1.宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）

2014年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,，WHO）女性生殖器官腫瘤分類(lèi)中SIL使用二分類(lèi)法,，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high- grade squamous intraepithelial lesion,，HSIL）,。LSIL包括宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ級(jí),、p16陰性的CINⅡ級(jí),、尖銳濕疣、挖空細(xì)胞樣改變及既往被命名的輕度非典型增生,；HSIL則包括p16陽(yáng)性的CINⅡ級(jí),、CINⅢ級(jí)、既往被命名的中/重度非典型增生和原位癌,。2020年WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)和美國(guó)陰道鏡與宮頸病理學(xué)會(huì)（American Society forColposcopy and Cervical Pathology,，ASCCP）推薦采用LSIL（CINⅠ）、HSIL（CINⅡ）,、HSIL（CINⅢ）的書(shū)寫(xiě)形式,。

2.宮頸腺上皮內(nèi)瘤變（cervical glandular in traepithelial neoplasia，CGIN）

CGIN的命名系統(tǒng)和分類(lèi)原則與SIL一致,，采用三級(jí)分類(lèi)法,，即CGINⅠ、CGINⅡ,、CGINⅢ,，因可重復(fù)性差，建議采用二級(jí)分類(lèi)法,，即低級(jí)別CGIN（low grade CGIN,，LG-CGIN）和高級(jí)別CGIN（high-gradeCGIN，HG-CGIN）,，2003年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將宮頸腺上皮前驅(qū)病變分為宮頸內(nèi)膜腺體異型增生（endocervical glandular dysplasia,，EGD）和腺體原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）,，而2014年和2020年該分類(lèi)系統(tǒng)僅將AIS/HG-CGIN作為明確的宮頸腺上皮癌前病變,。

1.絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的特點(diǎn)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),，全球每年新發(fā)宮頸癌約57萬(wàn)例,，死亡31萬(wàn)例；中國(guó)每年新發(fā)宮頸癌13萬(wàn)例,，占全球總發(fā)病例數(shù)的28%,。2020年全球癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，發(fā)展中國(guó)家宮頸癌死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家,，分別為12.8/10萬(wàn)和5.2/10萬(wàn),。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，中國(guó)老年女性宮頸癌患者隨之增加,，有研究表明宮頸癌的高發(fā)年齡為50歲以上,，中國(guó)宮頸癌的兩個(gè)高發(fā)年齡段分別為35~39歲和60~64歲,，提示絕經(jīng)后是女性宮頸癌的第二個(gè)罹患高峰。宮頸癌前病變的發(fā)生與年齡,、宮頸癌篩查的普及程度相關(guān),，相對(duì)于年輕女性而言，老年女性人乳頭瘤病毒（human papilloma virus,，HPV）感染與免疫功能下降,、既往 HPV 潛伏感染的激活等有關(guān)。國(guó)內(nèi)單中心研究顯示,，宮頸活檢為CINⅡ/Ⅲ的患者中,，絕經(jīng)后女性占 4.3%~6.5%。由此可見(jiàn),，中國(guó)宮頸癌及癌前病變?cè)诮^經(jīng)后女性中并不罕見(jiàn),，特別是在未經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范篩查的地區(qū)和人群中。

2.絕經(jīng)后HPV感染現(xiàn)狀

高危型HPV（high-risk human papilloma virus,，HR-HPV）感染是宮頸癌的主要致病原因,，99%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，各年齡段女性對(duì)HPV普遍易感,。中老年女性由于雌激素水平降低,，機(jī)體免疫功能下降，HPV自然清除率降低,，HR-HPV持續(xù)感染機(jī)會(huì)增加,。文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)常規(guī)體檢人群中 HR-HPV檢出率為13.55%,，絕經(jīng)后HPV陽(yáng)性率為17.20%,，絕經(jīng)后HR-HPV 陽(yáng)性率處于較高水平，其中以HPV16型最為常見(jiàn),。此外,，絕經(jīng)后女性自我保健意識(shí)減弱，某種程度上增加了宮頸上皮內(nèi)高度病變甚至宮頸癌發(fā)生的機(jī)會(huì),。不同地區(qū)各年齡段 HPV 感染率存在較大差異,，某些地區(qū)絕經(jīng)后女性HPV感染率與年輕女性相近，存在第二個(gè)感染高峰,，推薦絕經(jīng)期女性重視HR-HPV檢測(cè),，結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

