某醫(yī)院4月份醫(yī)保收入穩(wěn)定,，5月份突然出現(xiàn)波動,，醫(yī)保結(jié)算差額有幾百萬元。為什么會出現(xiàn)這種情況呢?

要探究這一現(xiàn)象的起因,，需要從醫(yī)保支付方式談起,。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費(fèi)，即按照使用的藥品耗材費(fèi)用和發(fā)生的醫(yī)療項目確認(rèn),，好比“醫(yī)生點餐,、醫(yī)保買單”。而現(xiàn)在改革的方式為“DRG/DIP預(yù)付費(fèi)”,，類似“醫(yī)保先買單,、醫(yī)生自主餐”，這種支付方式的變革,，目的是通過控制醫(yī)療費(fèi)用支出,，提高醫(yī)保基金的使用效率,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展,。

DRG/DIP支付方式改革極大地影響了醫(yī)保基金的支付方式，同時為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹛咨狭祟A(yù)算控制的韁繩,，對醫(yī)院傳統(tǒng)管理方式帶來重要的影響和沖擊。在DRG/DIP付費(fèi)下,，DRG/DIP醫(yī)保結(jié)余（支付差）成為了醫(yī)院“盈虧”的重要指標(biāo),，計算方式為：DRG/DIP醫(yī)保結(jié)余（支付差）=醫(yī)保結(jié)算金額（支付標(biāo)準(zhǔn)）-醫(yī)療收入（實際醫(yī)療費(fèi)用）。

從公式可知,，將DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院實際醫(yī)療費(fèi)用（通常以患者項目付費(fèi)預(yù)先墊付費(fèi)用）相比,，順差就會產(chǎn)生“盈余”，而逆差就會出現(xiàn)“虧損”,。隨著國家DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃總體部署，各統(tǒng)籌區(qū)加快改革步伐,。這時候,，部分還沒有及時轉(zhuǎn)變管理理念或管理方式的醫(yī)院可能出現(xiàn)逆差“虧損”現(xiàn)象。

DRG/DIP下醫(yī)保結(jié)算“虧損”可能原因

那么,，DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算發(fā)生“虧損”原因有哪些呢,？

首要原因是認(rèn)識觀念不足。

部分醫(yī)生往往還是按照原來項目付費(fèi)的方式進(jìn)行治療,，還未了解和領(lǐng)悟按病組（種）付費(fèi)的“主動”預(yù)付制,，或?qū)踞t(yī)保法規(guī)和政策了解不足，錯誤選擇醫(yī)療項目,，可能導(dǎo)致“虧損”,。此外，部分醫(yī)院的管理仍停留在規(guī)模粗放式增收階段,，缺乏精細(xì)化的醫(yī)保管理和成本控制理念,，一方面導(dǎo)致資源浪費(fèi)，另一方面也容易造成“虧損”現(xiàn)象發(fā)生,。

其次病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的問題,。

DRG/DIP付費(fèi)以醫(yī)保結(jié)算清單為依據(jù)，而病案首頁是醫(yī)保結(jié)算清單的主要數(shù)據(jù)來源,。《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》明確要求：病案首頁信息填寫完整,、主要診斷和其他診斷填寫正確、手術(shù)和操作填寫規(guī)范,。

可見病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的準(zhǔn)確性和完整性對醫(yī)保結(jié)算至關(guān)重要,。當(dāng)病案首頁信息填寫或醫(yī)保結(jié)算清單上傳出現(xiàn)問題，導(dǎo)致無法滿足醫(yī)保結(jié)算需要或發(fā)生偏錯時,，將影響醫(yī)保給付金額,，甚至引發(fā)“虧損”。比方說結(jié)算清單重要字段漏傳,、主要診斷編碼填寫有誤,、病例入組不正確的分組質(zhì)量問題,、對兩定平臺校驗規(guī)則理解模糊不清、未及時上傳結(jié)算清單或上傳不全等都會影響著醫(yī)保DRG/DIP結(jié)算,。

