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基于多模式影像學評估組織窗,，挽救缺血半暗帶。 在世界范圍內導致死亡的原因中,，卒中占第2位,，僅次于心臟病[1]。根據2008年我國死因調查數據表明,，卒中已成為我國首位致死病因,。缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）占我國腦卒中的69.6%~70.8%,，發(fā)病后1個月內病死率約為2.3%~3.2%,，1年復發(fā)率為8.2%，1年致死/致殘率為33.4%~33.8%[2],，具有高發(fā)病率,、高患病率,、高復發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點,，且有年輕化趨勢,，給患者及其家庭、社會都帶來極大經濟負擔,。 缺血半暗帶：“可挽救”的腦組織 1995年,，美國國立神經疾病和卒中研究院急性卒中靜脈溶栓試驗（NINDS）證實了AIS靜脈溶栓的有效性和安全性，從此開啟了卒中血管再通治療的新紀元[3],。在隨后二十多年的時間里,，腦血管病方面的專家、學者們圍繞以血管再通為核心的各種治療措施開展了一系列臨床研究,，取得了斐然成果,。 實現血管再通的目的是為了挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常、但尚存生機的神經細胞,，這種仍有救治機會的腦組織被形象地稱為“缺血半暗帶（ischemic penumbra）”,。
圖1：左圖DWI箭頭所指處提示梗死核心，中圖PWI紅色區(qū)域提示低灌注缺血區(qū)域,，右圖DWI/PWI不匹配區(qū)域提示缺血半暗帶[4] 缺血半暗帶是組織學定義,，指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內梗死灶周圍的血流低灌注區(qū)，該區(qū)域神經細胞因缺血發(fā)生生理生化異常并導致功能障礙,，但尚未死亡,，及時改善低灌注可恢復正常，否則可能惡化進展為梗死灶而加重腦損害[5],。 梗死核心和缺血半暗帶的大小與急性期神經功能缺失直接相關,，如果缺血半暗帶不進展為梗死灶，則預示神經功能恢復良好,，因此提出延長缺血半暗帶存活時間,，盡量挽救缺血腦組織的臨床治療策略。 從“時間窗”到“組織窗”,，看影像學在AIS診治中的應用價值 國外研究數據顯示,，發(fā)病時間不明的卒中占所有AIS的14%~27%，其中大部分為醒后卒中[6],，確定這部分病人的真正發(fā)病時間成為難點，囿于目前治療窗的限制,，這部分病人往往失去靜脈溶栓治療機會,。根據我國國家卒中登記（CNSR）數據結果提示，符合靜脈溶栓治療指征的AIS患者接受該治療的實際比例僅為18.3%,?；谡娮影l(fā)射斷層掃描（PET）技術的眾多臨床研究發(fā)現,，部分患者缺血半暗帶在腦梗死發(fā)生后16~24小時內仍可存在[5]，這就說明可能仍有大部分患者能在靜脈溶栓治療中獲益,。 近年來隨著影像學技術的快速發(fā)展和臨床研究的開展,，靜脈溶栓治療由時間窗理念逐漸擴展到組織窗。缺血半暗帶的大小由缺血時間和梗死速度決定,，梗死速度個體差異性極大,，與患者腦血管解剖發(fā)育、腦側支循環(huán)情況,、腦血管病危險因素,、并發(fā)癥等因素密切相關。梗死速度快的患者,，在標準再灌注治療時間窗內,，患者大部分缺血半暗帶已經發(fā)生梗死；梗死速度慢的患者,，在超過標準再灌注治療時間窗后仍有大量缺血半暗帶的存在,。 組織窗通過影像學評價患者是否有足夠的“可挽救”腦組織，繞開了評價梗死速度的困難,，直接關注可能由于缺血時間和梗死速度導致的最終結果,，對患者進行個體化評估和診治，更加符合梗死后腦組織病理生理的演變過程,。組織窗指導再灌注治療還可顯著提高急性腦梗死患者的治療效果,，DAWN研究中，在組織窗的指導治療下49%的患者獲得了良好預后,，而按照傳統(tǒng)時間窗指導治療僅13%的患者獲得了良好預后,。 WAKE-UP、EXTEND,、ECASS 4-EXTEND 和 EPITHET 等研究表明,，在超時間窗或發(fā)病時間不明的醒后卒中患者中，通過多模式CT/MR中FLAIR/DWI 或 CBF/CBV“不匹配”指導的靜脈溶栓治療仍可能獲益[7],。國外最新藥物經濟學研究顯示,，基于磁共振成像引導下的靜脈溶栓治療對于發(fā)病時間未明的AIS患者具有相當可觀的成本效益，對比安慰劑,，溶栓藥物的使用可節(jié)省51009歐元的成本,，并使健康調整生命年（Quality Adjusted Life Years, QALY）增加1.3倍[8]。 在CT灌注成像（CTP）中,，與正常腦組織對比,，以腦血流量（rCBF）<30%來識別梗死核心，將 Tmax＞6 s或相對MTT（rMTT）值＞145%作為缺血半暗帶的外界閾值，此標準也可在MR灌注成像中應用,，同時也可用ADC（表觀彌散系數）值<620×106 mm2 /s 來定義梗死核心[5],。