1.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查與HPV檢測(cè)

絕經(jīng)后女性宮頸癌主動(dòng)篩查意識(shí)不強(qiáng),，主要依賴(lài)機(jī)會(huì)性篩查；雌激素水平下降,，宮頸鱗柱交界內(nèi)移，宮頸外觀光滑,，臨床體征不明顯,，通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變的占比較絕經(jīng)前明顯減少；性生活減少,，接觸性出血癥狀就診率降低,；以絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血為主要就診原因的患者占比明顯多于未絕經(jīng)者，致使絕經(jīng)后宮頸癌發(fā)現(xiàn)較晚,，因此宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test,，TCT）與HPV檢測(cè)對(duì)絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變的診斷尤為重要。絕經(jīng)后陰道微環(huán)境發(fā)生改變,，宮頸細(xì)胞容易發(fā)生異型性改變,，同時(shí)宮頸萎縮甚至宮頸管狹窄，致使難以獲取高質(zhì)量的宮頸上皮細(xì)胞,，單一TCT檢查可能導(dǎo)致部分患者漏診,，本共識(shí)推薦絕經(jīng)后女性首選TCT檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)或單獨(dú)HPV檢測(cè)作為初診手段。

HPV檢測(cè)與TCT檢查異常結(jié)果分流及處理流程參考《中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專(zhuān)家共識(shí)（一）》和2019年版 ASCCP 指南,。轉(zhuǎn)診陰道鏡的指征：

①HR-HPV陰性,，TCT＞LSIL[不能除外 HSIL 的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamouscell cannot exclude HSIL，ASC-H）,、HSIL,、非典型腺細(xì)胞（atypical glandular cell，AGC）,、AIS,、宮頸癌]；

②HPV16和（或）HPV18陽(yáng)性,，無(wú)論TCT結(jié)果如何,，均轉(zhuǎn)診陰道鏡；

③HR-HPV非16/18陽(yáng)性,，TCT≥意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell ofundetermined significance,，ASCUS）（ASCUS、LSIL,、ASC-H,、HSIL,、AGC、AIS 或明確為癌）,。

以下幾種檢查結(jié)果即時(shí)CINⅢ+的風(fēng)險(xiǎn)大于25%,，可選擇快速治療，但快速治療前需陰道鏡評(píng)估,，也可接受陰道鏡下活檢：

①HR-HPV 陽(yáng)性,，特別是 HPV16 陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué) HSIL,；②HR-HPV 陽(yáng)性,，細(xì)胞學(xué) ASC-H；

③HR-HPV陽(yáng)性,，細(xì)胞學(xué)AGC,；

④細(xì)胞學(xué)AIS。絕經(jīng)后大部分宮頸的陰道鏡圖像為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū),，鱗柱交界不可見(jiàn),，宮頸上皮變薄，此種情況下活檢容易漏診 HSIL,，當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查為 LSIL+尤其是 HSIL 時(shí),，即使陰道鏡下多點(diǎn)活檢未檢出宮頸上皮內(nèi)病變，診斷性錐切術(shù)也是可以接受的,。

2.絕經(jīng)后陰道鏡檢查

（1）陰道鏡檢查的特殊性

宮頸上皮的厚度影響陰道鏡醫(yī)師的視覺(jué)判斷。Yang等研究發(fā)現(xiàn),，宮頸鱗狀上皮越薄,，HSIL的特征越不明顯，宮頸鱗狀上皮厚度＞441μm時(shí),，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為94.4%,，宮頸鱗狀上皮厚度為0~139μm時(shí)，陰道鏡下檢出 HSIL 的靈敏度為31.3%,。絕經(jīng)后宮頸病變陰道鏡檢查的特點(diǎn)如下：

①宮頸細(xì)胞層數(shù)較少,、鱗狀上皮變薄、柱狀上皮內(nèi)移,，宮頸表面蒼白,、萎縮，醋酸染色后反應(yīng)較小，醋酸白上皮表現(xiàn)不典型,；

②碘染后表面呈現(xiàn)深淺不均的黃色或均一的黃色,；

③原始鱗柱交界內(nèi)移，多為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū),，宮頸外口萎縮如針孔狀,，宮頸擴(kuò)張器等器械進(jìn)入困難；

