成熟淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL））是最常見的血液系統(tǒng)實(shí)體腫瘤。隨著高通量分子檢測(cè)的開展,，對(duì)淋巴瘤分子特征的了解加深,。淋巴瘤的分類仍然主要基于形態(tài)學(xué)、免疫表型和一些遺傳特征,。成熟淋巴瘤的新分類，成熟淋巴腫瘤國際共識(shí)分類（ICC）和第5版世界衛(wèi)生組織（WHO）淋巴腫瘤分類,，已經(jīng)納入了新開發(fā)的技術(shù)來改善淋巴瘤分類,，分子變異現(xiàn)在是淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。

正在使這些高通量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化,，以實(shí)現(xiàn)其全面和成功的臨床應(yīng)用,，但關(guān)于測(cè)序方法仍然存在很多爭議。最關(guān)鍵的問題之一是測(cè)序panel的選擇和組成,。理想的panel應(yīng)有助于診斷,、預(yù)后、治療選擇和監(jiān)測(cè),，但要足夠小,，以便廣泛和統(tǒng)一使用,。對(duì)整個(gè)外顯子組或基因組進(jìn)行測(cè)序的能力正在穩(wěn)步增長。盡管如此,，定制panel是目前擴(kuò)大此方法適用性的最可及的選擇,。這些靶向panel能夠以較高的靈敏度和較低的成本深入地分析少量基因?？梢允褂没跀U(kuò)增子或捕獲的測(cè)序panel,。基于捕獲的panel不僅可以檢測(cè)單核苷酸變異（SNV）和插入缺失（indel）,，還可以檢測(cè)拷貝數(shù)變異（CNA）和一些結(jié)構(gòu)變異,。然而，結(jié)構(gòu)變異的檢測(cè)需要進(jìn)一步改善,。此外,，樣本管理、panel組成,、測(cè)序程序,、生物信息學(xué)分析和變異解釋的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于開發(fā)有用的臨床工具至關(guān)重要。

本綜述旨在總結(jié)各種淋巴瘤亞型的重要分子特征,，描述與每種亞型相關(guān)的基因,，大規(guī)模測(cè)序或NGS panel可包含這些基因。

慢性淋巴細(xì)胞白血?。?span>CLL）是一種低級(jí)別淋巴組織增生性疾病,，其特征是血液、骨髓,、淋巴結(jié)和脾臟中成熟（通常CD5+）B細(xì)胞克隆性增殖和積蓄,。

超過80%的CLL患者存在一些細(xì)胞遺傳學(xué)異常，根據(jù)熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)結(jié)果將患者分為不同的風(fēng)險(xiǎn)組：約55%的患者發(fā)生13號(hào)染色體長臂缺失（del（13q））,；12號(hào)染色體三體是第二常見的染色體異常（發(fā)生率為10%-20%）,；約25%的未接受過化療的晚期患者和10%的早期疾病患者伴有11號(hào)染色體長臂缺失（del（11q））；5-8%的未接受過化療的患者伴有17號(hào)染色體短臂缺失（del（17p））,。只有del（17p）被認(rèn)為是顯著不良預(yù)后因素,。CLL中其他常見的異常包括6q缺失（5%）和2p擴(kuò)增（5-16%）等。

免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）體細(xì)胞超突變（SHM,；IGHV序列相似性<98%,，突變的CLL，M-CLL）的預(yù)后優(yōu)于沒有突變（未突變的CLL,，U-CLL）,。最近發(fā)現(xiàn)，在CLL中發(fā)生率約為5-15%的IGLV3-21R110突變可導(dǎo)致預(yù)后不良，與IGHV突變狀態(tài)無關(guān),。TP53突變見于4-37%的CLL患者,，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與del（17p）共存,，后者更常見,。TP53突變與對(duì)化療敏感性較低和總生存期（OS）較短有關(guān)。NGS研究識(shí)別了其他與預(yù)后相關(guān)的基因突變,，如BIRC3,，NOTCH1，SF3B1,，MYD88,，ATM，F(xiàn)BXW7,，POT1,，NFKBIE，CHD2,，RPS15,，IKZF3，ZNF292,，ZMYM3,，ARID1A和PTPN11。

Richter轉(zhuǎn)化定義為CLL轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤,，最常見的是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）,。這些患者對(duì)傳統(tǒng)化療的反應(yīng)通常比新發(fā)DLBCL差。此外,，其突變模式與DLBLC,，非特指型（NOS）不同。Richter轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與既往治療,、U-CLL,、NOTCH1突變、del（17p）和del（11q）有關(guān),。

BTK,、PLCG2和CARD11突變與BTK抑制劑耐藥有關(guān)，BCL2突變與維奈克拉耐藥有關(guān),。因此，CLL在免疫化療和靶向治療之間的選擇很大程度上取決于17p/TP53和IGHV狀態(tài),。盡管治療選擇并不嚴(yán)格要求測(cè)序數(shù)據(jù),，但這些數(shù)據(jù)應(yīng)納入決策和隨訪。如上所述,，一些分子變異是預(yù)后不良因素,，似乎導(dǎo)致對(duì)常規(guī)化療的反應(yīng)較差,，在考慮基于BTK或BCL2抑制劑的其他治療方案時(shí)可能會(huì)有所幫助。

理想的用于CLL的NGS panel應(yīng)包括IGHV SHM,，基因突變和CNA檢測(cè)（表1和圖1）,。

表1. B細(xì)胞淋巴瘤中的基因變異及其臨床意義

圖1. 成熟B細(xì)胞惡性腫瘤的細(xì)胞起源和主要基因變異

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（LPL/WM）是一種罕見的低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，年發(fā)病率為3-4例/百萬人,，特征為克隆性淋巴漿細(xì)胞骨髓浸潤和免疫球蛋白M增高,。由于缺乏特異性形態(tài)學(xué)、免疫表型或染色體特征,，需要在排除其他小B細(xì)胞淋巴瘤后做出診斷,。

