煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院病理科 熊世雙

指導(dǎo)教師 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院病理科 郎志強(qiáng)

一,、病史摘要：

•    ◆女,，54歲，一年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫物,，花生米大小,。

•    ◆影像學(xué)檢查：

•    B超：右乳1-3點(diǎn)區(qū)域結(jié)構(gòu)紊亂，腺體層探及低回聲區(qū),，大者范圍2.6cm*1.0cm,，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀,，邊界不清晰,，內(nèi)回聲不均勻，后方回聲無明顯變化,。結(jié)論：右乳低回聲區(qū) BI-RADS 4c類,。

•    XR：右側(cè)乳腺內(nèi)下象限見非腫塊樣強(qiáng)化，輕度不均勻強(qiáng)化,，范圍約 3.8*2.1cm

•    ◆結(jié)論：右側(cè)乳腺BI-RADS分類4C,。

•    ◆專科檢查：右側(cè)乳房?jī)?nèi)象限3點(diǎn)方向距乳頭約1cm捫及一質(zhì)韌腫物,，約3*2cm大小,，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清,，表面不光滑,，活動(dòng)度一般,，無觸痛,。

     二、穿刺活檢：

     鏡下見密集增生的腺管樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞胞漿透亮,，異型較輕,，部分胞質(zhì)豐富、泡沫樣,，間質(zhì)硬化玻璃樣變,，免疫組化結(jié)果顯示GATA-3（+），TRPS1（+）,，CK7（+）,，S-100（+），CK5/6（+）,P63（肌上皮+）,，ER（-）,，PR（-），AR（+約60%）,，HER2（1+）,，ki-67（+約10%），CK20（-）,，Villin（-）,，CDX-2（-），TTF-1（-）,，syn（-）,，免疫組化結(jié)果提示這些腺管是雙層結(jié)構(gòu)，但這種組織學(xué)形態(tài)與常見的乳腺良性病變不同,，因此未明確診斷,，建議完整切除腫物。

三,、術(shù)中冰凍：

大體描述：標(biāo)記右乳腫物：灰黃灰紅不整形組織一塊,，大小5*5*2cm，多切面切開,，切面見一灰白腫物,，大小2.7*1.8*1.5cm，質(zhì)硬,，邊界欠清,。

低倍鏡下腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，內(nèi)部被纖維間隔分隔,，中央?yún)^(qū)間質(zhì)玻璃樣變性,，并可見灶性壞死

高倍鏡下腫瘤細(xì)胞示密集的腺管樣結(jié)構(gòu)，襯覆柱狀上皮,，胞漿嗜酸,，核較一致，可見分泌現(xiàn)象，周圍巢團(tuán)狀排列細(xì)胞,，胞漿淡染或透亮,，或呈泡沫樣，細(xì)胞巢周圍可見基底膜,，有少許實(shí)性巢片狀結(jié)構(gòu),，部分細(xì)胞有異型，可見核分裂,，給病變性質(zhì)的確定帶來困難

常規(guī)石蠟

腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),，邊界欠清，周邊見包膜,，部分區(qū)間質(zhì)玻璃樣變性,；腫瘤細(xì)胞呈腺管樣、實(shí)性排列,，腺管由雙層細(xì)胞構(gòu)成,，腔面上皮細(xì)胞染色深，立方形或柱狀,，胞漿嗜酸,，腺管周圍及實(shí)性區(qū)細(xì)胞形態(tài)多樣，呈多邊形,，細(xì)胞界限清楚,，胞漿透明，個(gè)別呈皮脂腺樣,，核圓形,、卵圓形或不規(guī)則，可見小核仁,，核分裂像約2個(gè)/10HPF,，部分腺腔內(nèi)見粉染分泌物及壞死。

免疫組化：

診斷：（右乳腫物）腺肌上皮性腫瘤,，腫瘤邊界欠清,，部分細(xì)胞輕度異型，可見灶性壞死,，核分裂象可見（約2個(gè)/10HPF),，綜上符合非典型腺肌上皮瘤。

免疫組化：CK7（+）,CK5/6（部分+）,，P63,、calponin(肌上皮+），S-100(部分+）,，ER(-),PR(-),AR(+60%）,，Ki67（+20%）,HER2(0),CD117(+),GCDFP-15(+),P53(+約50%）,，特殊染色：PAS(-)。

四,、小結(jié)：

1.定義：

乳腺腺肌上皮瘤（adenomyoepithelioma, AME）是一種較為罕見的特殊類型的乳腺腫瘤,，由導(dǎo)管上皮細(xì)胞排列的腺管和腺管周圍不同程度增生的肌上皮細(xì)胞組成的一種雙相型腫瘤,。根據(jù)其臨床病理特征及生物學(xué)行為可以分為良性,、非典型性及惡性（原位和浸潤(rùn)性）。