圖2：基于CTP多參數識別梗死核心和缺血半暗帶，最右圖中紅色區(qū)域提示梗死核心,，綠色區(qū)域提示缺血半暗帶[4] 表1：對于研究AIS患者靜脈溶栓的臨床研究中“不匹配”標準總結[7]
關于靜脈溶栓治療的前景與展望 在AIS急性期應用靜脈溶栓治療是目前被國際指南廣泛推薦的有效治療措施,，對于有靜脈溶栓指征的AIS患者，靜脈溶栓可顯著改善功能預后,，無關年齡及卒中嚴重程度,，且治療時間越早，獲益越大,。靜脈溶栓藥物的治療作用和可及性都有不可替代的價值,。 對于超時間窗、發(fā)病時間未明,、醒后卒中的AIS患者,，可通過多模式影像學評估組織窗，可以更精準地識別潛在的溶栓獲益人群,?；仨?022，在全球卒中領域眾多學者的共同努力下,，卒中診療在急性期再灌注治療方向取得了顯著進步,。相信未來隨著診斷和治療手段的進步，將有更加快速,、準確,、有效的方法評估和挽救尚存生機的腦組織，指導臨床醫(yī)生進行靜脈溶栓治療,，以期改善急性腦梗死的功能性預后,。
王健 教授
成都市第二人民醫(yī)院神經內科主任醫(yī)師，科室主任 神經病學博士,，博士后 重慶醫(yī)科大學,、成都醫(yī)學院碩士生導師 成都市二醫(yī)院卒中中心專業(yè)組負責人 哈佛醫(yī)學院附屬BWH訪問學者 四川省臨床技能名師 成都市衛(wèi)建委學術技術帶頭人 中國卒中學會睡眠分會委員 四川省生物信息學學會神經病學分會副會長 四川省神經科學理事 四川省卒中學會理事 成都市腦卒中專科聯盟副秘書長 成都市預防醫(yī)學會慢性病防治專委會副主任委員 負責及參與國家及省市級課題10余項 四川省科技進步獎,、省醫(yī)學會科技進步獎各1項 發(fā)表論文約100篇,，其中SCI 30余篇 參考文獻 [1] Mosconi M G, Paciaroni M. Treatments in Ischemic Stroke: Current and Future[J]. Eur Neurol, 2022:1-18. [2] 彭斌, 吳波. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經科雜志, 2018,51(09):666-682. [3] Pan Y, Shi G. Silver Jubilee of Stroke Thrombolysis With Alteplase: Evolution of the Therapeutic Window[J]. Front Neurol, 2021,12:593887. [4] Ermine C M, Bivard A, Parsons M W, et al. The ischemic penumbra: From concept to reality[J]. Int J Stroke, 2021,16(5):497-509. [5] 黨超, 盧潔, 宋海慶, 等. 急性腦梗死缺血半暗帶臨床評估和治療中國專家共識[J]. 中國神經精神疾病雜志, 2021,47(06):324-335. [6] Toni D, Risitano A, Gentile L. A revolution in stroke therapy: reperfusion therapy effective even if late[J]. Eur Heart J Suppl, 2020,22(Suppl E):E157-E161. [7] Scheldeman L, Wouters A, Lemmens R. Imaging selection for reperfusion therapy in acute ischemic stroke beyond the conventional time window[J]. J Neurol, 2022,269(3):1715-1723. [8] Muntendorf L K, Konnopka A, Konig H H, et al. Cost-Effectiveness of Magnetic Resonance Imaging-Guided Thrombolysis for Patients With Stroke With Unknown Time of Onset[J]. Value Health, 2021,24(11):1620-1627. 審批編號：SC-CN-09207 *此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺觀點  |
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