共濟失調(diào)的定位和定性診斷

Zhaojunchao404 2024-03-24 發(fā)布于天津

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機體的運動必須有主動肌,、對抗肌,、協(xié)同肌、固定肌四組肌肉的參與才能完成,，并有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)與平衡,。動作過程是否準確順利取決于這些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切協(xié)調(diào),。神經(jīng)系統(tǒng)在不同時間內(nèi)對許多運功動單位的動員數(shù)目和沖動頻率的控制作用,。肌肉之間這種協(xié)調(diào)配合稱為共濟運動。共濟運動指在前庭,、脊髓,、小腦和錐體外系共同參與下完成運動的協(xié)調(diào)和平衡。

共濟失調(diào)(ataxia)指小腦,、本體感覺以及前庭功能障礙導致的運動笨拙和不協(xié)調(diào),，累及軀干、四肢和咽喉肌時可引起身體平衡,、姿勢,、步態(tài)及言語障礙,。是在沒有肌力減退的情況下，肢體運動的協(xié)調(diào)功能障礙,，從而導致步態(tài)不穩(wěn),，平衡失調(diào)，姿勢異?；?和動作不協(xié)調(diào)等,。

“ataxia’ simply means 'lack of coordination'。

根據(jù)部位及臨床表現(xiàn)分為：感覺性共濟失調(diào),、前庭性共濟失調(diào),、小腦性共濟失調(diào)、大腦性共濟失調(diào),。根據(jù)病因分為：獲得性共濟失調(diào),、遺傳性共濟失調(diào)、非遺傳性退行性共濟失調(diào),。共濟失調(diào)是一種臨床癥狀和體征,，準確定位和定性診斷對于神經(jīng)科醫(yī)生非常重要！

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定位診斷

類型	臨床特點	主要解剖結(jié)構(gòu)
感覺性共濟失調(diào)	1.有深感覺障礙 2.表現(xiàn)為站立不穩(wěn),，踩棉花感 3.在睜眼時不明顯,，閉眼時出現(xiàn)或者加重，黑暗行走困難,，Romberg征( )	周圍神經(jīng),、后根、脊髓后束,、腦干,、丘腦頂葉通路
前庭性共濟失調(diào)	1.無深感覺障礙，前庭功能檢查常異常 2.空間定向及平衡障礙,，站立不穩(wěn),，行走時向病側(cè)傾倒 3.改變頭位癥狀加重，四肢共濟運動正常,，常伴有嚴重眩暈,、嘔吐、眼震	內(nèi)耳迷路,、前庭神經(jīng),、腦干前庭神經(jīng)核及其中樞聯(lián)系
小腦性共濟失調(diào)	1.無深感覺及前庭功能障礙 2.姿勢及步態(tài)異常，隨意運動協(xié)調(diào)障礙,，言語障礙,，眼運動障礙，肌張力減低 3.頭及軀干常偏向病側(cè),，易向病側(cè)傾倒	小腦,，小腦與脊髓的聯(lián)系
大腦性共濟失調(diào)	1.額葉：體位平衡障礙,，步態(tài)不穩(wěn)，對側(cè)肢體共濟失調(diào) 2.頂葉：雙下肢感覺性共濟失調(diào)及尿便障礙 3.顳葉：較輕,，表現(xiàn)為一過性平衡障礙	大腦半球、額橋束,、顳枕橋束

感覺性共濟失調(diào)

深感覺障礙使患者不能辨別肢體的位置及運動方向,，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)。深感覺傳導路徑中脊神經(jīng)后根,、脊髓后索,、丘腦至大腦皮質(zhì)頂葉任何部位的損害都可出現(xiàn)深感覺性共濟失調(diào)。表現(xiàn)為站立不穩(wěn),，邁步的遠近無法控制,，落腳不知深淺，踩棉花感,。睜眼時有視覺輔助,，癥狀較輕，黑暗中或閉目時癥狀加重,。感覺性共濟失調(diào)無眩暈,、眼震和言語障礙。多見于脊髓后索和周圍神經(jīng)病變,，也可見于其他影響深感覺傳導路的病變等,。

