#腎上腺腫瘤#?#腹膜后腫瘤#?

在中國因為體檢中越來越多的使用非增強CT掃描（包括腹部和胸部CT）帶來的一個顯著的問題就是腎上腺偶發(fā)腫瘤（incidentaloma of adrenal gland）的檢出率迅速升高,。本文就腎上腺偶發(fā)瘤問題進行詳細解讀,，主要參考的文獻包括2021發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的綜述和2023年歐洲內(nèi)分泌學會（ESE）的臨床實踐指南,。尤其是ESE的這個指南，是今年剛剛更新的,，比上一版（2016）做出了比較大的調(diào)整,，新的研究結果使許多推薦級別和證據(jù)級別都得到提升，臨床醫(yī)生在處理腎上腺偶發(fā)瘤時更加有理有據(jù),。值得一提的是,，這個疾病在我國的現(xiàn)狀是診療過度和診療不足并存，很多?？漆t(yī)生如果自己不堅持學習的話,，這些問題自己都搞不清楚。

先說定義,。

腎上腺偶發(fā)腫瘤的嚴格定義是在因其他疾病行CT掃描時附帶發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤,。國內(nèi)最常見的是體檢胸部CT平掃順帶看見腎上腺區(qū)域。這些偶發(fā)瘤大多沒有臨床癥狀,，或僅有輕微的臨床癥狀被患者忽視,。嚴格來講，這個定義排除了因高血壓,，內(nèi)分泌異常，或其他惡性腫瘤而進行的腎上腺影像學篩查時發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤,。但是實際上所有影像學檢查發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤都可遵循（或基本遵循）下面所說的診斷和治療原則,。

鑒于腎上腺腫瘤的復雜性，ESE首先就推薦腎上腺偶發(fā)腫瘤需要多學科團隊（MDT）決策,，尤其是腫瘤具有以下情況的:

• 影像學不能確定良性
• 有相關激素分泌過多
• 需要考慮手術
• 腫瘤在隨訪過程中明顯增大

ESE并且指出,，多學科團隊應以放射科專家，內(nèi)分泌科專家和有腎上腺手術相關經(jīng)驗的外科專家作為核心,。而反觀國內(nèi)大多數(shù)單位對于腎上腺腫瘤和腎上腺偶發(fā)瘤的處理上還是一個比較隨機（suibian）的處理模式,，患者在哪里首診了基本就是這個醫(yī)生來決策，診療的合理與否完全取決于醫(yī)生的認知水平和專業(yè)特長,。

再說一個核心結論,。無內(nèi)分泌功能的良性腎上腺腫瘤（包括偶發(fā)瘤）均不推薦手術。這個結論很強,，但又非常嚴格,，它包含了兩個方面的先決條件，首要的第一條是良惡性判斷,，ESE指南首先也是強調(diào)影像學上良惡性的鑒別,。第二條是內(nèi)分泌功能的判斷，指南也有非常詳細的論述,。

先看良惡性鑒別,。腎上腺影像學檢查主要的工具是CT，核磁共振（MRI），以及進一步的PET-CT,。記住,，B超不能很好的診斷腎上腺腫瘤！對于大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤,，初始的腎上腺區(qū)域非增強CT掃描非常重要,。非增強CT提供三個方面信息，第一,、定位和大小,，第二、密度的CT值,，第三,、質(zhì)地的均勻性?；旧螩T值均勻,，且低于10Hu（CT密度單位）時，都不考慮惡性,。尤其是單發(fā)＜4㎝的均質(zhì)低密度結節(jié),，甚至無必要進一步影像學檢查（這其實是腎上腺偶發(fā)瘤中的主要部分）。而當腫瘤≥4㎝,，內(nèi)部密度不均勻,，且非增強的最高CT值＞20Hu時應懷疑惡性。介于兩者之間的需要個體化的MDT討論決策,。但在國內(nèi)由于醫(yī)生工作量巨大,，不可能做到每一個病例MDT，因此我覺得此種情況下腎上腺增強CT掃描是有用的輔助判斷手段,。

腎上腺增強CT掃描不同于標準增強CT,，這里強調(diào)的是延遲洗脫（delayed washout）的概念。腎上腺腫瘤的增強CT掃描,，判斷良惡性的最佳標準是15分鐘的絕對或相對洗脫率,。這是非常專業(yè)的內(nèi)容，這里不能詳述,。但是,，要知道目前國內(nèi)大多數(shù)影像科做CT增強掃描都是一個動脈相，一個靜脈相,，一兩分鐘內(nèi)完成檢查,，這對腎上腺來說是不完備的。作為?？漆t(yī)生,，在做腎上腺增強CT時應該明確要求影像科加15分鐘延遲相,。總體來講15分鐘洗脫越高越考慮良性,，而良惡性判斷對治療決策至關重要,！

