肝硬化患者因其特殊的病理生理學(xué)狀態(tài)，容易發(fā)生各種類型的感染,，肺炎克雷伯菌感染是其中常見(jiàn)的感染之一。近日,，在北京舉辦的 “門(mén)脈高壓癥多學(xué)科管理學(xué)術(shù)交流會(huì)”中,， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 邢卉春教授作 “肝硬化合并肺炎克雷伯菌感染”學(xué)術(shù)分享,， 感染前沿將精彩內(nèi)容整理成文,，以饗讀者。

01

慢性肝病的免疫損傷

慢性肝病患者易患感染與以下因素有關(guān)：

（1） 免疫功能低下：脾亢,、淋巴細(xì)胞數(shù)量減少,；T細(xì)胞增殖反應(yīng)降低（ALD）；表達(dá)MER受體酪氨酸激酶（MERTK）——抑制先天免疫,；巨噬細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（ALD）殺傷細(xì)菌的能力降低。上述因素會(huì)導(dǎo)致抗感染免疫障礙,。

（2） 門(mén)脈高壓：會(huì)引起消化道出血，胃黏膜和食管黏膜炎癥水腫,，腸道菌群譜變化,，有益菌減少,，有害菌增多,，腸黏膜屏障功能受損,，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng),，導(dǎo)致細(xì)菌易位入血,。

（3） 有創(chuàng)操作：引起感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

關(guān)于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腸道菌群的研究提示：

（1） 門(mén)水平：隨著疾病進(jìn)展,，變形菌門(mén)呈逐漸增加趨勢(shì),；

（2） 屬水平：隨著疾病進(jìn)展，大腸桿菌以及克雷伯菌呈逐漸增加趨勢(shì)，糞桿菌（Faecalbacterium）呈逐漸降低趨勢(shì),。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高致病性肺炎克雷伯菌多為K1或K2血清型,，由腸道異位引起肺炎克雷伯菌感染,。

02

慢性肝病的免疫肺炎克雷伯菌特點(diǎn)及感染的臨床特征損傷

肺炎克雷伯菌具有以下特點(diǎn)：

（1）腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最重要的一類菌（俗稱肺炎桿菌），所致疾病占克雷伯氏菌屬感染的95%以上,，也是人腸道、呼吸道棲息菌,；

（2）肺炎克雷伯菌為G-桿菌，有莢膜,，生長(zhǎng)繁殖時(shí)引起組織壞死,、液化,、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫,；

（3）與腸桿菌科其他細(xì)菌一樣,，具O,、K抗原（即菌體抗原和莢膜抗原）,，本屬K抗原可分為82型，其中K1,、K2（毒力強(qiáng)）和K5血清型與人和動(dòng)物嚴(yán)重感染性疾病密切相關(guān),。

（4）耐藥機(jī)制：β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生,、生物被膜形成,、細(xì)菌細(xì)胞膜上重要組件介導(dǎo)（缺失或變化,，如LPS減少或外排泵的形成）,。

肺炎克雷伯菌感染臨床特征：

（1）發(fā)熱,、中毒癥狀（共性）,；

（2）肺部感染：咳嗽、咳痰（棕紅色膠凍痰）,；

（3）敗血癥：多有高熱,、寒戰(zhàn),、大汗等內(nèi)毒素血癥的中毒癥狀,，可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)；

（4）肺外感染：尿路感染（有尿頻,、尿急,、尿痛等尿路刺激征），尿培養(yǎng)陽(yáng)性,，更常見(jiàn)于原有夾雜病或排尿不暢（前列腺肥大,、尿道狹窄,、膀胱輸尿管反流等）患者,；

（5）其他部位感染：肝膿腫、腎膿腫,、眼內(nèi)炎,、腦膜炎（高熱,、頭痛,、局部痛及功能障礙,、意識(shí)不清和頸項(xiàng)強(qiáng)直,、化膿性腦脊液）、腦膿腫-局部痛及功能障礙,。

高致病力肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素：

（1）患者對(duì)肺炎克雷伯菌感染的易感性取決于病原體（如毒力因子和抗生素耐藥性）、宿主內(nèi)在因素（如遺傳,、年齡和免疫狀態(tài)）和外在因素（如抗生素使用、環(huán)境暴露,、營(yíng)養(yǎng)不良和酗酒等）,；

（2）糖尿病是非常重要的危險(xiǎn)因素,；

（3）年齡（新生兒、老年人免疫低下）,；

（4）其他風(fēng)險(xiǎn)因素,，包括患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳或合并基礎(chǔ)疾病（包括糖尿病,、惡性腫瘤,、肝膽疾病,、慢性阻塞性肺病,、腎衰竭等疾病）,。

03

慢性肝病合并肺炎克雷伯菌感染的診治要點(diǎn)