前庭性共濟失調(diào)

前庭性共濟失調(diào)因前庭系統(tǒng)損害引起，以平衡障礙為主,。特征為靜止與運動時均出現(xiàn)平衡障礙,。與小腦性共濟失調(diào)有相同點，如站立時兩足基底寬,、身體不穩(wěn),、向側(cè)方或后方傾倒、步行時偏斜等,。伴有明顯的眩暈,、惡心嘔吐、眼球震顫,。四肢共濟運動及言語功能正常,。根據(jù)病變部位不同可分為周圍性前庭性共濟失調(diào)和中樞性前庭性共濟失調(diào)，前者由內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)的病變所致,，后者由前庭神經(jīng)核及其中樞的病變所致,。多見于內(nèi)耳疾病、腦血管病,、腦炎及多發(fā)性硬化等,。

小腦性共濟失調(diào)

正常的隨意運動是在大腦皮層,、基底節(jié)、前庭系統(tǒng),、深感覺和小腦的共同參與下完成的,。這其中，小腦雖然不發(fā)出運動沖動,，但通過傳入纖維和傳出纖維與脊髓,、前庭、腦干,、基底節(jié)及大腦皮質(zhì)等部位聯(lián)系,，達到對運動神經(jīng)元的調(diào)節(jié)作用。小腦有三個腳分別與腦干的延髓,、腦橋及中腦相連,，由此再與中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它結(jié)構(gòu)相聯(lián)系：

小腦下腳（繩狀體）：主要成分是經(jīng)脊髓、延髓的上行纖維,，如脊髓小腦后束（傳導本體覺）,、橄欖小腦束、前庭小腦束,，止于小腦蚓部,，調(diào)節(jié)較簡單的協(xié)同動作，如坐,、站,、走等；
小腦中腳（橋臂）：主要來自對側(cè)皮質(zhì)（額,、顳,、頂、枕）的纖維,，經(jīng)橋腦至小腦皮質(zhì),，調(diào)節(jié)肢體較復雜的動作和有意識的動作；
小腦上腳（結(jié)合臂）,，主要為小腦傳出纖維,，發(fā)自小腦深部核團（齒狀核、頂核）,。由齒狀核發(fā)出的纖維經(jīng)小腦上腳在到達紅核前先交叉,，然后終止于對側(cè)中腦紅核，交換神經(jīng)元后發(fā)出纖維再經(jīng)被蓋前交叉下行為紅核脊髓束至脊髓前角細胞,。由于小腦至脊髓前角的纖維經(jīng)過兩次交叉,，故小腦半球與身體是同側(cè)支配關(guān)系。由頂核中繼后的纖維終止于前庭核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出纖維組成前庭脊髓束和網(wǎng)狀脊髓束直接或間接作用于脊髓前角細胞,。

小腦本身,、小腦腳的傳入或傳出聯(lián)系纖維、紅核,、腦橋或脊髓的病變均可產(chǎn)生小腦性共濟失調(diào),。表現(xiàn)為隨意運動的力量、速度,、幅度和節(jié)律的不規(guī)則,，即協(xié)調(diào)運動障礙，可伴有肌張力減低眼球運動障礙及言語障礙,。

姿勢和步態(tài)異常小腦蚓部病變可引起頭和軀干的共濟失調(diào),，導致平衡障礙,，姿勢和步態(tài)的異常,。患者站立不穩(wěn),，步態(tài)蹣跚,，行走時兩腿分開呈共濟失調(diào)步態(tài)，坐位時患者將雙手和兩腿呈外展位分開以保持身體平衡,。上蚓部病變時患者向前傾倒,，下蚓部病變時患者向后傾倒。小腦半球控制同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運動并維持正常的肌張力,，一側(cè)小腦半球受損,，行走時患者向患側(cè)傾倒。

