【原】梨狀肌病變病理生理,、體征、癥狀

玄德玄同 2024-05-13 發(fā)布于上海

展開全文

梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)可能包含了軀體疼痛和神經(jīng)病理性疼痛雙重組分,，而源于梨狀肌的肌筋膜疼痛是軀體疼痛的主要病因,。該綜合征的病因和易感因素包括骨盆或臀部外傷,、梨狀肌和(或)鄰近的存肌肥大或痙攣、女性,、妊娠,、梨狀肌或坐骨神經(jīng)解剖異常、存在腿長差異(腿長至少有半英寸的差異),、肥胖,、痙攣性腦癱、腰椎過度前凸,、感染以及少部分占位性病變,。

梨狀肌的微損傷可見于勞損情況，如運動員或從事重體力勞動者,，約50%的患者存在創(chuàng)傷史,。但創(chuàng)傷通常不嚴重，可能在最初癥狀出現(xiàn)前幾個月發(fā)生,。受損傷的療肌可能出現(xiàn)炎癥和肌肉痙攣,。由受損肌肉釋放的炎癥介質(zhì)如前列腺素、組胺,、緩激肽和5-羥色胺,，可能刺激坐骨神經(jīng)，導致疼痛—痙攣—炎癥—刺激—疼痛的循環(huán),。梨狀肌的牽拉,、痙攣和炎癥可能會使得位于肌肉和骨性骨盆之間的坐骨神經(jīng)受壓。

有人認為,，梨狀肌綜合征是一種肌肉筋膜疼痛綜合征,。單純的梨狀肌病變并不常見,通常是由髖關(guān)節(jié)和軀干旋轉(zhuǎn)和(或)屈曲運動所造成的軟組織損傷的一部分。

因此,，一些學者現(xiàn)在更傾向于用“深部臀肌綜合征”來描述臀部坐骨神經(jīng)卡壓,。除梨狀肌外，累及上下孖肌和閉孔內(nèi)肌的病變均可導致臀部疼痛,，伴或不伴下肢放射痛,。

鑒別診斷

包括多種原因引起的腰痛和神經(jīng)根性疼痛。小關(guān)節(jié)綜合征,、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙,、大轉(zhuǎn)子滑囊炎及坐骨滑囊炎、肌筋膜疼痛綜合征,、盆腔腫瘤,、子宮內(nèi)膜異位癥以及坐骨神經(jīng)受激惹的其他病變。這些情況可通過完整的病史詢問和體格檢查排除，梨狀肌綜合征的診斷也通常是在排除了這些可能性之后得出的,。

最常見的梨狀肌綜合征表現(xiàn)特征為

臀部疼痛

坐骨大切跡外側(cè)壓痛

久坐時疼痛加重

增加梨狀肌張力可使疼痛加重

梨狀肌綜合征患者通常會主訴臀部疼痛，伴或不伴下肢放射痛,。因為肌肉在大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)走行,，臀部疼痛通常是從骶骨延伸到股骨大轉(zhuǎn)子。

如果梨狀肌刺激坐骨神經(jīng),，臀肌疼痛通常會合并同側(cè)下肢放射痛,。

久坐會加劇疼痛，如開車或騎自行車時或從坐位站立時,。由于梨狀肌與骨盆外側(cè)壁相鄰,，因此，排便動作可能誘發(fā)疼痛,，并且坐于堅硬的表面會使疼痛加重,。

雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷,，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷,。當懷疑梨狀肌綜合征時，應(yīng)對腰部,、骨盆,、臀部和下肢進行全面檢查，包括視診,、運動范圍檢查,、觸診、肌力,、感覺,，以及根據(jù)患者的癥狀而進行的特殊檢查。

體格檢查可能會發(fā)現(xiàn)骨盆傾斜或壓痛,。觸診時,，收縮的梨狀肌類似紡錘形或香腸狀的腫塊，直腸和盆腔檢查可能誘發(fā)梨狀肌壓痛,，髖部屈曲,、內(nèi)收和內(nèi)旋使疼痛加劇。采用HCLK手法(腳后跟-對側(cè)膝蓋)檢查時,，使髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°,梨狀肌會隨著外旋而伸長,，這種狀況下可能會誘發(fā)疼痛。

由于梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng),，可能會使小腿或下肢出現(xiàn)麻木感,，但通常沒有神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。當坐骨神經(jīng)受激惹時,，直腿抬高試驗可能是正常的或因麻木感而受限,。表67.2中的體格檢查方法可能有助于梨狀肌綜合征診斷,。

臀部壓痛(觸診)

梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起,。

臀部壓痛(觸診)

圖示：觸診臀肌深間隙,。(A)坐骨大切跡(黑色輪廓)。梨狀肌(以紅色表示)和坐骨神經(jīng)(以黃色表示),。(B)坐骨外側(cè)(實心紅線),。腘繩肌(紅線)和坐骨神經(jīng)(以黃色表示)。(C)坐骨內(nèi)側(cè),。骶結(jié)節(jié)韌帶(以藍色表示)和陰部神經(jīng)(黃線),。

梨狀肌緊張試驗

患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直,，做內(nèi)收內(nèi)旋動作,，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋,，疼痛隨即緩解,，即為梨狀肌緊張試驗陽性。

直腿抬高試驗

患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性,，但抬高超過60°,損傷的梨狀肌不再被拉長,，疼痛反而減輕。

梨狀肌病變直腿抬高試驗

盡管EMG,、CT和MRI可能存在異常表現(xiàn),，但梨狀肌綜合征的診斷主要還是依賴于臨床表現(xiàn)。與正?；颊呦啾?，梨狀肌綜合征患者在FAIR體位下(即患肢屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋),EMG檢查可提示肌肉和神經(jīng)源性改變,，包括H反射的延遲,。梨狀肌綜合征患者的坐骨神經(jīng)電生理變化方面，腓側(cè)H反射可能比脛神經(jīng)更有價值,。

一項對13名疑似梨狀肌綜合征患者進行的電生理診斷研究顯示,，使患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋的疼痛體位時，接受測試的13位患者中只有3位表現(xiàn)出脛側(cè)H反射的潛伏期延長,，而7位受檢者中有7位均出現(xiàn)了腓神經(jīng)的H反射消失,。目前推薦將H反射延長超過3個標準差作為診斷PS的生理指標。骨盆軟組織CT和MRI檢查結(jié)果通常是陰性的,，部分病例也可能會提示梨狀肌肥大

磁共振神經(jīng)成像(magnetic resonanceneurography,MRN)是一種通過使周圍神經(jīng)強化來實現(xiàn)神經(jīng)可視化的成像技術(shù),，能夠更好地檢測周圍神經(jīng)病變。一項兩名PS患者的MRN檢查結(jié)果提示，肥大的梨狀肌下方出現(xiàn)坐骨神經(jīng)信號改變,。