2.病理特點(diǎn)：

良性AME：腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng),，邊界較清楚,，但也可呈多結(jié)節(jié)生長(zhǎng)模式，腺上皮和/或肌上皮兩種細(xì)胞成分不同程度增生,，根據(jù)其組織學(xué)形態(tài)可以將其分為乳頭狀,、分葉狀、腺管狀以及梭形細(xì)胞,、腺病樣變型及混合形式,；細(xì)胞無異型性，核分裂罕見（＜3/10 HPF）,，有或無壞死,。惡性AME：腫瘤邊界不清，腫瘤細(xì)胞具有明顯的非典型性,，核分裂像常＞10/10 HPF,，甚至?xí)霈F(xiàn)非典型核分裂像，惡變的上皮成分可以來自上皮,、肌上皮或兩者都有,。可以是原位癌,，也可以是浸潤(rùn)性癌,，可以是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，也可以是化生性癌,、肌上皮癌,、腺樣囊性癌等，有的病例甚至可以同時(shí)伴有肉瘤成分,。確認(rèn)其中存在經(jīng)典的AME成分是確診的關(guān)鍵,。

非典型腺肌上皮瘤：2021年RAKHA等首次提出將非典型的AME歸入乳腺AME的分類的建議，并將其定義為一種惡性潛能不確定的,、可局部復(fù)發(fā),、具備典型的AME組織學(xué)特征但又不足以診斷惡性AME的一類病變。

其組織學(xué)表現(xiàn)為以下部分但不是全部惡性特征時(shí)可診斷為非典型AME:

①過度生長(zhǎng)的上皮或者肌上皮成分,。

②輕到中度的細(xì)胞學(xué)非典型性,。

③大于3/10 HPF的核分裂像,。

④有或者無輕微的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式。

⑤有或者無局灶性的壞死,。

滿足以上所有條件診斷為惡性腺肌上皮瘤,；滿足部分條件診斷為非典型腺肌上皮瘤。其中,，①②③項(xiàng)是診斷非典型AME必備的條件,，④⑤不是診斷必須的。

乳腺AME ,、非典型AME和惡性AME鑒別要點(diǎn)

3.免疫組化：

•  ◆腺上皮細(xì)胞：CKpan,、低分子量CK陽性，EMA,、CD117可灶狀陽性,；E-cadherin腺上皮細(xì)胞膜陽性，肌上皮細(xì)胞胞漿弱陽性,。

•  ◆肌上皮細(xì)胞：建議使用一組肌上皮標(biāo)記,，p63特異性強(qiáng)敏感性高、SMA敏感性強(qiáng)（標(biāo)本固定不佳可使用）,、Calponin特異性強(qiáng),、SMMHC特異性強(qiáng)。

•  ◆ER常局灶陽性,，以腺上皮為主,；PR、HER2通常陰性,。

•   4. 分子檢測(cè)：

•    乳腺腺肌上皮瘤驅(qū)動(dòng)基因與ER狀態(tài)有關(guān)

◆ER陽性病例PIK3CA或AKT1熱點(diǎn)突變,。

◆ER陰性病例PIK3CA或HRAS p.Gln61熱點(diǎn)突變。

◆腺樣囊性癌: 可見典型的篩孔樣結(jié)構(gòu)、膠原化的間質(zhì),、侵犯神經(jīng)現(xiàn)象,，很少形成乳頭狀排列，表達(dá)CD117,，具有特征性的MYB融合基因,。

◆乳腺多形性腺瘤: 特征性的黏液軟骨樣間質(zhì),，肌上皮細(xì)胞增生、向間質(zhì)“融化”特點(diǎn)顯著,，有的病例可見明確鱗狀上皮成分,。

•  ◆浸潤(rùn)性癌：排列呈腺樣、巢團(tuán)狀或?qū)嵭云瑺罱Y(jié)構(gòu),，但腫瘤細(xì)胞中無肌上皮存在,，肌上皮標(biāo)記可排除。

•  ◆乳頭部腺瘤：位于乳頭表皮下,，周圍界限大致清楚或欠清楚,，瘤巢可與表皮延續(xù)形成開口,。腺體分布不規(guī)則,，間質(zhì)可有硬化，有時(shí)表現(xiàn)出“浸潤(rùn)性上皮病”的特點(diǎn),，部分腺管周圍肌上皮可以不完整甚至缺失,。肌上皮不易出現(xiàn)增生或胞質(zhì)透亮的改變。

•   6.治療與預(yù)后：良性的AME常常預(yù)后較好,，只需要將整個(gè)腫塊切除即可,，但也有缺乏非典型性的病例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道，因此2019版WHO認(rèn)為,，最好將AME視為低度惡性潛能的腫瘤,。非典型性AME可以局部復(fù)發(fā)，目前多采取腫塊完整切除并保證手術(shù)切緣陰性即可,，主要目的為減少其局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),，術(shù)后無需放化療等。惡性的AME可以局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，可轉(zhuǎn)移至肺,、甲狀腺、骨,、腦,、心臟甚至腎臟等，預(yù)后較差,，因此常選擇全乳切除或者局部擴(kuò)大切除,，術(shù)后再根據(jù)腫瘤內(nèi)的惡性成分選擇相應(yīng)的后續(xù)治療。

參考文獻(xiàn)：

1.WHO Classification of Tumours of the Breast. 5th Edition.

2.Rosen's Breast Pathology. 4th Edition.

3.Rakha E, Tan PH, Ellis I, Quinn C.Adenomyoepithelioma of the breast: a proposal for classification. Histopathology, 2021, 79(4):465-479.

（以上所有病例資料及圖片均來源于煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院病理科,，使用權(quán)歸煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院病理科所有,，盜用必究！）