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2021年11月,，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,，意味著“十四五”期間,，我國(guó)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革將進(jìn)入到加速“擴(kuò)面”階段。醫(yī)院如何順應(yīng)政策改革趨勢(shì),，轉(zhuǎn)變發(fā)展理念,，利用DRG/DIP管理工具來(lái)提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理效率，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展,，需要未雨綢繆,，盡早做出有效應(yīng)對(duì)策略安排。本文將從醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院發(fā)展定位,、管理重點(diǎn)以及管理策略三個(gè)方面探討醫(yī)院應(yīng)該如何有效適應(yīng)新變化,，期望能對(duì)醫(yī)院提升醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)改革下的運(yùn)營(yíng)管理效能提供啟發(fā)。 DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院發(fā)展定位 2021年7月,，國(guó)家發(fā)展改革委聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委,、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家疾病預(yù)防控制局共同編制了《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，該方案旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的“倒三角”醫(yī)療服務(wù)供給體系,，通過(guò)“強(qiáng)基層,、補(bǔ)短板、布優(yōu)局”,，建成體系完整,、布局合理、分工明確,、功能互補(bǔ),、密切協(xié)作、運(yùn)行高效,、富有韌性的優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。因此，在“優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”下,，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確自己的發(fā)展定位,，合理配置資源，提高服務(wù)水平,，促進(jìn)形成“正三角”醫(yī)療服務(wù)供給體系,，解決當(dāng)前“倒三角”的醫(yī)療資源配置錯(cuò)位和級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的不合理競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題。DRG/DIP支付方式改革與優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)密切相關(guān),。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比,，DRG/DIP時(shí)代的到來(lái)意味著我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)將經(jīng)歷一場(chǎng)由醫(yī)保支付端催動(dòng)的醫(yī)院發(fā)展生態(tài)變革，過(guò)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)任意擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模,、不按衛(wèi)生規(guī)劃隨意收治病人,、通過(guò)過(guò)度醫(yī)療增收創(chuàng)收的時(shí)代基本宣告結(jié)束。打包付費(fèi)時(shí)代的到來(lái)更加要求各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變理念,，錯(cuò)位發(fā)展,，合理競(jìng)爭(zhēng),，承擔(dān)國(guó)家賦予的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，維護(hù)國(guó)民健康保障權(quán)益,。因此,，醫(yī)院能否快速適應(yīng)這種生態(tài)變革環(huán)境，首先要做的便是依據(jù)國(guó)家區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和自身診療水平做好合理的發(fā)展定位,。具體而言：首先,，對(duì)處于“金字塔尖”的國(guó)家和地區(qū)醫(yī)學(xué)中心，由于其主要依托醫(yī)學(xué)水平突出,、影響力強(qiáng)、積極性高的醫(yī)院開(kāi)展建設(shè),，這類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展定位應(yīng)當(dāng)聚焦于疑難重危癥診治,、臨床技術(shù)創(chuàng)新、前沿科研攻關(guān)和成果轉(zhuǎn)化,、高水平醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等方面,。