【原】腦干病變的定位診斷圖解——腦橋

神經(jīng)病學醫(yī)學網(wǎng) 2024-07-13 發(fā)布于河南

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（一）腦橋病變的癥狀

1.運動障礙：

腦橋病變時可損害皮質脊髓束及皮質腦干束、面神經(jīng),、展神經(jīng),、三叉神經(jīng)運動核及其纖維和眼球側視運動的皮質下中樞（腦橋側視中樞）。因此,，當腦橋發(fā)生病變時可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,，上下肢癱瘓及側視運動障礙。腦橋上部病變時可出現(xiàn)病灶對側中樞性面,、舌癱及上下肢癱瘓,；而腦橋下部病變時則出現(xiàn)面神經(jīng)及展神經(jīng)交叉癱，即病灶同側面神經(jīng)及展神經(jīng)的周圍性麻痹,、病灶對側舌下神經(jīng)及上下肢的中樞性癱瘓（Millard-Gubler 綜合征）,。腦橋腹側部雙側病變時，可出現(xiàn)皮質脊髓束及皮質腦干束的完全性或不完全性損害,，出現(xiàn)四肢的中樞性癱瘓及假性延髓麻痹,。副展神經(jīng)核病變時，可出現(xiàn)側視麻痹,，兩眼向病灶側注視不能而注視病灶對側,，即注視肢體癱瘓的一側，例如當一側腦橋背側部病變時,，出現(xiàn)福威爾（Foville）綜合征,，即表現(xiàn)為病灶同側側視麻痹及周圍性面癱，病灶對側出現(xiàn)舌下神經(jīng)及上下肢中樞性偏癱,。

2.感覺障礙：

在腦橋,，三叉丘系，脊髓丘腦束及內側丘系均屬交叉后的纖維,，故腦橋病變時,，感覺障礙多發(fā)生在病灶的對側。三叉神經(jīng)感覺主核位于腦橋的中上部,，如三叉神經(jīng)感覺主核附近發(fā)生病變時可出現(xiàn)交叉性感覺障礙,，即病變同側面部觸覺障礙，病變對側半身痛,、溫覺障礙,。在腦橋下部脊髓丘腦束與內側丘系相距較遠,，在腦橋上部脊髓丘腦束位于內側丘系的背外側，因此腦橋病變時大多數(shù)患者出現(xiàn)分離性感覺障礙,，即單獨出現(xiàn)深部感覺障礙或痛溫覺障礙,，深淺感覺同時障礙者比較少見。

3.腦神經(jīng)麻痹：

（1）三叉神經(jīng)：①三叉神經(jīng)感覺主核及其纖維損害,，出現(xiàn)同側顏面觸覺障礙,，角膜反射減弱或消失，有時出現(xiàn)角膜炎;②三叉神經(jīng)脊束核的上端位于腦橋的下部,，損害時出現(xiàn)病變同側顏面中心部痛,、溫覺障礙;③三叉神經(jīng)運動核及其髓內纖維損害時，出現(xiàn)病變同側咬肌癱瘓,，張口時下頜歪向病灶側,。

（2）展神經(jīng)：展神經(jīng)核損害時可出現(xiàn)同側展神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為眼球內斜視,、復視,、眼球不能外展，往往伴有同側面神經(jīng)周圍性麻痹,。展神經(jīng)腦內纖維病變時,，可出現(xiàn)病灶同側展神經(jīng)麻痹，但不出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹,。

（3）面神經(jīng)：面神經(jīng)核及腦內纖維損害時,，出現(xiàn)病變同側周圍性面癱，如為腦干外病變刺激面神經(jīng)時可出現(xiàn)病灶側面肌痙攣,。

（4）聽神經(jīng)：一側聽神經(jīng)通過兩側腦干向中樞傳導,，故一側腦干病變不引起聽覺障礙，聽神經(jīng)病變以腦干外為多見,，尤以腦橋小腦角部病變（炎癥,、腫瘤）為多見，聽神經(jīng)的刺激性病變常引起耳鳴,，破壞性病變引起聽覺減退甚至完全耳聾,。

4.小腦性共濟失調：

腦橋有橋核、小腦上腳（結合臂）,、小腦中腳（橋臂）及小腦下腳（繩狀體,，位于腦橋下部及延髓上部的背外側），當這些組織發(fā)生病變時,，皆可出現(xiàn)小腦的癥狀及體征,，主要位于同側，也可侵及對側,，表現(xiàn)為小腦性共濟失調,。

5.中樞性高熱：

是由于腦橋病變破壞了來自下丘腦體溫調節(jié)中樞的控制而產(chǎn)生高熱,。

6.精神癥狀及睡眠障礙：

腦橋病變時因為損傷了腦干網(wǎng)狀結構可出現(xiàn)精神障礙、智力低下及睡眠障礙等癥狀,。

（二）腦橋病變的綜合征

1.后核間眼肌麻痹：

是內側縱束的后部即腦橋部分損害所致,。也就是皮質腦干束的轉頭轉眼之迷束或發(fā)自腦橋的側視中樞至展神經(jīng)核之間的內側縱束的病變，臨床表現(xiàn)為病變側的外直肌不能做側視運動,，兩眼的內直肌在側視運動或集合運動時皆正常,。直視時無明顯斜視，亦無復視,，只在向病灶側側視時才出現(xiàn)復視,、外展麻痹及分離性眼球震顫（即內收的健眼比外展的病眼震顫得更明顯）（圖 2-104）。

