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知識(shí)點(diǎn) 一,、水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理 （一）等滲性缺水 1．病因：（一般了解） （1）消化液急性喪失； （2）體液?jiǎn)适в诘谌幌痘虼罅矿w液?jiǎn)适в隗w外,。 2．特點(diǎn)：（重點(diǎn)掌握） （1）水與鈉等比例喪失,； （2）血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓正常。 3．病理生理變化：（一般了解） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)水,、鈉重吸收，使細(xì)胞外液恢復(fù),。 4．臨床表現(xiàn)：（重點(diǎn)掌握） 口唇干燥,、眼窩凹陷、皮膚彈性降低,、少尿,，但不口渴。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克,。 5處理原則：（重點(diǎn)掌握） 減少水和鈉的繼續(xù)喪失,，積極補(bǔ)液。 6．護(hù)理評(píng)估（一般了解） 7．常見的護(hù)理診斷（一般了解） （1）體液不足 （2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 8．護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握） （1）維持正常體液量 定量 生理需要量：與體重,、年齡等因素相關(guān),。 已丟失量：按脫水程度補(bǔ)充。 繼續(xù)丟失量：根據(jù)病人的具體情況而定,。 定性：取決于水,、電解質(zhì)及酸堿失衡的類型。 定時(shí)：取決于體液丟失的量,、速度及主要臟器的功能狀態(tài),。 （2）改善營(yíng)養(yǎng)狀況 （二）高滲性缺水 1．病因：（一般了解） （1）攝入水分不足； （2）水分喪失過多,。 2．特點(diǎn)：（重點(diǎn)掌握） 水鈉同時(shí)喪失,，失水多于失鈉，細(xì)胞外液高滲狀態(tài),。 3．病理生理變化：（一般了解） （1） 細(xì)胞內(nèi)液外移,； （2）刺激口渴中樞； （3）ADH分泌增多→排尿減少,； （4）細(xì)胞外液進(jìn)一步減少→血容量減少→腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,、ADH分泌增加→ 水,、鈉重吸收增加、少尿,。 4．臨床表現(xiàn)：（重點(diǎn)掌握） 輕度——缺水量占體重的2%-4%,，主要癥狀口渴； 中度——缺水量占體重的4%-6%,，極度口渴，乏力,，尿量減少,，尿比重增高； 重度——缺水量大于體重的6%,，意識(shí)改變,，躁狂、幻覺,、譫妄,，甚至昏迷等。 5．處理原則：（重點(diǎn)掌握） 盡早去除病因,，鼓勵(lì)病人飲水及靜脈補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液,，注意血清鈉的變化。 需水量（mmol）=[正常血鈉值（mmol/L）—測(cè)得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×4+2000ml生理需要量 6．護(hù)理措施（一般了解） （1）維持適當(dāng)體液容積 （2）維持皮膚粘膜完整性 （3）防止意外傷害 （三）低滲性缺水 1．病因：（一般了解） （1）消化液持續(xù)性喪失,； （2）大面積創(chuàng)面的慢性滲液,； （3）排鈉過多； （4）鈉補(bǔ)充不足,。 2．特點(diǎn)：（重點(diǎn)掌握） 水鈉同時(shí)喪失,，失鈉多于失水，細(xì)胞外液低滲狀態(tài),。 3．病理生理變化：（一般了解） 細(xì)胞外液低滲→ADH分泌減少→排尿增加→細(xì)胞外液進(jìn)一步減少→血容量減少→腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,、ADH分泌增加→ 水、鈉重吸收增加,、少尿,。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。 4．臨床表現(xiàn)：（重點(diǎn)掌握） 輕度——血清鈉130mmol/L左右,，疲乏,、頭暈、軟弱無力,，口渴不明顯,，尿鈉減少； 中度——血清鈉120mmol/L左右,，伴惡心,、嘔吐,，視物不清，血壓不穩(wěn)或下降,，脈壓變小,，尿量減少，尿中幾乎不含鈉,、氯,； 重度——血清鈉低于110mmol/L，意識(shí)改變,，肌痙攣,，出現(xiàn)病理體征，常伴休克,。 5．