其次，對(duì)處于“夾心層”的市縣區(qū)綜合性醫(yī)療中心,，應(yīng)著力于實(shí)現(xiàn)“大病不出縣,，大病不出市”、將90%的疾病留在當(dāng)?shù)亟鉀Q為目標(biāo),，其重要抓手和發(fā)展導(dǎo)向是以學(xué)科來(lái)驅(qū)動(dòng)醫(yī)院專(zhuān)科專(zhuān)醫(yī)專(zhuān)技能力的提升,，特別是在推動(dòng)二級(jí)專(zhuān)科建設(shè)過(guò)程中要緊密結(jié)合國(guó)家和地區(qū)疾病譜的變化，補(bǔ)足空白與薄弱學(xué)科短板,，例如當(dāng)前在市縣區(qū)層面存在的兒科,、老年、康復(fù),、創(chuàng)面修復(fù)等醫(yī)療資源配置不足或缺失的學(xué)科,。最后，對(duì)處于“塔基”的承擔(dān)“守門(mén)人”角色的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，應(yīng)結(jié)合國(guó)家正在推動(dòng)的緊密型醫(yī)共體建設(shè),，提升常見(jiàn)病多發(fā)病的診療能力，同時(shí)促進(jìn)全專(zhuān),、醫(yī)防衛(wèi)和護(hù)養(yǎng)融合,，形成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)為服務(wù)樞紐，健康檔案和醫(yī)患信任為服務(wù)基礎(chǔ),，具備公共衛(wèi)生,、家庭醫(yī)生首診、慢病防治,、健康管理,、常見(jiàn)病多發(fā)病管控,、失能康護(hù)和臨終安寧等全人全生命周期服務(wù)能力的服務(wù)綜合體。DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院管理重點(diǎn) 醫(yī)院適應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)改革環(huán)境并取得顯著成效不可能一蹴而就,，需要堅(jiān)持戰(zhàn)略定位與戰(zhàn)術(shù)選擇相結(jié)合的管理原則,。明確戰(zhàn)略定位，即是從項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療,、作坊式醫(yī)療,、浪費(fèi)醫(yī)療，走向DRG/DIP付費(fèi)時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療,、循證醫(yī)療,、成本醫(yī)療、效率醫(yī)療,；重視戰(zhàn)術(shù)選擇,，即是分階段、有重點(diǎn),、有的放矢地穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理變革,。在DRG/DIP付費(fèi)改革初期，醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作是理念轉(zhuǎn)變,、組織結(jié)構(gòu)調(diào)整與常態(tài)化培訓(xùn),。理念轉(zhuǎn)變上，需要盡快實(shí)現(xiàn)從規(guī)模式向內(nèi)涵式發(fā)展,、從搶病人向病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化,、從項(xiàng)目績(jī)效管理向質(zhì)量績(jī)效管理等觀念轉(zhuǎn)變。組織結(jié)構(gòu)調(diào)整上,，要成立以院長(zhǎng)（分管副院長(zhǎng)）為組長(zhǎng),、各職能管理部門(mén)與臨床科室深度參與的分工明確的DRG/DIP付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組。常態(tài)化培訓(xùn)上,，要建立院內(nèi)DRG/DIP知識(shí),、正確改革理念、醫(yī)保支付政策,、臨床路徑,、成本管控、學(xué)科發(fā)展,、醫(yī)療質(zhì)量,、病案編碼和醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)等方面的專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)機(jī)制。適應(yīng)短期的改革氛圍和夯實(shí)改革基礎(chǔ)后,，醫(yī)院中期管理的重點(diǎn)工作是圍繞“人”和“物”進(jìn)行控本增效,。針對(duì)“人”的管理是如何激發(fā)醫(yī)務(wù)人員在DRG/DIP付費(fèi)改革過(guò)程中提質(zhì)、控費(fèi),、增效與創(chuàng)新,，需要設(shè)計(jì)合理的績(jī)效激勵(lì)體系來(lái)驅(qū)動(dòng),；針對(duì)“物”的管理是如何采用有效的管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)院內(nèi)“有形”和“無(wú)形”資源的最優(yōu)配置，以提升DRG/DIP付費(fèi)的運(yùn)營(yíng)效率,，需要以診療服務(wù)流程優(yōu)化和臨床路徑管理來(lái)驅(qū)動(dòng),。長(zhǎng)期管理則是要重視醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，重點(diǎn)工作是聚焦醫(yī)院自身功能定位,，善于利用本院和區(qū)域內(nèi)的DRG/DIP大數(shù)據(jù),，不斷優(yōu)化病組/病種成本結(jié)構(gòu)，制定固定優(yōu)勢(shì)病組/病種和發(fā)展特色病組/病種的管理戰(zhàn)略,，并圍繞優(yōu)勢(shì)病組/病種和特色病組/病種進(jìn)行學(xué)科布局和人才培養(yǎng),，探尋實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量-成本-效益”最優(yōu)均衡的醫(yī)院發(fā)展路徑。DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院管理策略 DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院管理策略可重點(diǎn)從推動(dòng)組織結(jié)構(gòu)變革,、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,、實(shí)行病組/病種分級(jí)管理、強(qiáng)化病案首頁(yè)能力建設(shè),、建立合理的績(jī)效激勵(lì)體系和加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管等方面著力。（一）推動(dòng)組織結(jié)構(gòu)變革 由于全民醫(yī)保時(shí)代的DRG/DIP付費(fèi)改革涉及醫(yī)院的收入模式變化,，因此,，組織結(jié)構(gòu)變革要成為醫(yī)院的“一把手工程”，建立院長(zhǎng)（分管副院長(zhǎng)）為統(tǒng)領(lǐng),、各職能部門(mén)和臨床科室共同參與,、職責(zé)明確、通力合作的DRG/DIP改革領(lǐng)導(dǎo)組織架構(gòu)體系,。參與的醫(yī)院內(nèi)部職能管理部門(mén)應(yīng)包括醫(yī)保,、病案、醫(yī)務(wù),、質(zhì)控,、護(hù)理、醫(yī)技,、藥學(xué),、醫(yī)工、信息,、財(cái)務(wù),、績(jī)效、門(mén)辦等,，在綜合性大三甲醫(yī)院,，甚至還可以讓行風(fēng)辦和黨辦等部門(mén)參與進(jìn)來(lái)。在職能管理部門(mén)設(shè)置較細(xì)較多的醫(yī)院,，可能還需要成立新型部門(mén)（如運(yùn)營(yíng)管理科,、DRG/DIP成本核算科,、大數(shù)據(jù)分析科等），或在院科/院處兩級(jí)管理架構(gòu)中間整合相關(guān)部門(mén)成立非正式的組織（如運(yùn)營(yíng)管理部等）,，以及重新調(diào)整按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的管理部門(mén)設(shè)置或部門(mén)職能,。由于醫(yī)院內(nèi)部各管理部門(mén)和臨床科室都有自己部門(mén)的利益考量，為了更有效地推進(jìn)院內(nèi)DRG/DIP付費(fèi)改革工作,，還需要明確各部門(mén)的職責(zé)分工,，將改革責(zé)任真正落實(shí)到崗、落實(shí)到個(gè)人,。比如：1,、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，推進(jìn)相關(guān)工作順利開(kāi)展,，并強(qiáng)化DRG/DIP付費(fèi)后的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療行為管理,； 2、醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)DRG/DIP政策培訓(xùn),、院內(nèi)數(shù)據(jù)交互,、醫(yī)療收費(fèi)審核、醫(yī)保行政和經(jīng)辦部門(mén)政務(wù)聯(lián)系,； 3,、病案部門(mén)負(fù)責(zé)疾病編碼與醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)及質(zhì)量管控； 4,、質(zhì)控部門(mén)負(fù)責(zé)病案首頁(yè)培訓(xùn),、臨床路徑實(shí)施、嚴(yán)控藥占比和輔助用藥,； 5,、藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)臨床用藥指導(dǎo)、合理用藥管理,； 6,、信息部門(mén)進(jìn)行病例數(shù)據(jù)和信息上傳、DRG/DIP大數(shù)據(jù)分析,； 7,、績(jī)效部門(mén)負(fù)責(zé)績(jī)效方案制定與績(jī)效考核； 8,、臨床科室關(guān)注病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,、病案首頁(yè)填報(bào)、病案及時(shí)歸檔,、DRG/DIP分組反饋等,。  DRG/DIP付費(fèi)將推動(dòng)醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)全面推進(jìn)管理流程和診療流程科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化,、循證化,，從根本上控制醫(yī)療服務(wù)成本，尋找質(zhì)量,、成本與效率相均衡的最優(yōu)流程路徑,。首先，在出入院服務(wù)層面,，要推動(dòng)入出院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,。現(xiàn)有管理體制下，多數(shù)醫(yī)院的住院時(shí)長(zhǎng)消耗在無(wú)序,、重復(fù)和雜亂的出入院各環(huán)節(jié)等待上,。