患者女，老年女性,，急性淚囊炎就診,，既往有腰椎骨折病史，術(shù)后腰部持續(xù)脹痛,。因在山中居住,，出現(xiàn)眼瞼紅疹，疼痛,，身發(fā)蕁麻疹,，西醫(yī)診斷為急性淚囊炎?？淘\：顏面浮腫,，眼睛紅腫疼痛，眼屎多,，全身廣泛性蕁麻疹,，高凸，色紅,，瘙癢,。手足溫，半夜口渴,，飲水稍多,，腹部怕冷，夜尿2-3次,。舌紫紅嫩,，苔水滑。余無異常,。

一診服用越婢加術(shù)湯1劑不效,，前往眼科醫(yī)院就診，診斷為急性淚囊炎,，醫(yī)生建議手術(shù)疏通,。

二診服用防己黃芪湯，服藥1劑后，蕁麻疹與眼瞼紅腫明顯緩解,，續(xù)服藥3劑后,，淚囊炎和蕁麻疹基本痊愈,，轉(zhuǎn)服芪芍苦酒湯善后,。病人后續(xù)去山里居住，會輕微起蕁麻疹,，但淚囊炎未再發(fā)作,。

患者男，26歲,，全身乏力,，腳底痛就診，既往有痛風(fēng)病史,。自述近三個月長期在冷氣很足的環(huán)境下,，熬夜上班?？淘\：輕微怕冷,，右腳底痛，上半身冰冷,，身體干燥,，腳溫。近10天來,，嗜睡,，眠多?？诟捎嬎?，飲水量多，2000-3000ml/天,，大便黏膩,，小便偏黃，舌體胖大,，苔水滑,，唇色白，雙脈沉細(xì),。

一診桂枝芍藥知母湯,，服藥3劑后患者手足溫，全身潮濕,，右足底痛轉(zhuǎn)為足背紅腫熱痛,，伴右下肢麻木，大便次數(shù)增多,，氣味重,。桂枝芍藥知母湯：桂枝12 芍藥9 甘草6 麻黃6 炮附子6 白術(shù)12 知母12 防風(fēng)12生姜15

二診千金桂枝知母麻黃湯,，服藥3劑后，右足背紅腫稍減,，脹痛為主,，右下肢仍麻木。桂枝加知母麻黃湯：桂枝6 知母18 赤芍12 黃芩12 麻黃6 炙甘草6

三診防己黃芪湯,，服藥1劑后,，右足疼痛麻木明顯緩解，腹藥3劑后,，疼痛基本消失,，轉(zhuǎn)芪芍苦酒湯善后。防己黃芪湯:黃芪30 防己24 白術(shù)18 生姜18 甘草12 大棗4枚

按：把這兩個病例放在一起總結(jié),，是因為從病機講他們都屬于風(fēng)水黃汗病,。第一個病人面目浮腫，眼睛腫,，全身泛發(fā)性蕁麻疹,，高凸皮膚，是水濕在表,。第二個病人,，右足皮膚紅腫外，還伴有明顯的疼痛和麻木,，是歷節(jié)與太陰中風(fēng)病傳,。

水濕在表，經(jīng)方有兩個法度,，氣血充實用麻黃發(fā)表水,，氣血不足用黃芪發(fā)表水。一個病人適合用麻黃還是黃芪,，是辨證的難點,，這兩個病人，準(zhǔn)確說都踩坑,。

急性淚囊炎病人,，首先判斷是水飲在表，且水飲有熱化傾向,，起手選擇麻黃石膏配伍的越婢風(fēng)水法度——越婢加術(shù)湯,。服藥一劑后，患者沒有明顯改善,，才考慮是虛性的風(fēng)水,，轉(zhuǎn)方防己黃芪湯。服藥一劑后，整個病情就大為改觀,。但初診時,，患者有哪些癥狀是指向黃芪呢，目前還沒有感受到,。

痛風(fēng)病人,，起手選擇桂枝芍藥知母湯是因為9月的廣東，大部分人身體都是潮濕,，手足偏溫,。但這個病人,，可能因為近3個月長期處于冷氣環(huán)境下,，身冷特別明顯，因此選擇桂枝芍藥知母湯解表寒,，開藥時還特別叮囑患者,，服藥后可能會出現(xiàn)一些排寒反應(yīng)。果然服藥后患者身體轉(zhuǎn)熱,，右足脹痛伴有麻痹,。當(dāng)時的預(yù)判就是歷節(jié)病轉(zhuǎn)風(fēng)水黃汗病，結(jié)合患者二便情況,，考慮桂枝芍藥知母湯此時已經(jīng)過于溫燥,，轉(zhuǎn)方千金桂枝知母加麻黃湯繼續(xù)處理歷節(jié)，待紅腫消退后,，選擇芪芍苦酒湯治風(fēng)水黃汗,。

結(jié)果是判斷對了病傳路徑，選錯了方藥,?；颊叻霉鹬又嘎辄S湯，腫脹疼痛并沒有明顯的改善,。從麻木入手,，考慮患者整體狀況可能已經(jīng)在風(fēng)水黃汗層面，所以直接選擇防己黃芪湯,。服藥1劑后,，患者疼痛大為改觀。服藥3劑后疼痛基本消失,，轉(zhuǎn)方芪芍苦酒湯善后,。

復(fù)盤這個病人，更準(zhǔn)確的治療方案應(yīng)該是桂枝芍藥知母湯轉(zhuǎn)防己黃芪湯,，中間的桂枝加知母麻黃湯可以省略,。紅腫疼痛伴隨肢體的麻木，尤其是麻木的出現(xiàn)，提示患者存在氣血不足,，血脈痹阻的狀況,，是虛性的風(fēng)水黃汗病，應(yīng)該選擇黃芪劑,。此外患者的唇色淡白,，長期熬夜史，也是考慮太陰中風(fēng)的指證,。