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臨床病史：患者,，女，70歲,。左乳腫物10年,。B超：左乳考慮BI-RADS5類。 大體所見：左乳腺根治標(biāo)本24x22x8.5cm,，距乳頭2cm皮下見腫物11x9x8cm,，腫物突向皮膚表面，腫物與周圍乳腺組織界限不清,，灰白色,，質(zhì)脆且細(xì)膩。 鏡下所見：腫瘤呈分葉狀結(jié)構(gòu),，瘤細(xì)胞呈胖梭形,，梭形細(xì)胞圍繞導(dǎo)管呈套袖狀分布，密度較大,，核分裂像多見,，瘤細(xì)胞異型性明顯；導(dǎo)管呈裂隙狀,，導(dǎo)管上皮細(xì)胞輕度增生,；有的區(qū)域可見脂肪組織呈粘液脂肪肉瘤樣形態(tài)。 討論：乳腺葉狀腫瘤（Phyllodes tumours,，PTs）：是一組界限清楚的雙向分化的腫瘤，基本與纖維腺瘤類似,。其組織學(xué)特征為,，雙層上皮細(xì)胞成分排列呈裂隙狀，周圍過度生長(zhǎng)的富余細(xì)胞的間葉成分,，形成典型的葉狀結(jié)構(gòu),。根據(jù)WHO 5th乳腺腫瘤分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從腫瘤邊界,、間質(zhì)細(xì)胞的豐富程度,、核分裂像、細(xì)胞異型性等方面將葉狀腫瘤（PT）分為良性,、交界性和惡性,。間質(zhì)過度生長(zhǎng)是葉狀腫瘤的重要標(biāo)準(zhǔn)，其定義是指至少在一個(gè)低倍視野中缺乏上皮成分,。核分裂像的判斷是指腫瘤中細(xì)胞最豐富,、生長(zhǎng)最活躍的區(qū)域。 良性PTs間質(zhì)梭形細(xì)胞的核形態(tài)一致,，核分裂像罕見,，通常＜5/10HPF，間質(zhì)細(xì)胞通常比纖維腺瘤略豐富,，上皮周圍的間質(zhì)細(xì)胞密度較大（生發(fā)層）,，低倍鏡下尤其明顯，常常圍繞上皮成分形成“袖套狀”結(jié)構(gòu),；間質(zhì)細(xì)胞最多呈現(xiàn)輕度非典型,，有時(shí)可見散在多形的間質(zhì)巨細(xì)胞，但不是惡性的標(biāo)志,。間質(zhì)黏液樣變及玻璃樣變較少見,。巨大的腫瘤內(nèi)可伴有出血、壞死區(qū),。偶爾間質(zhì)中可見脂肪,、軟骨和骨化生的報(bào)道。良性PTs邊界通常很清楚,，呈推進(jìn)性生長(zhǎng),，與周圍組織之間沒有指狀或花邊狀的浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)，但可有小灶瘤組織伸入周圍組織,，若切除不凈可成為復(fù)發(fā)的根源,。 當(dāng)存在以下所有特征的可診斷惡性葉狀腫瘤，1）明顯間質(zhì)核的多形性,，2）間質(zhì)的過度生長(zhǎng)（至少在一個(gè)低倍視野4x10,缺乏上皮成分,，3）核分裂增加（>5/mm2或≥10/10HPFs）4)邊界為浸潤(rùn)性而不是推擠狀，其診斷要點(diǎn)為間質(zhì)成分侵入周圍乳腺組織,。如出現(xiàn)惡性的異源性成分,，如脂肪肉瘤、軟骨肉瘤,、骨肉瘤,、橫紋肌肉瘤或血管肉瘤，過去認(rèn)為可直接將其歸為惡性葉狀腫瘤而無需考慮其他指標(biāo),。但2019年出版的第五版WHO乳腺藍(lán)皮書中,，建議在缺乏其它高級(jí)別形態(tài)學(xué)特征的情況下，高分化脂肪肉瘤不作為乳腺葉狀腫瘤的惡性組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn),，認(rèn)為乳腺高分化脂肪肉瘤沒有轉(zhuǎn)移潛能,，并且缺乏MDM2或CDK4擴(kuò)增,，因此不足以作為惡行分級(jí)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 交界性PT也稱為低度惡性葉狀腫瘤,，其組織學(xué)特征界于良性和惡性之間,，當(dāng)腫瘤不具有惡性葉狀腫瘤的全部惡性組織學(xué)特點(diǎn)時(shí)診斷為交界性。