|
低鈉血癥定義為血鈉＜135 mmol/L,。根據(jù)血漿滲透壓分為：低滲性低鈉血癥(血漿滲透壓＜275 mOsm/kg)、等滲性低鈉血癥(275~295 mOsm/kg)、高滲性低鈉血癥(＞295 mOsm/kg),；依據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度（130~135 mmol/L）,、中度（125~129 mmol/L）、重度(＜125 mmol/L）,。低鈉血癥需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史,，結(jié)合病史,、癥狀、體征,、輔助檢查等,，綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因，具體診斷流程如圖1所示,。
圖1. 低鈉血癥診斷流程 病例一：患者，男,，45歲,，主訴“發(fā)現(xiàn)血鈉水平降低2個月” 
現(xiàn)病史：患者入院前2個月前因頭部外傷至外院住院治療，有頭暈,、惡心,、嘔吐等癥狀，無暈厥,、抽搐,，無言語困難及肢體活動不利，入院時查血鈉正常,，治療過程中頭暈,、惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解,，查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)有血鈉逐漸降低,，最低119 mmol/L，伴有輕微口干,、多尿,，尿量、尿次增多,，約2700~2800ml/24h,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)鈉（30g/日），血鈉可維持正常,；停止靜脈補(bǔ)鈉后血鈉維持在120 mmol/L左右,。補(bǔ)充激素,，潑尼松5 mg bid逐漸加量至10mg bid，仍不能脫離靜脈補(bǔ)鈉,。轉(zhuǎn)至本院急診,。查體、血,、尿,、大便常規(guī)、肝腎功,、血脂,、血糖：未見明顯異常。表1. 電解質(zhì)變化趨勢 
1,、思考本例頑固性低鈉血癥的原因：繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退？抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）,？腦性失鹽綜合征（CSWS）,？本例患者有明確腦外傷病史，需首先考慮CSWS,。
顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細(xì)胞，同時損壞血腦屏障,，從而引起利鈉肽的不適當(dāng)分泌,，尿鈉排泄增多。急性顱腦損傷時可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子,，類似地高辛樣物質(zhì),，該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，使鈉-鉀交換減少,、尿鈉排泄增多,。缺乏特異性，精神癥狀,、意識狀態(tài),，昏迷；血容量不足,，心率快,，血壓下降；尿量增多,；血鈉（小于130 mmol/L)和血滲透壓下降,，尿鈉和尿滲透壓升高；尿素氮顯著升高,；紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白上升,。1996年Uygun等提出CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在,；②低鈉血癥(＜130 mmol/L)；③尿鈉排出增加(＞20 mmol/L或＞80 mmol/24h),；④血漿滲透壓＜270 mmol/L,尿滲透壓:血滲透壓＞1 ,；⑤尿量＞1800ml/d；⑥低血容量,；⑦全身脫水表現(xiàn)（皮膚干燥,、眼窩下陷及血壓下降等）。此外,，以下情況也有助于診斷CSWS：①低血鈉多尿,；②尿鈉高，尿量增加而尿比重正常,；③低血容量,，中心靜脈壓下降（常＜6 cmH2O)、脫水征,、心率快,、體位性低血壓、紅細(xì)胞壓積和血尿素氮(BUN)增高,；④補(bǔ)水,、補(bǔ)鈉后病情好轉(zhuǎn)；⑤腎臟,、甲狀腺,、腎上腺功能正常；⑥排除其他原因：如水腫和利尿治療,。大多一過性,，針對病因治療，多在3~4周恢復(fù),；如為難治性低鈉血癥：氟氫可的松0.1~0.4mg/d,。對患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，結(jié)果顯示：測4次中心靜脈壓約1~4 cmH2O,?；颊叻螩SWS診斷，將患者醋酸潑尼松（10 mg bid）逐漸減量至每天2次/早1片,、晚半片,。予氟氫可的松0.1 mg bid；繼續(xù)各種補(bǔ)液,、補(bǔ)鈉,、支持處理?；颊哐c波動情況如下：
圖2. 血鈉變化趨勢圖（氟氫可的松治療后） 患者低鈉血癥糾正后（不補(bǔ)液）好轉(zhuǎn)出院,。出院后：醋酸氫化可的松片,，每天2次/早1片、晚半片,；氟氫可的松0.1 mg bid po,。出院六個月（已經(jīng)停用醋酸可的松2個月，停用氟氫可的松3周）后血鈉正常,，垂體激素?zé)o明顯降低,；垂體磁共振：垂體偏薄，與老片大致相仿,。頭顱磁共振：右側(cè)額葉軟化灶伴局部膠質(zhì)增生,。腦性耗鹽綜合征是因顱內(nèi)疾病引起尿鈉過度排泄導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液量減少的臨床綜合征，它和SIADH具有很多相似的特征,，臨床上準(zhǔn)確區(qū)別二者有時相當(dāng)困難,，需參考病史、多種輔助檢查結(jié)果等綜合判斷,。病例二：男性,，75歲，主訴“反復(fù)發(fā)熱1月余”,。 