成功者內(nèi)血流信號充盈完全,，血流速度分布正常。

（3）PW：支架內(nèi)血流速度及頻譜恢復(fù)正常,。

頸動脈支架超聲影像：A.頸動脈支架二維超聲影像,。B.頸動脈支架二維影像顯示殘余狹窄（箭頭所示）（上箭頭示支架外斑塊存在）

頸動脈支架CDFI及PW檢測：A: 頸動脈支架CDFI影像,，血流充盈良好（LICA.左頸內(nèi)動脈；LECA.左頸外動脈）B.支架內(nèi)血流速度,、血流頻譜正常

CAS術(shù)前評價要點提示：

①低回聲斑塊被認為是不穩(wěn)定的斑塊,，是同側(cè)腦血管出現(xiàn)腦血管事件的危險因素。另外,，鈣化的高回聲斑塊導(dǎo)致局部血管舒張不良,，提示發(fā)生血管閉塞的可能性很高；斑塊體積大,、有附壁血栓或活動性斑塊,，遠端栓塞的危險性也很高。

②通過測量病變長度,，可以決定支架的長度,。另外，為了確定支架的尺寸,，需要測量頸總動脈和頸內(nèi)動脈內(nèi)膜間的距離,。

③為了避免在支架遠端部位留下殘余斑塊，要對遠端進行評價,。

④為了便于插入導(dǎo)絲,，要觀察頸內(nèi)動脈、頸動脈有無蛇行狀彎曲,。

⑤當支架再閉塞時,，需要判斷進行顳淺動脈-大腦中動脈旁路移植術(shù)的可能性，所以要通過支架觀察頸外動脈的開放性,。

CAS術(shù)后評價要點提示：

① 對于術(shù)后1周左右出現(xiàn)的向支架內(nèi)突出的斑塊,、血栓形成及活動性斑塊，要注意觀察特別是低回聲斑塊造成的狹窄性病變,，應(yīng)在支架治療后觀察支架內(nèi)部有無異常組織結(jié)構(gòu),。

② 彩色多普勒法觀察支架內(nèi)的血流有無異常。

③ 測量支架內(nèi)徑：測量狹窄部分的血流速度,。

④ 如果在支架兩端有殘余斑塊的話,，殘余的斑塊會增殖，因而存在發(fā)生再狹窄的可能性,，因此要觀察血管內(nèi)徑和有無斑塊,。

⑤ 支架內(nèi)新生內(nèi)膜的增殖從手術(shù)后幾周開始出現(xiàn)，由于內(nèi)膜可能出現(xiàn)過度增殖,，所以應(yīng)每隔6?12個月進行定期觀察,。

⑥ CAS后再狹窄的血流速度標準：最大血流速度≥300cm/s,內(nèi)徑狹窄率＞70%;最大血流速度≥175cm/s，內(nèi)徑狹窄率＞50%。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前,、術(shù)后超聲影像：A：CEA術(shù)前頸內(nèi)動脈重度狹窄（箭頭示）

B：CEA術(shù)后1周CDFI檢查示血流通暢,，管徑恢復(fù)正常（箭頭示）

CEA術(shù)前評價要點提示：

①低回聲斑塊引起腦梗死的可能性很大，一定要評價斑塊的內(nèi)部性狀,，同時也要評價斑塊的活動性,、有無潰瘍等

②觀察待治療病變的近側(cè)壁和遠側(cè)壁以獲得更多的術(shù)前信息

③為了確定內(nèi)膜切除的范圍，盡可能測量狹窄病變的長度并對遠端進行評價

④為了便于插入導(dǎo)絲,，要觀察頸內(nèi)動脈及頸動脈的彎曲度

⑤如果可能的話,，盡可能觀察高位分叉部（第2頸椎分叉部）

⑥術(shù)后再閉塞時，為了評價顓淺動脈-大腦中動脈旁路移植術(shù)的可能性,，要觀察頸外動脈的開放性,。

CEA術(shù)后評價要點提示：

①受紗布等因素的影響，內(nèi)膜切除術(shù)后的超聲觀察視野很狹小,，所以在體位上注意尋找有利于檢查的部位,。

②因為內(nèi)膜切除術(shù)后1?2周有血腫增大的情況，所以應(yīng)注意觀察頸動脈周圍情況,。

③隨訪觀察方面，因為切除術(shù)后還有內(nèi)膜增生的可能性,，所以要每隔6-12個月定期檢查,。

（三）頸部動脈其他病變

1、大動脈炎的要點提示：

① 彈性動脈產(chǎn)生的炎癥,，以頸動脈竇遠端的管壁增厚為主要特征,，部分病例可岀現(xiàn)累及彈性動脈與肌性動脈分界線（即頸內(nèi)動脈的起始部）的情況，所以這個部位也可觀察到“通心粉”征（“被褥”征）的表現(xiàn),；

② 粥樣硬化的特點是局限性增厚（斑塊）,，而大動脈炎是全周性增厚，所以斑塊不能被稱為“管壁增厚” 此外,，由于血管炎是由動脈外膜側(cè)向內(nèi)膜側(cè)形成的,，所以早期的管壁增厚是外膜至中膜的增厚。

2.頸動脈夾層動脈瘤：A.二維影像縱斷切面顯示頸總動脈管腔內(nèi)線狀等回聲（撕脫的內(nèi)膜）形成雙腔,。B.CDFI顯示雙腔結(jié)構(gòu),，前方為假腔，后方為狹窄的真腔（五彩血流）

3.鎖骨下動脈狹窄和閉塞

① 狹窄小于50%：局部血流速度稍高于健側(cè),，但頻譜形態(tài)正常,。

② 狹窄50%～69%：狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變,。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達峰時間延長,，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血,。

③狹窄70%～99%：一般情況下狹窄程度＜90%時,，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變,?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)部分型竊血。當狹窄≥90%時,，患側(cè)椎動脈接近完全型竊血,。

④鎖骨下動脈閉塞或狹窄＞90%（開口處）：血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失,，開口以遠探及低速低阻力類似顱內(nèi)動脈血流信號,。患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn),，為完全型竊血,。