因此，入出院之前,，出入院服務(wù)中心可通過(guò)通知病人入出院要求,，設(shè)置專(zhuān)窗辦理入出院手續(xù)等措施來(lái)節(jié)約時(shí)間；住院期間,，需要嚴(yán)格規(guī)范術(shù)前檢查與麻醉訪視流程,，建立待手術(shù)時(shí)間監(jiān)控機(jī)制，合理縮短待手術(shù)時(shí)長(zhǎng),；出院后1-3天進(jìn)行電話隨訪,，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括身體狀況、傷口情況,、解答疑問(wèn)、恢復(fù)提醒等內(nèi)容,，降低重復(fù)入院率,。其次，在診療過(guò)程中,，需要堅(jiān)持整合醫(yī)療理念,，全面推進(jìn)圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。比如,，針對(duì)特色技術(shù)與優(yōu)勢(shì)病種,，建立如兒科中心、婦科中心,、腫瘤中心等院內(nèi)醫(yī)療中心,；倡導(dǎo)多學(xué)科會(huì)診模式（MDT）；結(jié)合醫(yī)院診療水平,，強(qiáng)化全院DRG病組的綜合臨床路徑管理或DIP各細(xì)分病種的臨床路徑管理,；重視術(shù)前評(píng)估與護(hù)理；實(shí)施醫(yī)療康復(fù)與護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化；推動(dòng)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)流程管理,；對(duì)重點(diǎn)藥物,、耗材的臨床使用進(jìn)行總量和過(guò)程監(jiān)測(cè)等。最后,，為了降低醫(yī)院管理成本,，醫(yī)院行政管理部門(mén)也要進(jìn)行管理服務(wù)流程優(yōu)化。需要綜合考慮醫(yī)院的功能定位,、醫(yī)療服務(wù)能力,、核定管理編制等因素，確定最小管理成本支出,、最大管理效能的管理部門(mén)人員崗位設(shè)置,。公立醫(yī)院可以借鑒民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，以及順應(yīng)服務(wù)外包趨勢(shì),，將后勤,、消毒供應(yīng)等交給專(zhuān)業(yè)的第三方運(yùn)營(yíng)。同時(shí),，也要加強(qiáng)對(duì)每位領(lǐng)薪管理人員的效率考核,，明確每個(gè)管理崗位的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，量化管理人員的工作效率,。醫(yī)院要依托積累的DRG/DIP大數(shù)據(jù)進(jìn)行全院病組/病種結(jié)構(gòu)分析,，以標(biāo)桿、優(yōu)勢(shì)與特色病組/病種為引領(lǐng),，不斷推動(dòng)病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型,，并進(jìn)行學(xué)科體系優(yōu)化，合理配置院內(nèi)資源,。首先,，根據(jù)院內(nèi)DRG/DIP運(yùn)營(yíng)大數(shù)據(jù)，確定標(biāo)桿病組/病種－優(yōu)勢(shì)與特色病組/病種－正常病組/病種－超支病組/病種四級(jí)管理模式,，不斷推動(dòng)病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型,。實(shí)操流程為：第一步，根據(jù)地區(qū)病組/病種的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和本院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用,，測(cè)算出每個(gè)病組/病種的結(jié)余和超支率,，依此篩選出醫(yī)院和科室的優(yōu)勢(shì)病組/病種（CMI值高且結(jié)余）和特色病組/病種（CMI值高但短期超支、CMI值低但結(jié)余率高）,；第二步,，醫(yī)院和科室對(duì)超支病組/病種的病因結(jié)構(gòu)、診斷結(jié)構(gòu),、治療結(jié)構(gòu)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行“開(kāi)包驗(yàn)證”,，如果能扭虧為盈，則轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢(shì)和特色病組/病種；第三步,，對(duì)優(yōu)勢(shì)和特色病組/病種進(jìn)行“質(zhì)量-成本-效益”的最優(yōu)路徑分析,，優(yōu)中選優(yōu)，確定出全院的標(biāo)桿病組/病種（CMI值和結(jié)余高,、符合醫(yī)院發(fā)展定位與技術(shù)發(fā)展方向,、創(chuàng)新含量高等）；第四步,，以標(biāo)桿病組/病種為核心進(jìn)行人才培養(yǎng),、技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，以優(yōu)勢(shì)與特色病組/病種為重點(diǎn)進(jìn)行資源優(yōu)化配置,，并不斷強(qiáng)化對(duì)正常病組/病種和超支病組/病種的持續(xù)改善,，推動(dòng)全院和科室的病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。其次,，重視對(duì)病組/病種運(yùn)營(yíng)管理大數(shù)據(jù)的常態(tài)化分析,。