腦性鹽耗綜合征9例診治分析

摘要：目的—探討重型顱腦損傷病人并發(fā)腦性鹽耗綜合征的臨床診療,。方法—回顧性分析2004.8-2008.9收治得9例顱腦損傷后并發(fā)腦性鹽耗綜合征病例，通過其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,，明確診斷,，確定治療方法。結(jié)果—9例病人血鈉均恢復至正常水平,。結(jié)論—低血鈉,、高尿鈉、低血容量是腦性鹽耗綜合征的診斷依據(jù)，水化和補鹽治療安全有效,。

關(guān)鍵詞：腦性鹽耗綜合征（CSWS）

顱腦損傷后并發(fā)腦性鹽耗綜合征（CSWS）并不常見,，且容易被臨床醫(yī)生當作一般的電解質(zhì)紊亂而忽視，隨著臨床工作的不斷深入,，醫(yī)生對顱腦損傷患者的水電解質(zhì)平衡的問題看法上有了更新的認識,，要求對病人的水電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)的確定更為詳盡，治療上才能及時到位,。我科自2004.8-2008.9共收治腦性鹽耗綜合征患者9例,，占同期收治外傷病人的0.56%。現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1.臨床資料

1.1一般資料  本組9例患者中,，男7例,，女2例，年齡8-79歲,，平均46.3歲,。入院后頭顱CT檢查為廣泛性腦挫裂傷5例，腦彌漫性軸索損傷2例,，硬膜外血腫1例,。GCS評分：3-5分4例，6-8分3例,，8-10分2例,。發(fā)病時間：最早為傷后3天，最晚為傷后9天,。持續(xù)時間最短為5天,，最長為12天，平均為5.16天,。

1.2 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為頭暈,、頭痛、惡心,、嘔吐,、意識障礙加深、抽搐,、多尿,、血容量減少、血壓不穩(wěn),、心率快,、直立性頭暈等。實驗室檢查：中度低鈉（120～130mmol∕L）6例,。重度低鈉（〈120mmol∕L）3例,。血滲透壓均〈280mOsm∕L,尿滲透壓,、尿鈉均升高（〉80mmol∕L）。

1.3 治療方法：根據(jù)病人血Na + 濃度即缺鹽程度來按排補鈉量,、速度及補鈉的天數(shù),。具體方案：應用3%NaCl溶液靜脈滴注快速補鈉或  鼻飼口服補液鹽，鈉總量為30 g ·d-1,，補液總量為50ml·kg-1·d,，治療期間注意生命體征，每天測定血電解質(zhì)和CVP,，連續(xù)3 d血清鈉在正常范圍則停止上述治療,。補液原則：由于缺鈉時又多伴有血容量不足，因此宜先快速補足血容量,，提高血漿滲透壓,，以改善機體微循環(huán)，應充分補鈉補水,，保證出入量基本平衡,。補鈉速度不宜過快，1小時不應超過0.7mmol/L,，每天血鈉變化不超過20mmol/L，不恰當?shù)难a鈉有可能造成腦功能的損害,。

1.4 結(jié)果:經(jīng)過系統(tǒng)治療,，全部患者的血、尿鈉,，血,、尿滲透壓均恢復正常，高顱壓癥狀改善,，低血容量性休克糾正,。

2.討論

腦性鹽耗綜合征(CSWS)是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的過程中出現(xiàn)的鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分,，從而導致低鈉血癥和細胞外液容量下降,。其發(fā)生機制尚不完全明確，大多數(shù)學者認為是因心房利鈉多肽（ANP）或腦鈉尿肽（BNP）競爭抑制腎上管上的（ADH）受體,，造成尿中流失大量的鈉鹽［1］. 診斷方面如果顱腦損傷患者在常規(guī)補液或正常進食下出現(xiàn)頑固性低鈉血癥癥狀,，同時又沒有長期禁食、胃腸減壓,、嚴重嘔吐,、脫水過度、高燒不退等情況,，并且尿液中鈉的排出量超過正常參考值,，則要考慮發(fā)生了CSW ［2］.臨床工作中腦性鹽耗綜合征（CSWS）和抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）容易混淆,，其主要鑒別點為：(1)血容量是區(qū)分兩者的最關(guān)鍵因素，CSWS患者血容量不增加,，有些病例血容量減少,，測CVP＜6cmH2O，而SIADH患者血容量增加,，測CVP＞6cmH2O,。(2)觀察尿量和尿比重。CSWS患者由于血液神經(jīng)遞質(zhì)的釋放促使鈉大量丟失,，相應帶走大量水分,，表現(xiàn)為鈉與水分同步丟失，故尿量增加的同時尿比重升高相對不明顯,。本組病例充分證實了這些變化,，而SIADH是由于ADH激素釋放增高，引起體內(nèi)水分潴留,，相應尿量減少,，擴張的細胞外液使腎小管對鈉的重吸收減少，尿鈉排出增多,，導致尿比重升高,。(3)在臨床上對兩者鑒別困難或?qū)嶒炇覘l件有限時，可采用試驗性治療,，即補液試驗或限制液體試驗,。補液試驗即在密切觀察病情下，采用等滲鹽水靜脈滴注,，如患者癥狀改善,，則為CSWS；如無改善,，則為SIADH,。在病情許可的情況下，應用限制液體試驗,，如患者癥狀加重則為CSWS,；如患者血漿滲透壓增加，尿鈉排出減少,，則為SIADH,。CSWS的主要治療方法是維持血容量和電解質(zhì)平衡。靜滴鹽水是最常用的方法,，可以靜滴生理鹽水,、高滲鹽水或口服補鹽，也可以聯(lián)合應用,，主要依據(jù)患者的低鈉血癥的嚴重程度和能否耐受腸道補鹽,。治療其間應注意生命體征,，每天測定血電解質(zhì)和CVP，應用3%NaCl溶液靜脈滴注,，充分補鈉,、補水，補鈉速度不宜過快,，1小時不應超過0.7mmol/L,，每天血鈉變化不超過20mmol/L，不恰當?shù)难a鈉有可能造成腦功能的損害,。

總之,，神經(jīng)外科疾病或術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥患者要想到CSWS的可能性。雖然,，CSWS發(fā)生機制尚不太明確,，但由于SIADH和CSWS在治療方法上有重大區(qū)別，前者需限制補液,，而后者則需要及時補液補鈉,。因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果,，及時明確診斷,，對實施及時正確的治療和患者預后都非常重要。

1.Dillingham MA,，Anderson RJ.Inhibition of vasopressin action by atrial natriuretic factor.Science,，1986:1572-1573.

2.OhMS，Carroll HJ.Cerebral salt-wasting syndrome.We need better proof of its existence.Nephron,，1999，82（2）:110-114.

作者：遼寧省丹東市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 張日 劉福超

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