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毛德西將胸痹心痛病治則治法概括為“兩綱九法”： - 九法分別為益氣養(yǎng)陰法,、養(yǎng)陰復(fù)脈法、健脾溫中法,、溫陽(yáng)扶腎法,、寬胸化濁法、活血化瘀法,、疏肝理氣法,、芳香通絡(luò)法、祛寒通痹法,。
全國(guó)名中醫(yī),、河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師毛德西臨證六十余年，對(duì)胸痹心痛?。ㄖ饕ü谛牟?、風(fēng)心病、肺心病等）有較為豐富的診療經(jīng)驗(yàn),。毛德西將其概括為“兩綱九法”,，現(xiàn)將其具體內(nèi)容敘述如下，供同道參考,。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦,，即胸痹而痛,，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,，所以胸痹心痛者,，以其陰弦故也。”這里所說的“太過不及”與“陽(yáng)微陰弦”,，是指正虛與邪實(shí),，太過者“陰弦”也，不及者“陽(yáng)微”也,。歷代醫(yī)家將本條視為胸痹心痛病之總綱,。張仲景僅用“陽(yáng)微陰弦”四字，既概括了該病的病因病機(jī),，又闡明了兩者之間的辯證關(guān)系,，同時(shí)又突出了《金匱要略》脈學(xué)的特點(diǎn)。“陽(yáng)微陰弦”是指氣陰兩虛（包括陽(yáng)氣與陰血）為本,，實(shí)邪瘀阻為標(biāo),。此處強(qiáng)調(diào)胸痹心痛的病機(jī)為正虛邪實(shí)，或曰陰乘陽(yáng)位,。毛德西將正虛與邪實(shí)視為“兩綱”,，乃指本病證候之本質(zhì)，而具體治法有九種,，合而言之為“兩綱九法”,。對(duì)于“兩綱”之本虛與標(biāo)實(shí)，其治法為“虛者補(bǔ)之,，實(shí)者瀉之”,，即扶正與祛邪。至于九法：虛證之補(bǔ)法有四,，分別為益氣養(yǎng)陰法,、養(yǎng)陰復(fù)脈法、健脾溫中法,、溫陽(yáng)扶腎法,；實(shí)證之瀉法有五，分別為寬胸化濁法,、活血化瘀法,、疏肝理氣法、芳香通絡(luò)法,、祛寒通痹法,。但具體于臨床見證，常常是本虛與標(biāo)實(shí)共見,，其治療就應(yīng)補(bǔ)瀉兼施,。益氣養(yǎng)陰法是針對(duì)氣陰兩虛證而設(shè),。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半矣,?！北咀C多見于中老年人，其證可見胸悶,，氣短,，自汗，乏力,，甚或惡寒肢冷,，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱,。其治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為法,。中醫(yī)學(xué)家岳美中提出用保元生脈飲（保元湯合生脈飲）為主方。保元湯出自明代魏直《博愛心鑒》,，由黃芪,、人參、桂枝（或肉桂）,、甘草四味組成,，為補(bǔ)氣溫陽(yáng)之劑。生脈飲出自張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》,，由人參,、麥冬、五味子三味組成,，為益氣養(yǎng)陰方,。毛德西臨證應(yīng)用保元生脈飲的常用劑量為：生黃芪15g，人參10g,，麥冬15g,，五味子6g，桂枝10g（陽(yáng)虛用肉桂10g）,，炙甘草10g,。- 一般氣虛用黨參，氣陰兩虛用生曬參或太子參,，陽(yáng)虛用紅參,。
- 若有血虛征象，如見面色萎黃,、心悸語(yǔ)怯等,，可用保元生脈飲加當(dāng)歸、雞血藤,、阿膠,、陳皮等,，以冀益氣生血和化瘀生血。