原因分析一：漏

結(jié)算清單重要字段漏傳,。部分醫(yī)院因為包含手術(shù)及操作、其他診斷等重要字段存在了漏傳,，直接導(dǎo)致入組不理想,。例如：某些病例因為漏填其他診斷，導(dǎo)致原本應(yīng)入ES31組,，實際上入了ES35,。按照湖南某地權(quán)重ES31為0.7613，ES35（基礎(chǔ)組）為0.3316,，在不考慮極高極低病例的情況下,，結(jié)合費(fèi)率，每份病例職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保都將有幾千元的結(jié)算差異,。

原因分析二：誤

主要診斷編碼填寫有誤。例如：DRG分組首次按照主要診斷,，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征,，將疾病分入26個主要診斷大類（MDC）；二次將本病例按照處置方式不同分入外科手術(shù),、非手術(shù)操作和內(nèi)科三類,，三者的支付標(biāo)準(zhǔn)不同，并在各類下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例歸類成核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）,；三次綜合考慮病例其他個體特征,、有無并發(fā)癥與合并癥及其嚴(yán)重程度、離院方式等,，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為診斷相關(guān)組（DRG）,。

因此，當(dāng)部分醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷填寫有誤,，未選擇主手術(shù)相對應(yīng)的診斷,，會導(dǎo)致外科組入到了支付標(biāo)準(zhǔn)較低的QY組，從而引起醫(yī)保DRG結(jié)算金額減少,。

原因分析三：錯
DRG/DIP病例入組錯誤,。部分醫(yī)院在不了解DRG/DIP政策的情況下，直接盲傳至醫(yī)保,，不僅導(dǎo)致上報病例無法準(zhǔn)確入組,，引起“虧損”問題，甚至可能給醫(yī)院帶來違法違規(guī)的危機(jī)。

原因分析四：糊

對兩定平臺校驗規(guī)則理解模糊不清,。例如：新生兒患者住院必須要求填寫入院體重或出生體重,，如果沒有填寫就可能會導(dǎo)致入組不正確，從而影響收入,。PS1的入組要求為新生兒體重<1500g,，PS2的入組要求為新生兒體重在1500～1999g間，PS3的入組要求在2000～2499g間,，PS4的入組要求為>2499g,。若該病例的主要診斷選擇為P07.300x001 早產(chǎn)兒，但是沒有填寫入院體重或出生體重,，由于該主要診斷找不到對應(yīng)的ADRG而入00組,，從而影響了醫(yī)保結(jié)算收入。

原因分析五：未

未及時上傳結(jié)算清單,。例如：湖南省要求在患者結(jié)算后15個自然日之內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單,，部分醫(yī)院由于本身病案首頁填寫質(zhì)量不高或者病案歸檔困難導(dǎo)致結(jié)算清單上傳不及時，醫(yī)保結(jié)算收入受影響,。

再次是信息化支撐能力不足。

在現(xiàn)代醫(yī)院管理中,，大數(shù)據(jù)技術(shù)和信息化建設(shè)已成為了不可或缺的要素,。面向DRG/DIP支付方式改革，如果信息化建設(shè)跟不上,，僅依靠傳統(tǒng)的方式進(jìn)行管理,，無疑會給醫(yī)院DRG/DIP改革工作和醫(yī)保收入產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

當(dāng)然導(dǎo)致DRG/DIP“虧損”的原因還有其他,，比方說病例成為高倍率病例,、費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，患者自費(fèi)率過高等情況,，都會引起醫(yī)保支付率的不足,。

DRG/DIP付費(fèi)下如何做好“盈虧”管理？

作為醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人工智能解決方案提供商,，科創(chuàng)醫(yī)療（科醫(yī)云）專注于用數(shù)智技術(shù)賦能醫(yī)療信息化建設(shè),，關(guān)注DRG/DIP支付方式改革和醫(yī)保政策變化，緊貼醫(yī)保政策和醫(yī)院需求構(gòu)建了院端的DRG/DIP綜合管理平臺,。

我們認(rèn)為,，在DRG/DIP付費(fèi)背景下，醫(yī)院除需深刻領(lǐng)會DRG/DIP改革內(nèi)涵和政策外,，還需要了解醫(yī)?；饋碓春徒Y(jié)算方法等，針對不同的病組（種）和病情，制定合理的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算管理,，及時調(diào)整運(yùn)營管理思維,，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，才能做到有的放矢的“扭虧為盈”或保持增長,，獲得理想的醫(yī)保結(jié)余,。