隨意運動協(xié)調(diào)障礙小腦半球病變可引起同側(cè)肢體的共濟失調(diào),，表現(xiàn)為動作易超過目標(辨距不良),，動作愈接近目標時震顫愈明顯(意向性震顫)，對精細運動的協(xié)調(diào)障礙,，如書寫時字跡愈來愈大,，各筆畫不勻等。

言語障礙由于發(fā)聲器官如口唇,、舌 ,、咽喉等肌肉的共濟失調(diào)，患者表現(xiàn)為說話緩慢,、發(fā)音不清和聲音斷續(xù),、頓挫或暴發(fā)式，呈暴發(fā)性或吟詩樣語言,。

眼球運動障礙眼外肌共濟失調(diào)可導致眼球運動障礙,。患者表現(xiàn)為雙眼粗大眼震，少數(shù)患者可見下跳性眼震,、反彈性眼震等,。

肌張力減低小腦病變時常可出現(xiàn)肌張力降低,，腱反射減弱或消失,，當患者取坐位時兩腿自然下垂叩擊腱反射后，小腿不停擺動,，像鐘擺一樣(鐘擺樣腱反射),。

大腦性共濟失調(diào)

大腦額顳枕葉與小腦半球之間通過額橋束和顳枕橋束形成纖維聯(lián)系，當其損害時可引起大腦性共濟失調(diào),。由于大腦皮質(zhì)和小腦之間纖維交叉,，一側(cè)大腦病變引起對側(cè)肢體共濟失調(diào)。大腦性共濟失調(diào)較小腦性共濟失調(diào)癥狀輕,，多見于腦血管病,、多發(fā)性硬化等損傷額橋束和顳枕橋束纖維聯(lián)系的疾病。

額葉性共濟失調(diào) 由額葉或額橋小腦束病變引起,?；颊甙Y狀出現(xiàn)在對側(cè)肢體，表現(xiàn)類似小腦性共濟失調(diào),，如體位性平衡障礙,，步態(tài)不穩(wěn)，向后或一側(cè)傾倒,，但癥狀較輕,，Romberg征、辨距不良和眼震很少見,。常伴有肌張力增高,，病理反射陽性，精神癥狀,，強握反射等額葉損害表現(xiàn),。見于腫瘤、腦血管病等,。

顳葉性共濟失調(diào) 由顳葉或顳橋束病變引起,。患者表現(xiàn)為對側(cè)肢體的共濟失調(diào),，癥狀較輕,，早期不易發(fā)現(xiàn)，可伴有顳葉受損的其他癥狀或體征,，如同向性象限盲和失語等,。見于腦血管病及顱高壓壓迫顳葉時。

頂葉性共濟失調(diào) 表現(xiàn)對側(cè)肢體不同程度的共濟失調(diào)，閉眼時癥狀明顯,，深感覺障礙多不重或呈一過性,；兩側(cè)旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺性共濟失調(diào)及大小便障礙。

枕葉性共濟失調(diào) 由枕葉或枕橋束病變引起,?；颊弑憩F(xiàn)為對側(cè)肢體的共濟失調(diào)，癥狀輕,，常伴有深感覺障礙,，閉眼時加重，可同時伴有枕葉受損的其他癥狀或體征,，如視覺障礙等,。見于腫瘤、腦血管病等,。

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定性診斷

根據(jù)病因分為：獲得性共濟失調(diào),、遺傳性共濟失調(diào)、非遺傳性退行性共濟失調(diào),。

獲得性共濟失調(diào)

指有明確病因?qū)е碌墓矟д{(diào),，我們應高度關(guān)注急性/亞急性起病的的共濟失調(diào),，因為這部分共濟失調(diào)有一些很可能治療有效,，如血管性，感染性,，中毒性,，代謝性及維生素缺乏性。應加強對免疫介導性共濟失調(diào)的識別并盡早啟動免疫治療,，對于副腫瘤性小腦性共濟失調(diào),，積極篩查系統(tǒng)性腫瘤是必要的。獲得性共濟失調(diào)主要包括以下9種病因：