④陰道萎縮狹窄,，暴露困難,，宮頸陰道表面滿(mǎn)布細(xì)小血管，觸之易出血,，影響檢查視野及操作,。

（2）陰道鏡檢查的注意事項(xiàng)

絕經(jīng)后陰道鏡檢查的臨床操作注意要點(diǎn)如下：

①陰道鏡檢查前注意與患者溝通，緩解患者緊張情緒,，操作過(guò)程中態(tài)度和藹；

②操作手法輕柔,，選擇合適型號(hào)的窺器,，蘸取生理鹽水（不推薦應(yīng)用石蠟油），輕柔緩慢置入,；

③利用輔助工具如避孕套或橡膠手套套在窺器上,，顯露遮擋的陰道壁，也可借助棉簽或?qū)m頸管擴(kuò)張器等,，以便充分暴露宮頸,；必要時(shí)膝胸臥位檢查，極端情況下（如患者痛苦程度嚴(yán)重,、配合度差）,，可在患者及家屬知情同意的條件下進(jìn)行麻醉；

④排除雌激素使用禁忌后,，檢查前10~14天局部應(yīng)用雌激素,；

⑤采用鼠齒鉗在目標(biāo)活檢區(qū)或附近制造粗糙面，再行活檢鉗取材,；

⑥全面的陰道鏡評(píng)估需包括外陰,、陰道壁及陰道穹隆、宮頸,。

（3）宮頸活檢

陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢（colposcopy-directed biopsies,，CDB）是篩查診斷宮頸癌及癌前病變的重要步驟，絕經(jīng)后Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡診斷較為困難,，宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率較低,，漏診率較高。CDB的準(zhǔn)確性受多種因素的影響。單因素分析發(fā)現(xiàn),，患者年齡,、絕經(jīng)狀況、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型,、活檢次數(shù)與CDB的準(zhǔn)確性相關(guān),。研究表明，513例CDB診斷為宮頸上皮內(nèi)病變的患者中,，活檢的組織學(xué)結(jié)果與宮頸錐切標(biāo)本的總符合率為74.1%,，其中6.4%的患者被低估。年齡≥50歲,、絕經(jīng)后,、轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型與CDB診斷不足有關(guān)，3次或3次以上活檢能夠提高CDB的準(zhǔn)確性,。

（4）宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage,，ECC） 

絕經(jīng)后宮頸鱗柱交界內(nèi)移，宮頸暴露困難,，不利于細(xì)胞學(xué)的獲取和陰道鏡的觀察,，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果易出現(xiàn)假陰性，ASCUS的檢出率增加,，陰道鏡檢查容易低估宮頸病變,。Boulanger等研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后宮頸癌前病變累及宮頸管的比例為44%,，提示絕經(jīng)后宮頸管內(nèi)宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)增加,，因此應(yīng)充分關(guān)注宮頸管。ECC作為宮頸活檢的補(bǔ)充,，可用于評(píng)估宮頸管內(nèi)陰道鏡難以直視的部位,，明確是否存在宮頸管病變，絕經(jīng)后ECC的診斷價(jià)值更高,，尤其對(duì)于宮頸管內(nèi)HSIL的診斷,，ECC診斷陽(yáng)性率雖然不高，但彌補(bǔ)了部分宮頸活檢對(duì)HSIL漏診的不足,。ECC的指征包括轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見(jiàn)者,，細(xì)胞學(xué)≥ASC-H，細(xì)胞學(xué)異常但陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)級(jí)別病變者,。絕經(jīng)后細(xì)胞學(xué) AGC,、AIS 時(shí)，無(wú)論HPV檢測(cè)結(jié)果如何,，均推薦陰道鏡下活檢同時(shí)ECC和子宮內(nèi)膜診刮術(shù)（快速治療除外）,。