養(yǎng)陰復(fù)脈法是針對(duì)胸痹心痛病之脈結(jié)代而設(shè),。雖然《金匱要略》未言結(jié)代脈，但《傷寒論》中治療“心動(dòng)悸,，脈結(jié)代”的炙甘草湯常被首選使用,。毛德西認(rèn)為，炙甘草湯證的形成以陰血不足為主,，陽(yáng)氣式微為輔,，后人稱此方為養(yǎng)陰復(fù)脈劑。原方陰藥用量大,，而陽(yáng)藥用量不及陰藥之半,。一般用量為：炙甘草30g，生姜15g,，生地黃30~60g,，人參15g，桂枝10g,，阿膠10g（烊化）,，麥冬30g，火麻仁15g,，大棗10g,。經(jīng)方學(xué)家曹穎甫在《傷寒發(fā)微》中云：“此久病血虛者，心陽(yáng)不振之病也,?！薄胺蜓y(tǒng)于脾，而出于胃中之水谷,。胃虛則無以濟(jì)生血之源,，生血之源不繼，則營(yíng)血不足,。脈見結(jié)代者,，心陽(yáng)不振，而脈中之血黏滯不得暢行也,?！?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-style: initial;outline-width: 0px;max-width: 100%;color: rgb(122, 79, 214);box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">書中特別提到，炙甘草湯的脈象是“不任按”的,，因“血少故也”,。并說，“迨服本湯三五劑后,，脈乃不遁,，可以受按,。此皆親歷之事，絕非欺人之語(yǔ),?！?/section>健脾溫中法是針對(duì)胸痹心痛之脾虛夾寒證而設(shè)?！督饏T要略》云：“胸痹心中痞,，留氣結(jié)在胸，胸滿,，脅下逆搶心,，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之,?！逼渲腥藚褪墙∑⒁鏆狻刂徐詈拇矸?。人參湯與理中湯的藥物相同,。脾胃虛寒，中氣不運(yùn),，難以化生氣血,，必不能將氣血輸布于心，久之便會(huì)形成胸痹之虛證,。證見胸中不適,，時(shí)有痞塞感，但不痛不脹,，有呼吸失續(xù)狀,，面色無華，或有四肢不溫,，大便溏薄,，語(yǔ)言低微，脈象沉細(xì)等,。醫(yī)家遇此,，可取“塞因塞用”之義，用人參湯（人參10g,、干姜10g,、炒白術(shù)10g、甘草10~20g,。）治之,。中焦元?dú)饣謴?fù)，陽(yáng)氣得升,，寒氣自散,，胸痹之恙自消。毛德西臨證治療該病時(shí),，常加用薤白，取其辛香行氣,、寬胸散結(jié)之用,，以求在健脾溫中的同時(shí)補(bǔ)而不滯。溫陽(yáng)逐水法是針對(duì)陽(yáng)氣式微,、腎氣不化而設(shè),。在胸痹心痛病的進(jìn)程中，常會(huì)出現(xiàn)“心水”等危證,。這是陽(yáng)氣虛弱,、氣不化水所致。故其治法當(dāng)溫陽(yáng)逐水,，以冀“陽(yáng)化氣,，陰成形”，陽(yáng)回水消,。溫陽(yáng)逐水法的具體方藥以《傷寒論》真武湯為宜,。真武湯方證為：形寒肢冷，下肢浮腫,，心中忐忑不安,，面色無華，時(shí)有頭眩,，身體振振欲倒,，舌苔薄白，脈象沉細(xì),。一派陽(yáng)不化氣,，水飲泛濫之象。真武湯方藥為：炮附子10~15g（先煎1~2小時(shí)）,，炒白術(shù)10~20g,，茯苓15~30g，赤芍15g,，生姜10g,。方用附子溫陽(yáng)扶腎,，白術(shù)健脾化飲，茯苓淡滲利濕,，芍藥（有瘀血者用赤芍,，無瘀血者用白芍）養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生姜通陽(yáng)化飲,。其功效如《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》所云“強(qiáng)心扶陽(yáng),，宣痹利水”，為治療胸痹心痛病“心水”之主方,。寬胸祛濁法是針對(duì)痰濁阻絡(luò),、胸陽(yáng)閉塞而設(shè)。其具體方藥為瓜蔞薤白半夏湯,、瓜蔞薤白白酒湯,、枳實(shí)薤白桂枝湯的合方，即瓜蔞實(shí)15~30g,，薤白15~30g,，半夏10g，枳實(shí)10g,，厚樸10g,，桂枝10g。其中瓜蔞,、薤白,、半夏三味，具有寬胸宣痹,、降逆祛濁的功效,；而桂枝、厚樸,、枳實(shí)三味,，具有通陽(yáng)行氣、寬中消痞的作用,。合而為用,，其功效為寬胸理氣、祛痰化濁,、宣痹通陽(yáng),、疏肝降逆等。應(yīng)用指征為：胸悶心痛,，兼有胃脘痞滿,，或嘔惡，或呃逆，舌質(zhì)淡暗,、苔白膩,，脈象弦緊。據(jù)梁代陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》記載,，西漢時(shí)期的《湯液經(jīng)法》里就有治療胸痹心痛的“大補(bǔ)心湯”,，藥物組成即是以上三方的六味藥?？梢姟肮鲜V薤白合劑”早在西漢時(shí)期就流傳于醫(yī)界了,。方中半夏降逆和胃，枳實(shí)與厚樸行氣消痞,，這對(duì)胸痹心痛伴有胃痞者最為適用,。活血化瘀法治療胸痹心痛病的療效已被中西醫(yī)家所共識(shí)。這是因?yàn)樾乇孕耐床∽允贾两K都有瘀血阻絡(luò),，只是輕重程度不同而已,。活血化瘀法常用方有三首，一是桃紅四物湯,，二是血府逐瘀湯，三是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的冠心2號(hào)方（丹參30g,、赤芍15g,、川芎15g、紅花15g,、降香15g）,。- 桃紅四物湯其活血與補(bǔ)血作用相當(dāng)；