院長(zhǎng)層面需要重點(diǎn)關(guān)注全院和科室的病組/病種服務(wù)能力（總病例數(shù)、入組率,、服務(wù)組數(shù),、CMI值、總RW值,、三四級(jí)手術(shù)占比,、微創(chuàng)手術(shù)和日間手術(shù)占比等）、服務(wù)效率（均次費(fèi)用,、費(fèi)用指數(shù),、平均住院日、時(shí)間指數(shù),、藥占比,、耗材占比、檢查檢驗(yàn)占比,、上下轉(zhuǎn)診率等）,、服務(wù)質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)死亡率,、重癥救治病例數(shù)占比,、再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率,、院感率,、非醫(yī)囑出院率等）和醫(yī)保結(jié)算（醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保撥付費(fèi)用,、總超支結(jié)余金額或比例等）等整體運(yùn)營(yíng)狀況,。職能管理部門(mén)需要重點(diǎn)關(guān)注病組/病種結(jié)構(gòu)的盈虧狀況及成本結(jié)構(gòu)，分析正常病組/病種、高倍率病組/病種,、低倍率病組/病種,、不能入組病組/病種和基礎(chǔ)病組/基層病種的病例數(shù)量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和超支原因等,。此外,，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，基礎(chǔ)病組/基層病種應(yīng)是優(yōu)勢(shì)病組/病種,，若出現(xiàn)超支,，則側(cè)面反映出該醫(yī)院可能存在費(fèi)用管控和服務(wù)能力問(wèn)題。最后,，大數(shù)據(jù)分析也要關(guān)注全院,、科室、醫(yī)生組的病組/病種的CMI,、RW,、三四級(jí)手術(shù)、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率等指標(biāo)及其排名,。通過(guò)能產(chǎn)質(zhì)效指標(biāo)排名,，可以為科室的成本管控、能力提升,、醫(yī)療質(zhì)量管理,、問(wèn)題整改等提供明確的改善方向和努力目標(biāo)。（四）強(qiáng)化病案首頁(yè)能力建設(shè) DRG/DIP的分組數(shù)據(jù)源于醫(yī)保結(jié)算清單,，而醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的生成主要來(lái)自于病案首頁(yè)數(shù)據(jù),。可以說(shuō),，病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)與質(zhì)量控制是事關(guān)醫(yī)院DRG/DIP付費(fèi)改革成效的生命線,，因此，醫(yī)院需要強(qiáng)化對(duì)病案首頁(yè)的能力建設(shè),。首先,，要重視對(duì)院內(nèi)病案科室的基礎(chǔ)能力建設(shè)。DRG/DIP付費(fèi)前,，多數(shù)醫(yī)院的病案科室被當(dāng)成是醫(yī)院的純成本消耗科室,，行政管理地位低，專(zhuān)業(yè)編碼人員配置不足,。DRG/DIP付費(fèi)后,，病案管理應(yīng)成為醫(yī)院管理“補(bǔ)短板”“強(qiáng)基礎(chǔ)”的重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，具體包括需要提高病案科室的獨(dú)立管理地位,，配備足額的專(zhuān)業(yè)編碼人員,，加強(qiáng)對(duì)編碼員的編碼填寫(xiě)素質(zhì)培訓(xùn),。其次，要重視病案首頁(yè)的質(zhì)控能力建設(shè),。質(zhì)控能力建設(shè)除了要開(kāi)展案病質(zhì)量的日常專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督管理工作外,，也需要病案科室加強(qiáng)與其他職能管理部門(mén)，以及臨床科室的業(yè)務(wù)協(xié)作,，建立病案首頁(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),，同時(shí)還需要智能手段賦能，比如建立院內(nèi)病案智能校驗(yàn)工具和病案質(zhì)控分析系統(tǒng)等,。需要強(qiáng)調(diào)的是,，病案首頁(yè)的質(zhì)控能力不光體現(xiàn)在主要診斷、主要手術(shù)和操作編碼填寫(xiě)的完整性和準(zhǔn)確性上,，以防止錯(cuò)編,、漏編、少編等問(wèn)題發(fā)生,，另應(yīng)體現(xiàn)在如何防范高編高套,、低編低套、虛假診斷和杜撰病例等惡意違規(guī)違法問(wèn)題上,。此外,，還需要重視對(duì)編碼員與臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)倫理道德能力建設(shè)，正確處理好醫(yī)生的臨床診斷,、編碼員的分類(lèi)診斷與醫(yī)保支付診斷三者間關(guān)系,。臨床醫(yī)生有自己的臨床診斷思維，編碼員有自己的職業(yè)倫理要求,，絕不能“唯DRG/DIP利益最大化”而刻意地高套高編支付診斷,。DRG/DIP付費(fèi)改革成效要傳導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員身上，即通過(guò)合理的績(jī)效激勵(lì)體系體現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)的正確導(dǎo)向和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值,，具體可以考慮以DRG/DIP量化指標(biāo)和精準(zhǔn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，實(shí)施與公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)相結(jié)合的專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效激勵(lì)和依據(jù)科室特點(diǎn)的分類(lèi)績(jī)效激勵(lì)方式。