1.組織病理學(xué)LSIL

LSIL患者多為HR-HPV一過(guò)性感染,，約60%的患者病變自然消退。一項(xiàng)多中心回顧性研究納入434例LSIL患者,，在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪中,，LSIL（CINⅠ）進(jìn)展為HSIL（CINⅡ~Ⅲ）的比例為7.4%。另外一項(xiàng)研究報(bào)道,，LSIL患者經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪，88.5%的患者病變消退,，10.8%的患者病變持續(xù)存在,，僅0.7%的患者進(jìn)展為HSIL。組織病理學(xué)確診的LSIL患者,，發(fā)生隱匿性HSIL的風(fēng)險(xiǎn)與既往篩查史及本次篩查結(jié)果具有相關(guān)性,，細(xì)胞學(xué)檢查有ASC-H或HSIL史的患者，LSIL持續(xù)或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高,。原則上絕經(jīng)后LSIL隨訪觀察即可,，無(wú)需治療。鑒于絕經(jīng)后宮頸多為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū),，宮頸管內(nèi)存在潛在病變可能,，盡管陰道鏡下活檢及ECC檢查診斷為L(zhǎng)SIL，但仍有一定的漏診可能,，需嚴(yán)格結(jié)合病理診斷前的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,，做到分層管理，最大程度地降低隱匿性HSIL,。

（1）細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS/LSIL/未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變（no intraepithelial lesion or malig nant,，NILM）的LSIL 

細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS/LSIL/NILM 的LSIL，漏診HSIL+的風(fēng)險(xiǎn)較低，隨訪過(guò)程中自然消退率高,，尤其是陰道鏡檢查滿(mǎn)意,、鱗柱交界完全可見(jiàn)者，不建議治療,，6~12個(gè)月后復(fù)查HPV及細(xì)胞學(xué),；而陰道鏡檢查不滿(mǎn)意、鱗柱交界不可見(jiàn)或不完全可見(jiàn),，ECC結(jié)果為L(zhǎng)SIL或陰性,，也可密切觀察，如ECC結(jié)果為未分級(jí)SIL,，建議診斷性切除,。

（2）細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H/HSIL/AGC或更高級(jí)別的LSIL 

研究數(shù)據(jù)顯示，細(xì)胞學(xué)HSIL,、HPV 陽(yáng)性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為49%,，細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV陰性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為25%,，細(xì)胞學(xué)ASC-H,、HPV陽(yáng)性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%，細(xì)胞學(xué) AGC,、HPV陽(yáng)性患者CINⅢ+的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為26%,。因此，細(xì)胞學(xué)為高級(jí)別檢測(cè)結(jié)果而陰道鏡下活檢為L(zhǎng)SIL的患者,，隱匿性HSIL風(fēng)險(xiǎn)較高,，診斷性切除是可接受的；若陰道鏡檢查滿(mǎn)意且宮頸管搔刮陰性,，也可選擇6~12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)與HPV 檢測(cè),，若連續(xù)2次隨訪結(jié)果正常，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查,，若隨訪中出現(xiàn)異常,，按照異常篩查結(jié)果的流程處理。

（3）2年以上持續(xù)性組織病理學(xué)LSIL

LSIL持續(xù)2年以上者,，可選擇手術(shù)治療或繼續(xù)隨訪,。若選擇治療，需陰道鏡檢查充分,、鱗柱交界和病變上緣完全可見(jiàn),，可選擇切除性治療或消融治療，消融治療前需行ECC,，并且組織病理學(xué)結(jié)果陰性,。

2.組織病理學(xué)HSIL

未經(jīng)治療的HSIL具有較高的癌變潛能,，需要對(duì)組織病理學(xué)確診的HSIL進(jìn)行規(guī)范化治療,。絕經(jīng)后組織病理學(xué)確診的HSIL均建議切除治療。宮頸冷刀錐切術(shù)（cold-knife conization,，CKC）和宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure,，LEEP）仍是絕經(jīng)后HSIL的推薦處理方式，具有診斷和治療雙重價(jià)值,；全子宮切除術(shù)不應(yīng)作為絕經(jīng)后宮頸 HSIL 的初始治療方法,。絕經(jīng)后CKC或LEEP的手術(shù)難度增加，錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性率升高,。

（1）宮頸錐切術(shù)