為了讓大家看一遍就牢牢記住,，我簡化了一張圖，“y”型圖,，（因為是簡化,，解剖不是很嚴謹哦）

那再來看一下前核間眼肌麻痹：

2.一個半綜合征（圖2-105）：

內側縱束起源于展神經(jīng)核，離開展神經(jīng)核后立即交叉到對側,，與對側副展神經(jīng)核和展神經(jīng)核緊密相鄰,。腦橋內側病變可同時累及一側外展旁核和從對側交叉過來的內側縱束。同側的副展神經(jīng)核病變引起向同側的凝視麻痹,。內側縱束病變引起同側核間性眼肌麻痹,。左側腦橋病變引起向左側的凝視麻痹，以及左側的核間性眼肌麻痹,，表現(xiàn)為向左側的完全性水平凝視麻痹和向右側注視時左眼不能內收（右側相當于"半個凝視麻痹"）,，唯一保留的眼球運動是右側外展，F(xiàn)isher 將這一組癥狀命名為"一個半綜合征",。最常見的病因是腦梗死和脫髓鞘病,。

來看看簡化版一個半綜合征：

記住一個“y”型圖的畫法就可以了，是不是很好記也忘不了,。

3.腦橋腹正中綜合征：

常由于腦橋旁正中動脈閉塞,，引起腦橋兩側旁正中區(qū)梗死，表現(xiàn)為兩側錐體束與兩側小腦損害的癥狀與體征,。引起腦橋型四肢癱,、假性延髓麻瘦，展神經(jīng)及側視麻痹,、雙側錐體束征與小腦性共濟失調,。因為損傷了雙側的橋核及其發(fā)出的向對側交叉的橋核小腦束，故小腦性共濟失調的癥狀及體征是雙側的,。與大腦病變引起的雙側偏癱不同,，大腦病變時無小腦癥狀（圖 2-106）,。

4. 腦橋（基底）內側綜合征（福威爾，F(xiàn)oville 綜合征）：

病變在腦橋基底的內側部,，此綜合征以血管?。X橋旁正中動脈閉塞）較多見，或見于炎癥與腫瘤,。病變損害了錐體束,、展神經(jīng)與內側縱束。臨床表現(xiàn)為病變同側展神經(jīng)麻痹,；病灶對側舌下神經(jīng)及上下肢中樞性癱瘓,，因而本征稱展神經(jīng)交叉性偏癱（圖 2-107）。如果皮質腦橋小腦束受損,，可引起對側（或雙側）肢體小腦性共濟失調,，肌張力低下等；如當病變波及被蓋內側部,，則可影響內側丘系,，引起對側肢體深感覺障礙；假如旁展神經(jīng)核受損還可出現(xiàn)兩眼同向側視麻痹,，兩眼斜向健側,。

5. 腦橋（基底）外側綜合征（密拉德-谷布勒，Millard-Gubler 綜合征）：

病變位于腦橋下部基底部外側,，多因炎癥,、腫瘤等原因引起，血管性疾病較少見,。病變損害了錐體束,、皮質腦橋小腦束、面神經(jīng)根或核,，表現(xiàn)病灶同側周圍性面癱及病灶對側舌下神經(jīng)及上下肢的中樞性癱瘓,，因而本綜合征也叫面神經(jīng)交叉性偏癱（圖 2-108）,。如果病灶擴大損傷展神經(jīng)根時,，可有同側展神經(jīng)麻痹癥狀,。

6. 腦橋被蓋部綜合征（雷蒙德-舍斯特，Raymond-Cestan 綜合征）：

病變區(qū)域在腦橋上段（面神經(jīng)核和展神經(jīng)核以上的部分）的被蓋部,，可由血管性疾?。ㄐ∧X上動脈的分支）或腫瘤等引起。其主要癥狀如下∶內側丘系及其外側的脊髓丘腦束損傷后,，引起對側肢體深,、淺感覺缺失，如果病變累及三叉神經(jīng)感覺根和感覺主核，還可出現(xiàn)同側面部感覺障礙,，因而表現(xiàn)為交叉性感覺障礙,；當三叉神經(jīng)運動核受損時，可出現(xiàn)同側核性咀嚼肌癱瘓,；被蓋中央束受損,，可出現(xiàn)肢體肌肉陣空；內側縱束受侵時,，可有眼球震顫,；當結合臂被連累時（因小腦上動脈也分布于結合臂，被蓋的腫瘤也可壓迫結合臂）,，可發(fā)生同側肢體的小腦性共濟失調（圖2- 109),。

7.腦橋被蓋部外側綜合征（小腦上動脈綜合征）：

系由于小腦上動脈閉塞所致。病變主要損害了腦橋上部被蓋外側的結合臂,、脊髓丘腦束,、外側丘系、小腦上面及齒狀核,。臨床表現(xiàn)為同側肢體小腦性共濟失調,，可能伴有靜止性不隨意運動（呈緩慢的、無節(jié)律的,、振幅較大的運動）,，尤其見于上肢,，主要位于肩（三角?。⒅怅P節(jié),，或手指呈屈伸性劃圈性運動,，即手足徐動狀態(tài)，頭也呈搖動狀態(tài),，這些均屬于小腦癥狀范圍,；病灶對側半身分離性感覺障礙（痛、溫覺障礙,，觸覺減退或正常）,；病灶同側霍納（Horner）綜合征；雙側聽力障礙,，以對側較重,。此綜合征的特點是同側小腦性共濟失調，對側分離性感覺障礙,，以溫度覺障礙突出（圖 2-110）,。主要多見于閉塞性血管病、炎癥或脫髓鞘疾病,。