在專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效激勵(lì)方面,，可選擇國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向指標(biāo),，如CMI、RW,、三四級(jí)手術(shù)占比,、日間手術(shù)占比、疑難危重病例占比,、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等,，制定專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃,，優(yōu)項(xiàng)優(yōu)得,。在分類(lèi)績(jī)效激勵(lì)方面,，院科兩級(jí)收入分配要考慮管理、醫(yī)技與臨床部門(mén)特點(diǎn),，將業(yè)務(wù)內(nèi)容,、管理狀況、技術(shù)水平,、風(fēng)險(xiǎn)與勞動(dòng)強(qiáng)度,、DRG/DIP產(chǎn)出等具化為可量化的考核指標(biāo)，制定差異化的激勵(lì)方案,，特別是臨床科室,，引導(dǎo)其堅(jiān)守醫(yī)療倫理與職業(yè)操守的同時(shí)，要重點(diǎn)激勵(lì)收治符合醫(yī)院發(fā)展定位,、診療技術(shù)提升,、學(xué)科發(fā)展和臨床創(chuàng)新的病患。當(dāng)然,，在績(jī)效考核過(guò)程中,，職能管理部門(mén)既要把握好尺度和溫度，堅(jiān)持“整體平衡,、兼顧特殊,、臨床傾斜、獎(jiǎng)勵(lì)為主,、懲罰為輔”原則,；也要把握好程度和力度，避免“唯經(jīng)濟(jì)績(jī)效”論,，過(guò)度地將病組/病種的盈虧與醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金收入相掛鉤,，防范“內(nèi)科醫(yī)技化、內(nèi)科手術(shù)化和外科術(shù)式升級(jí)”等臨床道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生,。（六）加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管 由于DRG/DIP定價(jià)工具存在技術(shù)缺陷,、政策配置失靈及不合理的醫(yī)院管理理念引導(dǎo)，實(shí)踐過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生跟按項(xiàng)目付費(fèi)不同的異化醫(yī)療行為,。因此,，醫(yī)院管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)DRG/DIP付費(fèi)后的醫(yī)療行為監(jiān)管，避免觸碰醫(yī)?；鸬钠墼p騙?！凹t線”。首先,，醫(yī)院管理者要吃透《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,、本地醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議、國(guó)家DRG/DIP技術(shù)規(guī)范與經(jīng)辦規(guī)程,、醫(yī)保相關(guān)監(jiān)管規(guī)章制度中對(duì)醫(yī)療行為的約束性條款,，并依此制定院內(nèi)診療行為監(jiān)管制度,。其次，要強(qiáng)化合理控費(fèi)監(jiān)管,，重點(diǎn)對(duì)藥品,、耗材、檢查檢驗(yàn),、麻醉,、介入治療等成本進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。再者,，重點(diǎn)關(guān)注DRG/DIP付費(fèi)后可能出現(xiàn)的異化醫(yī)療行為,，對(duì)分解住院、二次入院,、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、挑選輕癥、推諉重癥,、醫(yī)療服務(wù)不足,、高套高編、不合理收費(fèi),、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等行為做到主動(dòng)監(jiān)測(cè)與排查分析,。最后，重視第三方賦能,，建立院端異化醫(yī)療行為監(jiān)管和分析系統(tǒng),，關(guān)注重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病區(qū),、重點(diǎn)項(xiàng)目,、重點(diǎn)病組/病種、高低倍率病組/病種的診療行為變化趨勢(shì),。原標(biāo)題：DRG/DIP付費(fèi)下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理策略作者：廖藏宜 中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 林敏 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
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