對(duì)于絕經(jīng)后宮頸HSIL,，宮頸錐切術(shù)可提供有無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)的病理信息，同時(shí)實(shí)現(xiàn)診斷與治療的雙重效果,。宮頸切除術(shù)的類(lèi)型及手術(shù)范圍取決于轉(zhuǎn)化區(qū)的類(lèi)型,、病灶范圍、宮頸長(zhǎng)度等,。建議Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅰ型切除，切除長(zhǎng)度為7~10 mm,；Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅱ型切除,，切除長(zhǎng)度為10~15 mm；Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅲ型切除,，切除長(zhǎng)度為15~25 mm,。LEEP具有疼痛感低、無(wú)需麻醉,、門(mén)診可操作,、術(shù)中出血量少、無(wú)需縫扎,、電凝止血即可,、對(duì)宮頸形態(tài)及機(jī)能損傷較小,、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)是組織切緣受電環(huán)熱損傷的影響,，可能影響病理組織學(xué)分析,；CKC獲取的標(biāo)本切緣清晰，不影響組織病理學(xué)分析,，缺點(diǎn)是需要住院,、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多,、宮頸組織切除多,，增加了術(shù)后陰道鏡檢查與殘留及再?gòu)?fù)發(fā)的評(píng)估難度。文獻(xiàn)報(bào)道,，LEEP術(shù)后切緣總體陽(yáng)性率高于CKC,，但病灶殘留少于 CKC，病變復(fù)發(fā)率低于CKC,。二者手術(shù)適應(yīng)證相同,，但當(dāng)高度懷疑微小浸潤(rùn)和AIS時(shí) ，優(yōu)先選擇CKC,。絕 經(jīng) 后 多 為 Ⅲ 型 轉(zhuǎn) 化 區(qū) ,，LEEP 術(shù)易損傷膀胱或直腸，導(dǎo)致宮頸管粘連及病變殘留等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高,。

（2）消融治療

消融治療即物理治療,，常用方法包括微波、激光,、冷凍,、冷凝、電凝,、光動(dòng)力等,，消融治療無(wú)法獲取組織學(xué)標(biāo)本，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,，慎重選擇,。消融治療需嚴(yán)格滿(mǎn)足以下條件：陰道鏡檢查充分、滿(mǎn)意,，轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見(jiàn),，病灶范圍完全可見(jiàn)，宮頸管內(nèi)無(wú)病變存在,。大多數(shù)絕經(jīng)后HSIL不適宜消融治療,，本共識(shí)不予推薦。

（3）子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)不推薦作為絕經(jīng)后HSIL的初始治療方法,。部分絕經(jīng)后患者宮頸萎縮明顯,、穹隆消失,、手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)空間狹小,、解剖結(jié)構(gòu)不清,，對(duì)于宮頸錐切困難者，可考慮小范圍LEEP取材,，以免漏診宮頸癌,。直接全子宮切除術(shù)存在術(shù)后病理升級(jí)為浸潤(rùn)癌、再次補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn),。有研究報(bào)道750例絕經(jīng)后宮頸病變行宮頸錐切術(shù)患者,，術(shù)后216例患者病理升級(jí)，絕經(jīng)與錐切術(shù)后病理升級(jí)明顯相關(guān),，絕經(jīng)時(shí)間＞5年的患者中,，40.3%的患者術(shù)后病理升級(jí)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,，NCCN）指南不推薦全子宮切除術(shù)作為絕經(jīng)后HSIL的主要治療方式,。對(duì)于宮頸嚴(yán)重萎縮確實(shí)無(wú)法錐切的絕經(jīng)后患者，在綜合考慮 HPV 分型,、宮頸及陰道萎縮情況,、活檢的宮頸病變是否累及腺體、切緣存在陽(yáng)性的可能等因素后,，謹(jǐn)慎選擇直接全子宮切除,。要求術(shù)前必須完善相關(guān)影像學(xué)檢查（MRI、B 超等）,，術(shù)中送檢快速冰凍病理切片,，最大程度地排除浸潤(rùn)癌，降低意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的概率,。絕經(jīng)后宮頸病變直接行全子宮切除術(shù)的指征缺少大樣本研究數(shù)據(jù),。王爽等將陰道鏡下測(cè)量的宮頸前后徑及宮頸面積作為選擇的量化指標(biāo)，推薦宮頸前后徑1.79cm,、面積3.38cm²作為截?cái)嘀?，小于截?cái)嘀嫡邔m頸錐切相對(duì)困難，可考慮直接行全子宮切除術(shù),。此類(lèi)情況下子宮切除術(shù)的類(lèi)型選擇尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需結(jié)合患者對(duì)手術(shù)的耐受程度,，權(quán)衡不同范圍子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益,，需要與患者充分溝通，告知意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn),。