- 血府逐瘀湯是桃紅四物湯加四逆散,、桔梗,、牛膝而成，增強(qiáng)了疏肝理氣作用,；
- 冠心2號(hào)方具有“活血不傷正,，行氣利血行，無破血傷正氣”之功效,，其臨床指征為：心胸刺痛,，痛有定處為主癥，兼見唇舌暗紅或有瘀斑,，脈澀或有結(jié)代等,。
毛德西臨證喜用冠心2號(hào)方加味治之，心痛甚加元胡10g,、郁金10g,化瘀止痛,，瘀血嚴(yán)重加蘇木15g、紅景天15g化死血而止痛。胸痹心痛由肝郁氣滯所引發(fā)的并不少見,，尤以女性患者為多,，常因情緒不遂而發(fā)病。常見癥狀為胸悶不舒,、善太息,，甚則抑郁語(yǔ)少，自認(rèn)為病情“嚴(yán)重”而悶悶不樂,，舌苔薄白,，脈象弦細(xì)。雖然在《金匱要略》中未及此法,，但所用方藥不乏疏肝理氣藥,，如薤白、枳實(shí),、杏仁,、橘皮、厚樸等,。其中橘枳姜湯（橘皮,、枳實(shí)、生姜）就是宣通氣機(jī)的良方,。清代陳士鐸在《石室秘錄》中專設(shè)“論心痛治肝”法,，云：“蓋心氣之傷，由于肝氣之不足,，補(bǔ)其肝,，而心君安其位矣?！边@里所說的“補(bǔ)其肝”,，是補(bǔ)肝之體，如當(dāng)歸,、白芍等,，補(bǔ)肝體實(shí)為斂肝氣。毛德西臨證喜用橘枳姜湯合四逆散,、丹參飲治之,，方藥為：橘皮10g，炒枳實(shí)10g,，柴胡10g,，白芍10g，丹參30g,，檀香8g（或降香15g）,，砂仁6g（后下）,，生姜6g，炙甘草10g,。如患者心情郁悶難解,，除配以心理疏導(dǎo)外，可加佛手花10g,、代代花10g,、玫瑰花10g，以理氣疏肝,。麝香保心丸,、速效救心丸、冠心蘇合香丸等均為芳香溫通的方藥,。芳香可以開竅,，溫通可以散寒。而由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研制的寬胸丸（細(xì)辛,、高良姜,、蓽茇、檀香,、元胡,、冰片），乃是治療胸痹心痛病芳香溫通法的代表方,，有芳香溫通,、散寒行氣、活血開竅,、通絡(luò)止痛的功效,。凡寒凝絡(luò)脈所引起的心絞痛,，如見心痛徹背,，背痛徹心，手足青至節(jié),，四肢發(fā)涼,，口唇青紫，遇寒加重的人,，服用此方尤為適宜,。毛德西常以該方加減使用，具體如下：細(xì)辛3g,，高良姜6g,，蓽撥6g，檀香8g,，元胡10g,，公丁香3g（代冰片用），淡干姜6g，炙甘草10g,。祛寒通痹法在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中有明示,，如“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”“心痛徹背,，背痛徹心,，烏頭赤石脂丸主之”。- 所謂“胸痹緩急”,，是指病情時(shí)緩時(shí)急但偏于急,。
故取薏苡仁除濕宣痹,，炮附子溫陽(yáng)通痹,。“心痛徹背,，背痛徹心”,，是胸痹心痛之重癥，乃寒邪痼結(jié)所致,，故必用大辛大熱之品,，如烏頭、附子,、蜀椒,、干姜，以溫陽(yáng)散寒,；赤石脂溫澀,，收斂陽(yáng)氣，以防辛散太過,。此方應(yīng)用指征為：胸背徹痛,，形寒肢冷，四肢厥逆,，脈象沉細(xì),，舌苔白滑。具體方藥為：炮附子5~15g（先煎30~60分鐘）,，淡干姜10g,，川椒6g，赤石脂10g,，炒薏苡仁15g,，炙甘草10g,。毛德西指出，附,、椒,、姜的用量要從小到大，不可孟浪,。即是小劑量,，也要時(shí)刻觀察患者的脈象與血壓，以及服藥后的精神狀態(tài),，以防不測(cè),。如果患者服用附、椒,、姜后有燥熱反應(yīng),，可取人參、黃芪代之,，但用量也要從小到大,，若配少量的麥冬為好。
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