腎上腺皮質(zhì)腺瘤，醛固酮分泌性腫瘤

腎上腺皮質(zhì)腺瘤,，伴有輕度自主皮質(zhì)醇分泌

腎上腺皮質(zhì)腺瘤,，庫欣綜合征

腎上腺嗜鉻細胞瘤

腎上腺皮質(zhì)癌，低分化,。行聯(lián)合臟器切除術

再看內(nèi)分泌功能判斷,。這里的重要結論是功能性腎上腺腫瘤一般都需要手術治療，并且多數(shù)可以通過手術治療而達到治愈,。

腎上腺是一個重要的內(nèi)分泌器官,，部分腎上腺腫瘤具有內(nèi)分泌功能。具有內(nèi)分泌功能的腎上腺腫瘤往往會有明顯的臨床表現(xiàn),，因此不會落入腎上腺偶發(fā)腫瘤的范疇,。例如醛固酮分泌性腫瘤，會導致醛固酮過多的癥狀,，臨床表現(xiàn)為典型的高血壓,，低血鉀，患者通常會因癥狀而就診得到診斷,。再如腎上腺嗜鉻細胞瘤,，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺類物質(zhì)間歇性釋放，典型的癥狀是陣發(fā)性或發(fā)作性高血壓,，高血壓/低血壓交替。又如庫欣綜合征,，腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多,，可導致諸如肥胖，滿月臉,，水牛背,，皮膚紫紋，以及高血壓,，高血糖,，代謝紊亂等豐富的臨床表現(xiàn)。

對于腎上腺偶發(fā)瘤,，內(nèi)分泌檢測的一個主要內(nèi)容是1毫克地塞米松抑制試驗（DST-1）,，這是內(nèi)分泌科醫(yī)生常規(guī)進行的一個檢測，用于判斷皮質(zhì)醇分泌是否具有自主性,。如果發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇分泌有自主傾向,，而無明顯庫欣綜合征表現(xiàn)的,，過去可能被叫做“亞臨床庫欣綜合征”或“前臨床庫欣綜合征”。但是這個狀況并不必然進展為典型庫欣綜合征,，因此不能認為它是庫欣綜合征的前體,，因此現(xiàn)在稱之為輕度自主皮質(zhì)醇分泌（MACS）似乎更合適。對MACS者,，需要評估高血壓,，糖尿病，骨質(zhì)疏松等高皮質(zhì)醇并發(fā)癥,。如果MACS者有高皮質(zhì)醇并發(fā)癥則需要考慮手術治療,。因此，大量的腎上腺偶發(fā)腫瘤患者需要到內(nèi)分泌科完成內(nèi)分泌功能評估,。很多患者具有潛在的皮質(zhì)醇自主分泌,，但沒有得到充分診斷和治療。

此外,，還應行血和尿的甲氧基腎上腺素以除外嗜鉻細胞瘤,；行醛固酮-腎素比值測定，以除外醛固酮分泌性腫瘤,。但這兩者在偶發(fā)瘤中并不常見,。

至于腎上腺腫瘤的手術，相對而言倒比較單純,。

• 確定良性無功能腫瘤,，不推薦手術治療
• 良性功能性腫瘤推薦微創(chuàng)腎上腺切除術
• 考慮惡性腎上腺腫瘤，≤6㎝的推薦在有經(jīng)驗的醫(yī)生手中行微創(chuàng)切除
• 考慮惡性腎上腺腫瘤,，＞6㎝的,，或有明顯局部侵犯的應在有經(jīng)驗的中心行開放手術切除。這一點實際上存在爭議,，目前腹腔鏡或機器人輔助腔鏡手術也可以完成＞6㎝的腎上腺腫瘤切除手術,，手術效果并不差于開放，而創(chuàng)傷和恢復更佳,。

腎上腺腫瘤的診斷和治療有時候并沒有文中說的那么簡單,，有一些特殊情況需要臨床上花費很多周折才能確定治療決策。但不管怎么說,，原則都是一樣的,，良惡性判斷和功能判斷是核心。能夠明確良性無功能的不必手術（大多數(shù)）,，但凡不能確定的需要進一步詳細的檢查,，并均可以考慮手術治療。腎上腺原發(fā)惡性腫瘤少見,，一旦懷疑應該到有經(jīng)驗的中心就診,，能手術盡量手術切除,，因為輔助治療手段有限，效果也一般,。

我這篇文章非專業(yè)讀者讀起來可能有一定難度,，但不管怎么說，希望能給大家一定的幫助,。我對過度治療深惡痛絕,，但也不可因噎廢食，導致診斷和治療不足,。