3.組織病理學(xué)AIS

AIS病變常見(jiàn)于宮頸管,，陰道鏡難以觀察到，且陰道鏡圖像無(wú)典型特征,；病變呈多中心或跳躍性,；HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度較低，推薦組織病理學(xué)確診的AIS患者行宮頸診斷性切除術(shù),，以排除浸潤(rùn)性腺癌,；細(xì)胞學(xué)為AIS、AGC傾向瘤變或無(wú)特殊說(shuō)明的持續(xù)性AGC,，即使宮頸活檢和ECC結(jié)果為陰性,，仍推薦診斷性切除手術(shù)。AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性,，若首次宮頸錐切切緣陽(yáng)性,，推薦二次錐切或多次錐切，除非已無(wú)法再次錐切,。AIS錐切需保持組織的完整,，以評(píng)估切緣狀態(tài)，建議一刀完整切除,，避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除,，切除深度應(yīng)達(dá)20~25mm，殘留宮頸管行ECC,，手術(shù)方式首選CKC,。由于宮頸AIS病變呈多中心或跳躍性，即使切緣陰性,，也不能完全排除病變殘留的可能,，錐切術(shù)后首選全子宮切除術(shù)；若錐切切緣陽(yáng)性,，推薦二次錐切或多次錐切,，對(duì)于無(wú)法再次切除或錐切持續(xù)陽(yáng)性者，推薦改良根治性子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),。

1. LSIL的隨訪管理

LSIL初診后未進(jìn)行臨床干預(yù)者應(yīng)定期隨訪,，推薦間隔6~12個(gè)月,，首選HPV和TCT聯(lián)合篩查或HPV單獨(dú)篩查；連續(xù)2次檢查均陰性,，轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪,，HPV或TCT任何一項(xiàng)檢查異常，建議轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,，并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行管理,。

2.錐切術(shù)后的隨訪管理

（1）錐切術(shù)后切緣陰性管理

錐切術(shù)后切緣陰性者，推薦治療后6個(gè)月行HPV和TCT聯(lián)合篩查,，檢測(cè)陰性者每年1次聯(lián)合檢查或單獨(dú)HPV檢測(cè),，直到連續(xù)3次檢查均陰性，后續(xù)每3年進(jìn)行一次監(jiān)測(cè),，至少持續(xù)25年,。宮頸上皮內(nèi)病變治療后罹患宮頸癌和其他HPV相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)在治療后至少持續(xù)25年,，50歲以上風(fēng)險(xiǎn)更高,。一項(xiàng)對(duì)14832例宮頸錐切術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲的患者術(shù)后宮頸病變復(fù)發(fā)及宮頸浸潤(rùn)性癌的發(fā)生率明顯升高,。

（2）錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性管理

錐切手術(shù)標(biāo)本的切緣情況不作為判定術(shù)后病變殘留的必要條件,，但切緣陽(yáng)性與病變殘留相關(guān)。針對(duì)35109例宮頸錐切術(shù)患者的Meta分析顯示,，錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者病變殘留及復(fù)發(fā)率高于切緣陰性患者,。有研究對(duì)宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者行子宮切除術(shù)，多因素分析發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)與宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)存在高度相關(guān),。Dou等對(duì)119例HSIL切緣陽(yáng)性患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)4例患者殘留宮頸浸潤(rùn)癌,，其中3例患者為絕經(jīng)后,。錐切標(biāo)本陽(yáng)性切緣部位不同，處理策略也有所差異,。外切緣陽(yáng)性者隨訪策略同切緣陰性者,；內(nèi)切緣陽(yáng)性?xún)?yōu)先選擇再次宮頸切除手術(shù)；有HSIL殘留證據(jù)不愿或無(wú)法再次宮頸切除或隨訪依從性差者,，可以接受全子宮切除術(shù),。隨訪過(guò)程中如篩查結(jié)果異常，可按照流程作相應(yīng)處理,，如6個(gè)月隨訪結(jié)果為陰性,，長(zhǎng)期隨訪同“錐切術(shù)后切緣陰性管理”。

（3）子宮切除術(shù)后隨訪管理

以HSIL、AIS為指征行子宮切除術(shù)者,，術(shù)后發(fā)生陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia,，VAIN）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議術(shù)后每年進(jìn)行1次篩查,，連續(xù)3次陰性后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及檢查,，每3年1次HPV檢測(cè)或TCT檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)，即使年齡超過(guò)65歲,，也至少隨訪25年,。隨訪過(guò)程中如篩查結(jié)果異常，按照流程給予相應(yīng)處理,。