局灶可出現(xiàn)浸潤(rùn)性邊界,，間質(zhì)細(xì)胞豐富程度中等（可彌漫性,、也可片狀分布），細(xì)胞異型性輕至中等,，可見核分裂（5-9個(gè)/10HPFs）,，很少出現(xiàn)骨、軟骨,、脂肪等化生,。 免疫組化：間質(zhì)梭形細(xì)胞vimentin陽性、CD117陽性惡性表達(dá)增高,，SMA,、CD34、CD10,、Bcl2等不同程度陽性,，約75%葉狀腫瘤CD34陽性，但隨著葉狀腫瘤級(jí)別增高表達(dá)減弱,。腺管AE1/AE3,、ER、PR及p63（肌上皮）等通常陽性,。 鑒別診斷： 1纖維腺瘤：常見的纖維-上皮性腫瘤,。鏡下分為管周型和管內(nèi)型?？沙霈F(xiàn)分葉狀結(jié)構(gòu),，但間質(zhì)細(xì)胞一般不豐富，核分裂非常少見,，間質(zhì)分布均勻,、腺體和間質(zhì)比例均勻。 2幼年性纖維腺瘤：絕大多數(shù)發(fā)生于20歲以下,。表現(xiàn)為單個(gè)無痛性腫塊,，界限清楚，鏡下由不規(guī)則增生的導(dǎo)管構(gòu)成,，通常胃管周型,，導(dǎo)管被致密富含細(xì)胞的間質(zhì)圍繞，可見核分裂像，通常灶2-3個(gè)/10HPF,。缺少葉狀結(jié)構(gòu),，缺少間質(zhì)細(xì)胞聚集的“袖套狀”結(jié)構(gòu)。對(duì)于難以與葉狀腫瘤鑒別的交界性病變,，保證切緣干凈和隨訪是非常重要的,。 3乳腺肉瘤、癌肉瘤：肉瘤中缺乏上皮成分,，在鑒別兩者中需要多取材，仔細(xì)尋找上皮成分是關(guān)鍵,。癌肉瘤是惡性上皮成分和惡性間質(zhì)成分構(gòu)成,。 4化生性癌（梭形細(xì)胞癌）：化生性癌內(nèi)沒有間質(zhì)成分突入導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)的圖像，可見上皮與梭形細(xì)胞之間的過渡,，而PTs上皮成分為良性,。惡性PTs主要與梭形細(xì)胞化生性癌鑒別，雖然p63,、p40,、CK陽性是診斷梭形細(xì)胞化生性癌的重要依據(jù)，但是在部分惡性葉狀腫瘤中也可灶狀陽性,。梭形細(xì)胞化生性癌往往呈現(xiàn)多種結(jié)構(gòu)形式排列,，形態(tài)多樣，局灶可見浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,、DCIS,、鱗狀細(xì)胞癌和/或局灶上皮樣形態(tài)，這些提示其上皮來源,。免疫組織化學(xué):CK5/6,、p63、CKAE1/AE3,、CK14,、CK5/6、34βE12不同程度陽性,，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)也通常陽性,。 預(yù)后：大多數(shù) PTs是良性，僅少部分出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),，非常罕見的情況下（總共約2%或更少）腫瘤可以轉(zhuǎn)移,，主要見于惡性病例。所有PT都可以出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),。復(fù)發(fā)腫瘤的鏡下表現(xiàn)可與原發(fā)腫瘤相似,，也可表現(xiàn)為去分化。對(duì)于有效控制葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切緣陰性是必需的,，局部切除,，至少保留1cm的陰性切緣。葉狀腫瘤的轉(zhuǎn)移部位最常見肺和骨,，轉(zhuǎn)移灶幾乎均為惡性間質(zhì)成分或異源性成分,，無上皮成分。 審核：張曉艷 教授 沈陽市第五醫(yī)院 編輯：常 青 沈陽迪安病理實(shí)驗(yàn)室
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