此外，還可以輔以有效的信息化支撐,，以便更有效地開展分組測算,、病案質(zhì)控、清單管理,、預(yù)算監(jiān)管和運(yùn)營分析等,，構(gòu)建科學(xué)合理的約束機(jī)制以及專業(yè)精細(xì)的管理方法，以追求良性的醫(yī)保結(jié)余,。

我們結(jié)合DRG/DIP醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革管理與信息化建設(shè)經(jīng)驗總結(jié)以下重要措施,。

1．變觀念。

DRG/DIP付費(fèi)下,，實行的是基于病組（種）的“包干付費(fèi)”模式,，意味著需要將原來按照項目付費(fèi)的“被動”后付費(fèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)?strong>按病組（種）付費(fèi)的“主動”預(yù)付制,，即預(yù)先設(shè)定病組（種）,、權(quán)重（分值）、系數(shù)等核心要素和費(fèi)率（點值）等指標(biāo),。在新的體系中,，醫(yī)生需要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并合理控制醫(yī)療成本,，做到合理檢查,、合理用藥、合理治療,、規(guī)范收費(fèi),、縮短平均住院日、優(yōu)化診療流程等,。與此同時,，醫(yī)院也需轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理理念變被動為主動，加強(qiáng)全院培訓(xùn),，主動控制醫(yī)療成本,，提升醫(yī)療質(zhì)量管理，建立多部門間的配合機(jī)制和完善的醫(yī)保管理體系,。

2．入對組,。

病案首頁是入組的基礎(chǔ),，醫(yī)院應(yīng)切實加強(qiáng)對病案的管理，注重編碼管理,，正確錄入病案組提高病案管理質(zhì)量,，減少因編碼錯誤、錄入錯誤而造成的DRG/DIP“虧損”,。這時可以借助信息化手段做好病案質(zhì)控,，從源頭確保入組的準(zhǔn)確率。

科創(chuàng)DRG/DIP綜合管理平臺基于醫(yī)保分組原則自主研發(fā)了DRG和DIP兩個分組器,，并且支持靈活配置,，可根據(jù)醫(yī)保政策的變化和調(diào)整進(jìn)行及時更新調(diào)整?；谥悄芫幋a規(guī)則引擎,，從病因、分型,、時間,、范圍、部位等多方面確保編碼填寫準(zhǔn)確,，為DRG/DIP入組準(zhǔn)確奠定堅實基礎(chǔ),，準(zhǔn)確率達(dá)98%以上。

醫(yī)保助手無縫嵌入醫(yī)生工作站,、電子病歷等系統(tǒng)中,，實現(xiàn)醫(yī)生診間的病案質(zhì)控、合規(guī)審核,，為醫(yī)生提供基于病案首頁的預(yù)分組情況，包括編輯前與編輯后的分組結(jié)果的對比,，幫助醫(yī)生及時地了解入組情況和DRG/DIP組的標(biāo)準(zhǔn),。同時對風(fēng)險病例進(jìn)行及時識別和重點跟蹤，有效助力醫(yī)院實現(xiàn)目標(biāo)管理,，保障醫(yī)療質(zhì)量和成本效益的平衡,。

3．控好費(fèi)。

DRG/DIP支付方式改革推動醫(yī)院重塑管理方式,，加強(qiáng)內(nèi)部管理,，獲取合理收益。為此,，建立DRG/DIP付費(fèi)下的控費(fèi)管理閉環(huán)是有效方法,，需加強(qiáng)控費(fèi)的事前、事中,、事后管理,。

科創(chuàng)DRG/DIP綜合管理平臺通過對DRG/DIP分組,、收入預(yù)算、成本核算,、標(biāo)桿對比,、支付分析等，實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制,，將醫(yī)?！坝潯笨刂圃诿妊繝顟B(tài)，輔助醫(yī)院實現(xiàn)“事前規(guī)范,、事中監(jiān)管,、事后分析”的閉環(huán)管理。