中毒性小腦變性

酒精性小腦變性（ACD）：最常見,，影響上前方小腦蚓部及附近大腦半球腦皮質(zhì),，表現(xiàn)為嚴重共濟失調(diào)，CT及MRI可見小腦萎縮,。
Wernicke腦?。簽閲乐氐木S生素B1缺乏導致的急性或亞急性共濟失調(diào)，除共濟失調(diào)外,，還有復視,、周圍神經(jīng)病變、精神異常等,。
還有鋰,、苯妥英鈉、胺碘酮、甲苯,、氟尿嘧啶,、環(huán)孢素、鉛,、汞等中毒引起共濟失調(diào),。

免疫介導小腦變性

副腫瘤性小腦變性（PCD）：常見小細胞肺癌、乳腺癌,、卵巢癌,、霍奇金淋巴瘤。大部分病例中共濟失調(diào)優(yōu)先于腫瘤發(fā)生,，可以查相關(guān)抗體,。
自身免疫甲狀腺炎相關(guān)激素反應性腦病：表現(xiàn)為認知改變,、共濟失調(diào),、震顫、肌陣攣,。甲狀腺過氧化物酶高滴度,、激素治療快速改善。
抗谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體共濟失調(diào)：多與胰島素抵抗有關(guān),，檢測依賴抗體,。
多發(fā)性硬化（MS）。

獲得性維生素缺乏性共濟失調(diào)

脊髓亞急性聯(lián)合變性：維生素B12缺乏,，雙下肢深感覺障礙,，感覺性共濟失調(diào)。
獲得性維生素E缺乏：以胃腸道疾病吸收不良引起,，表現(xiàn)為步態(tài),、姿勢協(xié)調(diào)不能，構(gòu)音障礙及腱反射消失,。

表面含鐵血黃素沉著癥

游離鐵及含鐵血黃素在腦和脊髓軟腦膜及軟腦膜下結(jié)構(gòu)沉積導致小腦皮質(zhì),、耳蝸神經(jīng)、大腦皮質(zhì),、脊髓的損害,，以進行性小腦共濟失調(diào)、聽力損害及脊髓損害為表現(xiàn),。各種原因引起的反復蛛網(wǎng)膜下腔出血為其主要原因,。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的共濟失調(diào)

急性小腦性共濟失調(diào)：多見于兒童，發(fā)病前有上呼吸道感染病史,，表現(xiàn)為全小腦綜合征,，預后良好,。
脊髓梅毒：有感染史或冶游史，表現(xiàn)為深感覺障礙,、雙下肢閃電樣疼痛及腱反射消失,，可有阿-羅瞳孔。
人體免疫缺陷病毒（HIV）感染：多由機會感染或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤引起,。
克雅氏?。–JD）。
小腦膿腫：多為中耳炎并發(fā)癥,。

頭頸部血管性病變：小腦出血,、梗死、椎動脈狹窄或閉塞引起的供血不足,。

感覺神經(jīng)元?。?/span>為脊髓后根神經(jīng)節(jié)與三叉神經(jīng)第一級感覺中樞神經(jīng)元原發(fā)損害所致。

氨基糖苷類抗生素：鏈霉素,、慶大霉素,、妥布霉素等，停藥后逐漸好轉(zhuǎn),。

腫瘤

遺傳性共濟失調(diào)

約占神經(jīng)遺傳病的10%-15%,，臨床表現(xiàn)為平衡障礙、姿勢協(xié)調(diào)運動障礙,、步態(tài)不穩(wěn),、構(gòu)音障礙、眼球運動障礙等,，可伴有復雜的神經(jīng)系統(tǒng)損害,，如錐體系,、錐體外系,、視覺、聽覺,、脊髓,、周圍神經(jīng)損害等。

