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植入性心臟起搏器或心臟再同步化治療（CRT）是治療緩慢性心律失常和心力衰竭患者安全有效的方法,。隨著對(duì)緩慢性心律失常和心力衰竭機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深以及起搏療法的不斷更新和擴(kuò)展，心臟起搏和CRT適應(yīng)證在不斷發(fā)展,。2021年8月29日歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）于European Heart Journal上正式發(fā)布了了最新的《ESC：心臟起搏和心臟再同步化治療指南2021》,。

新指南概述了自2013版ESC心臟起搏指南發(fā)布以來發(fā)生的適應(yīng)癥和起搏方式的改變,，修訂了CRT在心力衰竭中的適應(yīng)癥，更新了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）和心臟外科手術(shù)術(shù)后等特定條件下的起搏指征,，并新增了圍手術(shù)期管理等多個(gè)內(nèi)容,。對(duì)此，小編進(jìn)行了深度解讀,！

01 二十五條關(guān)鍵信息

1）在評(píng)估永久起搏器植入指征時(shí),，推薦進(jìn)行全面和詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括病史采集和體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查,、緩慢性心律失常相關(guān)心電資料及心臟影像學(xué)檢查。對(duì)于某些經(jīng)過選擇的患者,，可考慮電生理檢查（EPS）和/或基因檢測(cè)等額外檢查,。

2）對(duì)于疑似心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)異常的患者，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估臨床癥狀與心律失常之間的相關(guān)性,。需根據(jù)癥狀發(fā)作的頻率和性質(zhì)以及患者的偏好來選擇合適的心臟節(jié)律檢測(cè)器類型,。

3）對(duì)于包括慢-快綜合征在內(nèi)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，如果明確癥狀是由竇房結(jié)功能異常所導(dǎo)致的,，推薦植入永久性心臟起搏器,。

4）對(duì)于竇性心律伴有間歇性或持續(xù)性三度或二度II型或高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的患者，無論有無癥狀,，均推薦植入永久性新昂起搏器,。

5）對(duì)于永久性房顫伴有間歇性或持續(xù)性AVB的患者，推薦植入單腔永久性心臟起搏器,。

6）對(duì)于暈厥和不明原因跌倒的患者,，在考慮起搏治療之前，應(yīng)采用可行的檢測(cè)方法來確定診斷,。

7）對(duì)于最佳藥物治療（OMT）后仍有心衰癥狀,、并且LVEF≤35%、竇性心律且QRS波為完全性左束支阻滯（LBBB）的患者,，如果QRS時(shí)限≥150 ms時(shí)推薦CRT,；如果QRS波時(shí)限 130-149 ms時(shí)，CRT是合理的,。對(duì)于QRS波為非LBBB的患者,，尤其是PR間期正常且QRS時(shí)限＜150ms，CRT獲益存在爭(zhēng)議,。對(duì)于QRS時(shí)限＜130ms的心衰患者,，除外存在心室起搏的必要性，否則不推薦CRT,。

8）用于評(píng)估CRT指征的心臟影像學(xué)指標(biāo)多局限于LVEF,，但是評(píng)估其他因素,，如心肌瘢痕范圍、是否存在二尖瓣反流或右室收縮功能障礙等,，對(duì)于預(yù)測(cè)潛在無應(yīng)答以及可能需要額外治療（例如二尖瓣干預(yù)）患者十分重要,。

9）對(duì)于永久性房顫合并心衰癥狀，LVEF≤35%,，QRS時(shí)限≥130 ms的患者,，盡管接受最佳藥物治療仍為NYHA III級(jí)或非臥床NYHA IV級(jí)，應(yīng)推薦植入CRT,。

10）對(duì)于接受CRT的房顫患者,，如果不能達(dá)到至少90%-95%的有效雙心室起搏時(shí)，應(yīng)考慮房室結(jié)（AVJ）消融,。

11）對(duì)于高度AVB,、有心臟起搏指征且合并HFrEF（LVEF<40%）的患者，推薦CRT而不是右室起搏,。

12）希氏束起搏（HBP）可導(dǎo)致正?；蚪咏５男氖壹?dòng)，是替代右室起搏有吸引力的方案,。迄今為止,，隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明HBP在安全性和有效性方面并不劣于右室起搏。因此,，對(duì)于預(yù)期心室起搏>20%且LVEF>40%的AVB患者,，可以考慮HBP。

13）對(duì)于接受HBP的患者,，應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化植入備用的右室電極導(dǎo)線,。

14）HBP可以糾正部分LBBB，因此在適合的患者中,，可以選擇基于HBP的CRT來替代雙室起搏,。

15）對(duì)于接受HBP的患者，應(yīng)根據(jù)HBP的特殊要求來程控合適的參數(shù),。

16）對(duì)于沒有存在可行的上肢靜脈通路,、高裝置袋感染風(fēng)險(xiǎn)、以及接受血液凈化的患者,，應(yīng)考慮植入無導(dǎo)線起搏器。

17）接受TAVI的患者AVB的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。對(duì)于TAVI術(shù)后是否行心臟起搏的決策應(yīng)基于先前存在的和新發(fā)的傳導(dǎo)障礙,。對(duì)于TAVI術(shù)后新出現(xiàn)LBBB或已有傳導(dǎo)異常進(jìn)展的患者，如果尚無心臟起搏適應(yīng)癥,，可考慮動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)7-30天或進(jìn)行電生理檢查,。

18）對(duì)于因接受心內(nèi)膜炎或三尖瓣手術(shù)而接受外科手術(shù)的患者,，如果在術(shù)前或術(shù)后新發(fā)AVB，可以考慮在手術(shù)期間植入心外膜起搏導(dǎo)線,。

19）為降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，心血管植入式電子設(shè)備（CIED）手術(shù)前須使用抗生素，首選氯己定-酒精進(jìn)行皮膚消毒,，首選頭靜脈或腋靜脈通路,。

20）為盡量減少囊袋血腫和囊袋感染的風(fēng)險(xiǎn)，CIED圍手術(shù)期應(yīng)避免肝素橋接,。

21）對(duì)于接受CIED二次介入手術(shù)的患者,，可以考慮使用抗生素洗脫包膜來降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

22）對(duì)于大多數(shù)植入起搏器或CRT的患者,，如果沒有心外膜導(dǎo)線,、廢棄或損壞的導(dǎo)線或?qū)Ь€適配器/延長(zhǎng)線等前提下，在采取了一些預(yù)防措施下可以進(jìn)行MRI檢查,。

23）對(duì)于植入起搏器或CRT的患者,，如果預(yù)先制定了個(gè)體化的治療計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)分層、并且在放療期間按照推薦意見程控CIED,，那么可以接受放射治療,。

24）遠(yuǎn)程隨訪對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)臨床問題和技術(shù)問題是有價(jià)值的，并可能允許更長(zhǎng)的診室隨訪間隔,。

25）對(duì)于考慮植入或已經(jīng)植入起搏器或CRT的患者,，術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪中應(yīng)采用以患者為中心的護(hù)理和共同決策的原則。

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