診斷要點(diǎn)：

（1）發(fā)熱、中毒癥狀,；

（2）基礎(chǔ)的肝病惡化：肝功能失代償,、胸水/腹水增加,、黃疸加局部癥狀或體征：炎癥（紅腫熱痛）,、功能障礙、咳嗽,、咳痰,、頭痛、眼痛,、腰痛等,；

（3）化驗(yàn)：炎性指標(biāo)升高（WBC,、N,、CRP、PCT升高）,；

（4）影像學(xué)檢測(cè)：彩超或CT/MRI炎癥或化膿性病灶,；

（5）細(xì)菌學(xué)檢查：培養(yǎng)陽(yáng)性（藥敏試驗(yàn)）（無(wú)菌標(biāo)本陽(yáng)性意義更大）。

治療原則：

（1）基礎(chǔ)疾病治療的基礎(chǔ)上抗菌藥物的應(yīng)用,，根據(jù)臨床感染的嚴(yán)重程度而進(jìn)行藥物選擇,；

（2）及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵,；

（3）非耐藥菌感染可以首選氨基糖苷類抗生素,，頭孢菌素,、哌拉西林,、喹諾酮類療效亦佳,；

（4）如膿腫形成,，需及時(shí)有效的局部處理（如眼球清膿）,；

（5）耐藥菌根據(jù)耐藥情況來(lái)定,，如耐碳青霉烯類（CRE）可選方案有限，多選用聯(lián)合治療,，如頭孢他啶/阿維巴坦,，根據(jù)藥敏,、部位及抗菌素的MIC、PK/PD,、局部滲透性等進(jìn)行選擇；

（6）多黏菌素,、替加環(huán)素,、磷霉素,、碳青霉烯類。

血流感染抗感染治療失敗的危險(xiǎn)因素：

（1）糖尿??；

（2）慢性腎臟疾病,；

（3）免疫抑制狀態(tài),；

（4）MELD評(píng)分較高等,。

聯(lián)合抗感染治療：

（1） 以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：多黏菌素與替加環(huán)素、碳青霉烯類,、磷霉素或氨基糖苷類聯(lián)合方案；

（2） 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：替加環(huán)素與多黏菌素,、碳青霉烯類,、磷霉素或氨基糖苷類聯(lián)合治療；

（3） 以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案對(duì)CRE有較好的協(xié)同作用,，含碳青霉烯類的兩藥或三藥聯(lián)合方案要優(yōu)于替加環(huán)素,、多黏菌素或磷霉素的單藥應(yīng)用,；

（4） 其他聯(lián)合：氨曲南與頭孢他啶/阿維巴坦對(duì)產(chǎn)金屬酶菌株有協(xié)同作用,，磷霉素聯(lián)合氨基糖苷類對(duì)CRE也有效,。

其他治療：

（1）膿腫形成需及時(shí)有效的局部處理（如眼玻璃體清膿,、肺葉切除、膿腫引流等）,；

（2）發(fā)燒,、MODS、住院時(shí)間是影響患者治療后不良預(yù)后的因素,，需積極控制相關(guān)問(wèn)題,。

不良預(yù)后危險(xiǎn)因素：

（1）年齡大于60歲,；

（2）男性,；

（3）糖尿??；

（4）菌血癥,；

（5）膿腫大于5cm等,。

04

總結(jié)

（1）慢性肝病，尤其是肝衰竭或失代償期肝硬化免疫力低下或伴隨腸道菌群紊亂,，是肺炎克雷伯菌的易感人群；

（2）高致病力的肺炎克雷伯菌感染時(shí)常常為多部位膿腫形成,；

（3）抗感染治療加局部引流是治療的重要措施，耐藥菌感染常常需要聯(lián)合抗菌素治療,；

（4）調(diào)整微生態(tài)治療有助于改善患者預(yù)后。

簡(jiǎn)介

邢卉春 教授

●主任醫(yī)師,、北京大學(xué)教授、首都醫(yī)科大學(xué)教授,、博士研究生導(dǎo)師

●首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心負(fù)責(zé)人

●北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部傳染病學(xué)系委員,、首都醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)系委員

●北京預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)專業(yè)委員會(huì)主任委員

●中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)常委,、北京醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)常委,、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病醫(yī)師分會(huì)常務(wù)理事,、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)門(mén)脈高壓專科醫(yī)師分會(huì)常委

●中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)肝膽疾病學(xué)分會(huì)副主任委員

●中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委員

●中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病防控分會(huì)委員

●中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)分會(huì)委員

●中華肝臟病雜志,、臨床肝膽病雜志、中華實(shí)驗(yàn)與臨床感染病學(xué)雜志,、Frontiers in Pharmacology、WJG等雜志編委,，Hepatology Inter national審稿專家

參考文獻(xiàn) 上下滑動(dòng)查看

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