房顫是臨床常見(jiàn)的心律失常之一,，顯著增加卒中,、心力衰竭（心衰）及死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),，房顫綜合管理逐步獲得國(guó)內(nèi)外指南推崇,，在改善房顫患者臨床結(jié)局方面顯示出重要價(jià)值。

《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫管理指南》指出,，房顫綜合管理適合所有房顫患者,，并提出了簡(jiǎn)易的實(shí)施路徑——房顫優(yōu)化醫(yī)療（ABC，Atrial fibrillation Better Care）方案,。

一 “A”是抗凝和卒中預(yù)防（Anticoagulation and Avoid stroke）

1.抗凝藥物

所有非瓣膜型房顫患者應(yīng)使用CHA?DS?-VASc評(píng)分進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,，評(píng)分1分的男性和2分的女性房顫患者應(yīng)在權(quán)衡出血和獲益的基礎(chǔ)上考慮口服抗凝治療（Ⅱa，B）,，≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應(yīng)接受口服抗凝治療（Ⅰ,，A）。

在抗凝藥物選擇方面,，非瓣膜型房顫患者優(yōu)先考慮非維生素K依賴口服抗凝藥（NOAC）（Ⅰ,，A）；瓣膜型房顫（中,、重度以上二尖瓣狹窄及二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后）患者口服抗凝目前只能使用華法林,。

應(yīng)用華法林抗凝時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR,，并盡可能使INR保持在2.0~3.0,，TTR≥70%；非瓣膜型房顫患者使用華法林期間,，若TTR<70%,，推薦更換為NOAC,。

2.左心耳封堵

（1）對(duì)于左心耳電隔離后的房顫患者，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件,；

（2）對(duì)于CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房顫患者,，具有下列情況之一：

①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療，如自發(fā)出血等,；

②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件,；

③可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件。

二 “B”是更好的癥狀管理（Better symptom management）

1.評(píng)估癥狀,、生活質(zhì)量（QoL）和患者的偏好,；

2.節(jié)律控制：包括藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融,。

電復(fù)律

同步直流電復(fù)律是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫以及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率房顫患者的首選,，此外也適用于有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。

抗心律失常藥物

普羅帕酮用于無(wú)缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病且心功能正常的房顫患者復(fù)律,；對(duì)于缺血性和（或）結(jié)構(gòu)性心臟病患者,，胺碘酮可作為房顫的復(fù)律的首選藥物。

導(dǎo)管消融

導(dǎo)管消融是癥狀性陣發(fā)性房顫患者的一線治療方法,；合并左心室射血分?jǐn)?shù)下降的房顫患者,，若高度懷疑為心律失常性心肌病，可行導(dǎo)管消融以改善心功能,；對(duì)具有心血管危險(xiǎn)因素的1年內(nèi)新診斷的房顫患者,，應(yīng)積極進(jìn)行包括導(dǎo)管消融在內(nèi)的早期節(jié)律控制策略。

3.心室率控制

長(zhǎng)期心室率控制包括口服藥物及房室結(jié)消融術(shù)后植入永久性起搏器,。靜息心率<110次/分是心室率控制的初始心率目標(biāo),。β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米,、地爾硫?）或地高辛可用于房顫患者心室率控制,；當(dāng)單一藥物未能達(dá)到心室率控制目標(biāo)時(shí)，可考慮聯(lián)合藥物治療,。

對(duì)于心室率快,、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳,，同時(shí)節(jié)律控制策略又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率,；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以緊急控制心室率,。

三 “C”是優(yōu)化心血管危險(xiǎn)因素和合并疾病管理（Cardiovascular and Comorbidity optimization）

優(yōu)化危險(xiǎn)因素

治療心血管相關(guān)疾病時(shí),，若考慮預(yù)防房顫，推薦優(yōu)先選擇能夠降低房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的藥物。生活方式干預(yù)包括控制體重,、減少酒精和咖啡攝入,、戒煙、保持睡眠和情緒穩(wěn)定,，保持適量運(yùn)動(dòng),。

積極管理合并疾病

嚴(yán)格控制血壓水平，合并房顫的高血壓患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下,，以減少不良事件發(fā)生,。所有房顫合并心衰的患者均應(yīng)接受心衰標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦首選NOAC規(guī)范抗凝治療,。血糖控制可降低新發(fā)房顫及房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)按照目前糖尿病診療指南進(jìn)行血糖管理。

總結(jié)

ABC路徑淺顯易懂,，使得房顫綜合管理更容易在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同水平的專業(yè)醫(yī)生中落地實(shí)施,。房顫綜合管理模式從更加宏觀的視角去看待疾病，將既往“只見(jiàn)樹(shù)木,，不見(jiàn)森林”的以疾病為中心的相對(duì)狹隘視角，上升到把房顫視作個(gè)體健康因素中的一個(gè)環(huán)節(jié),，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的整體危險(xiǎn)因素管理,。