處理原則：（重點(diǎn)掌握） 積極治療原發(fā)病,，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。 需補(bǔ)鈉量（mmol）=[正常血鈉值（mmol/L）—測(cè)得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性0.5） 6．護(hù)理措施（一般了解） （1）維持體液平衡 （2）避免受傷及減輕頭痛 （3）提供信息支持 （四）水中毒 1．病因：（一般了解） （1）腎衰時(shí)不能有效排出多余水分,； （2）因休克,、心功能不全等使ADH分泌過多； （3）大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過多,。 2．特點(diǎn)：（重點(diǎn)掌握） 水潴留,、血漿滲透壓下降、循環(huán)血量增多,。 3．病理生理變化：（一般了解） （1）細(xì)胞外液增多,； （2）血清鈉降低； （3） 細(xì)胞外液滲透壓降低而向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,； （4）細(xì)胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排鈉增加,。 4．臨床表現(xiàn)： （一般了解） （1）急性水中毒：因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫致顱內(nèi)壓增高,，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝 （2）慢性水中毒：體重增加、軟弱無力,、嘔吐,、嗜睡、淚液和唾液增多等,。 5．處理原則：（重點(diǎn)掌握） 限制水分?jǐn)z入,，嚴(yán)重時(shí)靜脈輸注高滲鹽水，可酌情使用滲透性利尿劑,。 二,、鉀代謝紊亂病人的護(hù)理 （一）低鉀血癥 1．病因：（一般了解） （1）鉀攝入不足； （2）鉀喪失增加,； （3）K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,。 2．特點(diǎn)：（重點(diǎn)掌握） 血清鉀低于3.5mmol/L,。 3．臨床表現(xiàn)：（重點(diǎn)掌握） （1）肌無力； （2）消化功能障礙,； （3）心功能異常：心電圖可出現(xiàn)T波降低,，增寬、雙相或倒置,，ST段降低,，QT間期延長(zhǎng)和U波； （4）代謝性堿中毒,。 4．處理原則：去除病因,，有計(jì)劃地補(bǔ)鉀。低鉀血癥時(shí)的補(bǔ)鉀原則（重點(diǎn)掌握） （1）口服補(bǔ)鉀 （2）靜脈補(bǔ)鉀：稀釋后靜脈滴注,，禁止靜脈推注。 （3）見尿補(bǔ)鉀原則 （4）補(bǔ)鉀量依血清鉀水平 （5）補(bǔ)鉀時(shí)鉀濃度不宜超過40mmol/L,。 （6）補(bǔ)液速度不宜超過20-40mmol/h,。 5．護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握） （1）預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生 （2）防止意外傷害 （3）防止并發(fā)癥 （二）高鉀血癥 1．病因：（一般了解） （1）腎功能減退和應(yīng)用抑制排鉀的利尿劑； （2）分解代謝增強(qiáng),，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移,； （3）靜脈補(bǔ)鉀過量、過速,。 2．特點(diǎn)：（重點(diǎn)掌握） 血鉀大于5.5mmol/L,。 3．臨床表現(xiàn)：（重點(diǎn)掌握） 神志淡漠、感覺異常,、乏力,、四肢軟癱、腹脹,、腹瀉,。嚴(yán)重時(shí)可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為：早期T波高尖,，QT間期延長(zhǎng),，繼而QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng),。 4．治療：（一般了解） （1）治療原發(fā)病,，改善腎功能； （2）停止含鉀藥物,，限制含鉀食物,； （3）抗心律失常； （4）降低血鉀濃度,。 5．護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握） （1）預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生 （2）糾正高鉀血癥 （3）疼痛護(hù)理 （4）促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) |
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