根據(jù)遺傳方式分為：常染色體顯性遺傳,、常染色體隱性遺傳,、X連鎖遺傳、線粒體母系遺傳,。

脊髓小腦性共濟失調(diào)（SCAs）

具有高度遺傳異質(zhì)性和臨床變異性,。首發(fā)癥狀行走不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)言語欠清,。陽性家族史,，動態(tài)突變類型可引起遺傳早現(xiàn),，家系中經(jīng)常出現(xiàn)后代發(fā)病年齡提前，疾病進展較上一代更快,。SCA3是最常見的脊髓小腦共濟失調(diào),，也稱為CAG/多聚谷氨酰胺病（polyQ）,。關(guān)于重復擴增疾病,，目前發(fā)現(xiàn)至少包括24種，不同的重復擴增序列有的處于基因編碼的外顯子區(qū),，有的則位于內(nèi)含子區(qū),，或者5’UTR/3’UTR區(qū)。

Friedreich共濟失調(diào)

臨床表現(xiàn)：下肢共濟失調(diào),、深感覺障礙,、肌肉萎縮、脊柱畸形,、弓形足,，可伴有白內(nèi)障、耳聾,、視神經(jīng)萎縮,、心肌病、糖尿病,。
致病基因：9q13-q21.1,，編碼frataxin（X25）。

共濟失調(diào)伴選擇性維生素E缺乏癥

臨床特征：類似Friedreich共濟失調(diào),，伴有維生素E缺乏,。
相同點：共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙,、下肢無力,、深感覺減退、腱反射消失,、病理征陽性,。
不同點：心肌病變少見，無糖尿病或糖耐量異常,；部分病例出現(xiàn)頭頸運動緩慢,、肌張力障礙、視網(wǎng)膜色素變性等,。
致病基因：定位于8q13.1-q13.3,，編碼a-生育酚轉(zhuǎn)運蛋白。

共濟失調(diào)伴眼動失用癥臨床特征：共濟失調(diào),、腱反射減弱或消失,，眼動失用,，不存在眼肌麻痹、血白蛋白減少,，甲胎蛋白增高,，膽固醇增高，肌酸激酶增高,。

共濟失調(diào)伴毛細血管擴張癥臨床表現(xiàn)：兒童期起病,、小腦共濟失調(diào)、結(jié)膜毛細血管擴張,、免疫缺陷,，90%患者出現(xiàn)舞蹈手足徐動和（或）張力障礙。

β脂蛋白缺乏癥

臨床表現(xiàn)：脂吸收障礙：極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）缺乏,，膽固醇和甘油三脂重度降低,，脂溶性維生素缺乏。
棘紅細胞增多癥：紅細胞外膜磷脂和鞘磷脂增多,，外形改變,，變形能力下降，溶血性貧血,。
視網(wǎng)膜色素變性,。
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要有步態(tài)共濟失調(diào)、眼震,、構(gòu)音障礙,、腱反射消失、深感覺障礙,。

脆性X相關(guān)震顫/共濟失調(diào)綜合征：伴隨X染色體上一個簡單的三核苷酸基因序列（CGG）的擴增,，導致一種稱為FMR1的蛋白無法在體內(nèi)表達。常發(fā)生于男性,，進行性共濟失調(diào)伴明顯的震顫,，也伴認知功能下降，帕金森病,，神經(jīng)變性和自主活動障礙,。MRI表現(xiàn)為：齒狀核外側(cè)高密度影，幕上白質(zhì)異常信號,，腦萎縮。

線粒體遺傳：共濟失調(diào)是線粒體病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的最常見的癥狀之一,。包括：肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維（MERRF）,、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）、神經(jīng)病共濟失調(diào)和色素性視網(wǎng)膜炎（NARP）,，確診需各自基因突變檢測,。

非遺傳性退行性共濟失調(diào)

多系統(tǒng)萎縮

是一組原因不明,、累及錐體外系、錐體系,、小腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)等多部位的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,。MSA主要有下面四種臨床特征：