2021年11月26日,，國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）特別強調(diào),，“支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當(dāng)前粗放式,、規(guī)模擴張式運營機制,，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制,，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值,。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制,、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用,，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變,，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時,，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А,！?br>

隨著三年行動計劃穩(wěn)步推進,，DRG/DIP支付方式改革逐步在各試點地區(qū)進入實際付費，這給醫(yī)院管理帶來了新的挑戰(zhàn),。醫(yī)院在實際工作中如何加強精細化管理，成為困惑醫(yī)院的“難題”,，歸納總結(jié)10個方面精細化管理的方法和措施,。筆者結(jié)合在醫(yī)院精益運營管理方面的咨詢經(jīng)驗，歸納總結(jié)了10個方面精細化管理的方法和措施,。

DRG/DIP來了，醫(yī)院首先要研究政策,，分析DRG/DIP病組（病種）分組規(guī)則,。精細化分析醫(yī)院及科室DRG/DIP病組（病種）覆蓋率，核算公式為：

進而分析ICD-10/ICD-9覆蓋率

醫(yī)院要分析本院DRG/DIP入組覆蓋度及病組集合度,，科室要分析本科DRG/DIP入組覆蓋度及集合度,。開展精細化的覆蓋率核算，分析醫(yī)院住院醫(yī)療能力廣度,，為提高醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及服務(wù)能力找提供參考依據(jù),。

醫(yī)院通過對DRG/DIP病組（病種）分組精細化管理,接下來就是權(quán)重（分值）精細化管理,，核算DRG/DIP病組（病種）權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù),，分析醫(yī)院DRG/DIP病組（病種）結(jié)構(gòu)狀況，清楚了解醫(yī)院藥耗分值,、醫(yī)療分值和醫(yī)技分值情況,。計算公式：

通過DRG/DIP病組（病種）權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)核算，為醫(yī)院病種精益管理提供參考依據(jù),，指數(shù)越高表明醫(yī)院危急重癥病種占比高,，病種疑難程度（CMI）就越高。

為了持續(xù)評價分析醫(yī)院DRG/DIP權(quán)重（分值）變動情況,，醫(yī)院要構(gòu)建DRG/DIP分值結(jié)構(gòu)指數(shù)分析評價體系。

OE值計算如果有區(qū)域值采取區(qū)域值,，沒有區(qū)域值采取院內(nèi)目標值測算,。

通過DRG/DIP權(quán)重（分值）結(jié)構(gòu)指數(shù)精益管理,，可以讓醫(yī)院了解醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)是否合理，與同行和目標差異對比,，為提高努力提高醫(yī)療服務(wù)收入占比和醫(yī)技收入占比狀況,，降低藥耗成本占比，提高收入含金量,。

DRG/DIP支付方式改革，主要依據(jù)是《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》和“病案首頁”,，加強病案首頁及醫(yī)保結(jié)算單精細化管理,，直接影響到醫(yī)保結(jié)算水平。醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷的定義是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）,，突出醫(yī)療資源消耗；而病案首頁主要診斷一般是患者住院的理由,，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大,、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷,，突出疾病難易程度,。

由于兩者之間存在差異，所以要加強病案首頁精細化質(zhì)控,，提高醫(yī)院科學(xué)化,、規(guī)范化、精細化,、信息化管理水平,，加強醫(yī)療管理與控制，完善病案管理,，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ),。在做好日常質(zhì)控的同時，做好終末質(zhì)量質(zhì)控,。涵蓋住院病案首頁填報完整率,、主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率,、其他診斷填寫完整正確率,、主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率,、手術(shù)及操作編碼正確率,、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率、醫(yī)療費用信息準確率、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率,。

醫(yī)院需要了解DRG/DIP預(yù)算收入大致多少，才可能如何確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下,，實現(xiàn)競爭的成本管控,，獲得合理的經(jīng)濟效益。

通過DRG/DIP病組（病種）預(yù)算收入分析,，為醫(yī)師精準控費降本提供目標標準,，為醫(yī)院科室核算提供參考，為提質(zhì)增效及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐,。

DRG/DIP支付方式改革，不是簡單的結(jié)算方式改革,，涵蓋醫(yī)保物價收費精細化管理,。如果被判定涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金,，可能還要面臨多倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等一系列處罰,?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》 第三十八條第三項  定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,，并可以約談有關(guān)負責(zé)人,；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回,，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款,；拒不改正或者造成嚴重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),；違反其他法律,、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（三）重復(fù)收費,、超標準收費,、分解項目收費。

近幾年醫(yī)保部門對醫(yī)院醫(yī)療收費價格違規(guī)處罰力度進一步加大,，在2021年度的飛檢中,，重復(fù)收費、超標準收費,、分解項目收費現(xiàn)象最為突出,，被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中59家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%,，對醫(yī)院醫(yī)保物價精細化管理挑戰(zhàn)較大,。

醫(yī)療服務(wù)價格的精細化管理，需要醫(yī)院建立醫(yī)保物價管理組織,，提高對遵守醫(yī)保物價的認識,，加強對醫(yī)療收費價格合規(guī)性監(jiān)督檢查力度。

DRG/DIP支付方式改革,，如何提高DRG/DIP醫(yī)保補償比，成為醫(yī)院最關(guān)注的事情,，補償率越高,，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流就好，補償比越低,，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流不好,。醫(yī)保補償率計算公式：

通過醫(yī)保補償率核算，可以了解DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算盈虧情況,，結(jié)合DRG/DIP醫(yī)保激勵政策,，有利于醫(yī)院控費降本，提高醫(yī)保結(jié)算率增加效益,。

DRG/DIP醫(yī)保付費下，醫(yī)院不僅要算清預(yù)算收入賬,，算清醫(yī)保結(jié)算賬,，還要算清DRG/DIP總收入賬和成本賬，關(guān)鍵通過成本核算,，算算“本錢”,，才可能清楚DRG/DIP對醫(yī)院經(jīng)濟貢獻度的高低。

通過成本核算,，清楚了解病種成本結(jié)構(gòu)組成,，分析病種成本可優(yōu)化的途徑和措施，采取循證回歸分析法和區(qū)域標桿比較法,，推進臨床路徑的開展,。臨床科室醫(yī)生要管理控制藥品耗材成本，科主任要控制科室可控成本,，醫(yī)院管理部門要控制全成本,。

DRG/DIP財務(wù)盈虧精細化管理,，需要結(jié)合醫(yī)保結(jié)算額,、患者自付核算DRG/DIP財務(wù)收入,，與DRG/DIP成本核算結(jié)果分步驟核算，算清DRG/DIP邊際結(jié)余,、毛結(jié)余和凈結(jié)余,。核算公式為：

DRG/DIP財務(wù)盈虧與醫(yī)保盈虧有著“質(zhì)”的不同，醫(yī)保盈虧屬于“明盈虧”,，財務(wù)盈虧屬于“暗盈虧”,，有“明盈實盈、明盈實虧,、明虧實盈,、明虧實虧”四種結(jié)果。

通過以上分析,，DRG/DIP付費下，醫(yī)院不僅要關(guān)注經(jīng)濟價值貢獻,，更要關(guān)注臨床價值貢獻（RW/CMI).醫(yī)療服務(wù)能力提升和學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線,。

總之，DRG/DIP付費制度改革,，必將推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變,，促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時,，有效提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/span>

作者 | 秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人/顧問