患者入院前一月余無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.9℃,，午后及傍晚明顯,，無其他不適癥狀；3個月前有越南旅游史,?；颊甙l(fā)熱數(shù)日無自行消退遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行磁共振膽道造影（MRCP）檢查提示：1）胰頭部囊性,，主胰管輕度擴(kuò)張,；2）膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管小結(jié)石,。給予補(bǔ)液抗感染等對癥支持治療,，治療過程中仍有發(fā)熱，且患者家屬感患者聽力逐步下降,，急診以“膽道感染”收住普外科,，入院后在超聲引導(dǎo)下行膽囊穿刺抽液術(shù)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)情況良好出院,。出院后患者又出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象,，最高達(dá)38.8℃，再次收住普外科治療,，每日經(jīng)靜脈及口服補(bǔ)充氯化鈉16.75g,，低鈉血癥仍難以糾正,。患者神志狀態(tài)逐漸有惡化傾向,，出現(xiàn)嗜睡,、言語含糊、檢查不配合等情況,，轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科,。1、Kcriyehk診斷標(biāo)準(zhǔn)①低鈉血癥：血鈉＜130～135 mg/dL,； ②低滲透壓血癥：血漿滲透壓＜270 mg/dL,，同時存在尿鈉排泄增多，尿鈉＞30～40 mmol/L以及尿滲透壓反常性升高,；尿滲透壓大于或兩倍于血滲透壓,； ③臨床上無脫水或水腫； ④心,、肝,、腎、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能正常,。 ①水負(fù)荷試驗：若血鈉＞124 mmol/L且臨床無明顯低血鈉癥狀，令病人快速飲入20 ml/kg水（最大量1500 ml）,若在后續(xù)的4小時排出的尿量不足飲入量的65％,，或在5小時內(nèi)無法排出引入量的80％的尿,，即可診斷SIADH。（注意：不適于急性顱內(nèi)疾病患者）②ADH濃度檢測：通常低鈉血癥患者的ADH水平很低,，往往檢測不到,，但在SIADH時，患者ADH水平常較高,。
圖3. SIADH診斷思路 連續(xù)限水：成人500～1000 ml/d,，兒童40～60 ml/kg/d,，直至血鈉濃度正常。對較嚴(yán)重,、有癥狀的低血鈉病人,，可緩慢輸注高張氯化鈉溶液，同時給予快速利尿劑（如速尿等）,。注意密切監(jiān)測血鈉水平,，否則血鈉升高過快，可能引起神經(jīng)脫髓鞘,，通常每天血鈉升高的速率不宜超過8 mmol/L,。②其他：如鋰,、四環(huán)素類藥物、尿素,、血管加壓素抑制劑等均有報道,，但療效尚未肯定。予托伐普坦,、限制液體入量（24小時1000~1500ml）、聯(lián)合靜脈及口服補(bǔ)鈉,、補(bǔ)鉀,，結(jié)果如下：
圖4. 治療后患者血鈉變化情況 ①發(fā)熱,；②低鈉血癥；③抗利尿激素不恰當(dāng)分泌綜合征,；④膽囊結(jié)石伴膽囊炎,；⑤膽管支架植入術(shù)后等，繼續(xù)經(jīng)驗性抗感染治療,，完善PET-CT,、腰穿等相關(guān)檢查以明確發(fā)熱病因。中途經(jīng)患者家屬同意后行腰椎穿刺術(shù),，術(shù)中穿刺順利,，集落刺激因子（CSF）淡黃、透亮（流速緩慢,，未測壓）。結(jié)合腦脊液生化結(jié)果考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（結(jié)核性腦膜炎,？）,，轉(zhuǎn)至華山醫(yī)院感染科。①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（結(jié)核性腦膜炎可能）,；②抗利尿激素不恰當(dāng)分泌綜合征,；③膽管支架置入術(shù)后；④膽囊結(jié)石伴膽囊炎,；⑤高血壓Ⅰ級,；⑥高脂血癥；⑦低鉀血癥（原發(fā)性醛固酮增多癥可能）,；⑧糖耐量受損,。轉(zhuǎn)入華山醫(yī)院后進(jìn)一步完善腦脊液檢查、二代測序（NGS）,，確診為隱球菌性腦膜炎,，行抗真菌治療,。本案例為反復(fù)發(fā)熱患者，以膽道感染為治療方向,，針對病因治療后仍反復(fù)發(fā)熱伴嚴(yán)重頑固性低鈉血癥及意識障礙為特點,，經(jīng)一系列檢查診斷SIADH，但糾正低鈉血癥后患者意識水平無恢復(fù),、發(fā)熱仍存在,，完善腦脊液穿刺，終確診為隱球菌性腦膜炎的病例,。隱球菌病是一種機(jī)會性感染,，在免疫正常宿主中，吸入的隱球菌會被有效地清除,，但是在免疫功能低下的個體中,，隱球菌可以增殖并播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過血腦屏障,，引起腦膜腦炎,。有個案報道，腦膜炎（包括新型隱球菌腦膜炎）可并發(fā)SIADH,。臨床上遇到類似情況,，需提高警惕、仔細(xì)鑒別,。聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用,，不代表本平臺觀點。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo),，也不應(yīng)被視為診療建議,，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,。
|