同時,，醫(yī)院也需挖掘潛在成本管控以此來提質(zhì)增效,。一是加強(qiáng)事前的預(yù)算管理、事中的監(jiān)管,。平臺針對單病例,、醫(yī)生、科室,、全院等多個維度進(jìn)行“盈虧”監(jiān)測,，將管理關(guān)口前移。二是加強(qiáng)對耗材與藥品的監(jiān)管,。平臺對藥品,、耗材、檢驗檢查,、醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行統(tǒng)計,，展現(xiàn)醫(yī)院/科室各診療項目的結(jié)構(gòu)比例，并且針對藥占比,、耗占比較高的科室進(jìn)行排名,，有利于醫(yī)院做合理性分析，針對不合理之處進(jìn)行整改,。

4．盈虧明,。

俗話說得好，凡事都要先明算賬,。做好DRG/DIP收入預(yù)算管理,，能讓醫(yī)院有效地控制醫(yī)保“盈虧”,，并精確地進(jìn)行成本核算,，為醫(yī)院分析病組（種）和學(xué)科貢獻(xiàn)提供決策依據(jù)，還可以為醫(yī)院內(nèi)部的績效考核提供數(shù)據(jù)支持,。

科創(chuàng)DRG/DIP綜合管理平臺根據(jù)院內(nèi)歷史數(shù)據(jù),，計算出院內(nèi)標(biāo)桿值,，對比行業(yè)標(biāo)桿情況，全面分析DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)院,、科室,、醫(yī)生、病組（種）,、患者5個維度情況,，對于醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保結(jié)余是擴(kuò)大還是縮小，整體是“盈”還是“虧”,，哪些科室,、哪些病種、哪些醫(yī)生“盈”還是“虧”,，都進(jìn)行了分析統(tǒng)計,，讓醫(yī)院醫(yī)保“盈虧”情況一目了然,，還可以定位問題,、跟蹤情況，為醫(yī)院解決“虧損”問題提供數(shù)據(jù)支撐,。

5．轉(zhuǎn)績效,。

DRG/DIP付費(fèi)下，按照項目點值（RBRVS）激勵方式顯然不再適應(yīng)改革后的發(fā)展,，與醫(yī)院相關(guān)的績效管理也亟待變革,。醫(yī)院需要按照病組（種）進(jìn)行激勵，更好地反映出病組（種）成本和價值,，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性,，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力與經(jīng)濟(jì)效益雙提升，,。

科創(chuàng)DRG/DIP綜合管理平臺為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供了直觀,、量化的精細(xì)化管理和績效考核相關(guān)數(shù)據(jù)，從服務(wù)的能力,、質(zhì)量,、數(shù)量,、效率以及醫(yī)療行為等多方面,，對醫(yī)院、科室,、診療組,、醫(yī)生等進(jìn)行績效分析與評價，包括出院人數(shù),、CMI值,、DRG組數(shù),、總權(quán)重、時間消耗指數(shù),、費(fèi)用消耗指數(shù),、平均住院日、四級手術(shù)例數(shù),、四級手術(shù)占比,、15天再入院率、人次人頭等系列指標(biāo),。

6．上傳準(zhǔn),。

醫(yī)保結(jié)算清單上傳的準(zhǔn)確性與否，直接決定了醫(yī)保結(jié)算的效率和成功率,，至關(guān)重要,。

基于醫(yī)審規(guī)則和醫(yī)學(xué)知識圖譜，科創(chuàng)DRG/DIP綜合管理平臺設(shè)置了智能審核和核對功能模塊,，對病案數(shù)量,、費(fèi)用信息、診斷,、手術(shù)操作,、入組、權(quán)重等全方位核對,，確保醫(yī)院與醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)一致性,。為讓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無誤傳送，平臺支持多科室協(xié)作機(jī)制,，醫(yī)?？啤⑿畔⒖?、病案科,、臨床科室、財務(wù)科等可對上傳的信息進(jìn)行審核和校對,，確保信息的準(zhǔn)確性和全面性,。

總之，DRG/DIP支付方式改革旨在推動醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制的深度改革,，促使醫(yī)院更加注重視精細(xì)化管理,，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值的提升，期望達(dá)到醫(yī)-保-患”三方共贏,。這是一種勢不可擋的改革趨勢,，醫(yī)院需要緊跟步伐、協(xié)同改革,，全力加強(qiáng)精細(xì)化管理,，走出一條重內(nèi)涵,、增效益的發(fā)展道路。