盡管罕見，但近年來,，隨著MYD88和CXCR4基因高頻突變的鑒定,，我們對(duì)該疾病生物學(xué)的了解顯著改善。超過90%的LPL/MW患者攜帶MYD88L265P突變,。不過,，這對(duì)于診斷非必要，不具有特異性,，可見于其他B細(xì)胞淋巴瘤,，例如非生發(fā)中心型（GC）DLBCL、CLL,、脾邊緣區(qū)淋巴瘤,、原發(fā)性皮膚DLBCL、腿型DLBCL,、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL或睪丸DLBCL,。然而，兩種突變同時(shí)出現(xiàn)高度提示LPL/WM,。MYD88L265P通過BTK觸發(fā)腫瘤細(xì)胞生長,，BTK是伊布替尼的靶標(biāo)。CXCR4突變見于30%的LPL/WM患者，與較短的無治療生存期相關(guān),，并導(dǎo)致對(duì)伊布替尼的耐藥性,。MYD88和CXCR4突變患者的疾病表現(xiàn)和對(duì)伊布替尼治療的反應(yīng)存在顯著差異：有MYD88L265P,、無CXCR4突變患者的總體緩解率為100%,，共突變患者為85.7%，無突變患者為71.4%,。

其他分子變異包括6q缺失（40%-60%的患者）,、PRDM2和BTG1（約90%的患者）,、HIVEP2,、MKLN1、PLEKHG1,、LYN,、ARID1B、FOXP1和ARID1A突變,。分子突變?cè)\斷方法,，特別是NGS，有助于完善LPL/WM的診斷標(biāo)準(zhǔn),。除了輔助診斷,，分子檢測(cè)還可用于LPL/WM的風(fēng)險(xiǎn)分層和治療計(jì)劃（表1和圖1）。

邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）是一組起源于邊緣區(qū)B淋巴細(xì)胞的惰性B細(xì)胞淋巴瘤,。主要為脾MZL（SMZL）,，伴或不伴絨毛淋巴細(xì)胞,、淋巴結(jié)MZL（NMZL）和黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外MZL（EMZL或MALT）。這些是不同的臨床亞型,，具有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和不同的遺傳特征,、臨床行為和治療意義,。MZL約占淋巴結(jié)邊緣區(qū)GC后記憶B細(xì)胞起源的所有NHL的10%,。有研究探索了MZL的基因圖譜，揭示了不同亞型的突變基因存在相當(dāng)大的重疊（表1和圖1）,。

SMZL中最廣泛突變的基因是KLF2和NOTCH2,。TP53和NOTCH1突變也較為常見,。另外還有導(dǎo)致NF-κB通路激活的TNFAIP3、CARD11、MYD88（p.265熱點(diǎn)外）或TRAF3突變,，以及KMT2D,、ARID1A和SIN3A等染色質(zhì)重塑基因突變,。超過30%的脾MZL伴有7q31-32缺失,。

NMZL和SMZL有幾個(gè)共同的變異。3號(hào)和18號(hào)染色體三體見于約 25%的SMZL和NMZL患者,。NMZL的突變譜顯示其他常見克隆異常,，如7和12三體以及6q缺失。突變分析識(shí)別了KLF2,，PTPRD,，KMT2D，NOTCH2,，LRP1B,，TET2和TNFRSF14突變。NMZL中其他相對(duì)少見的分子變異包括BRAF,，EZH2和HIST1H1E突變,。

EMZL/MALT的發(fā)病機(jī)制與幾種高頻染色體異常有關(guān)，例如3,、12,、18三體，見于20-30%的患者,。EMZL中幾種染色體易位也較常見,。最常見的是t（11;18）（p21;q21），導(dǎo)致BIRC3和MALT1之間產(chǎn)生功能性嵌合融合產(chǎn)物,。該易位與對(duì)抗生素的反應(yīng)率低,、幽門螺桿菌陰性、更晚期的疾病以及轉(zhuǎn)化為DLBCL的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān),。該易位對(duì) EMZL具有特異性,，在SMZL或NMZL中尚未報(bào)告。其他常見的易位包括t（3;14）（p14;q32）（FOXP1::IGH）,，見于約10%的EMZL患者,；t（14;18）（q32;q21）（IGH::MALT1）,，存在于15-20%的非胃腸道EMZL中；t（1;14）（p22;q32）（BCL10::IGH）是一種罕見的易位,，見于1-2%的EMZL,。EMZL中有TNFAIP3（A20）所在染色體區(qū)域6q23純合缺失的報(bào)道，可能通過誘導(dǎo)組成型NF-κB活化來促進(jìn)淋巴瘤發(fā)生,。MYD88突變可見于眼附屬器MALT淋巴瘤（5%的患者）,，可激活NF-κB、STAT3和AP1轉(zhuǎn)錄因子,。除了TNFAIP3和MYD88突變外,，還發(fā)現(xiàn)了其他NF-κB調(diào)節(jié)因子變異（CD79A、CD79B,、CARD11,、BIRC3、TRAF3和TNFRSF11A）,。上述參與NF-κB通路激活的高頻分子變異是MALT淋巴瘤的潛在治療靶點(diǎn),。

濾泡性淋巴瘤（FL）是一種起源于GC B細(xì)胞的惡性腫瘤，是最常見的惰性B細(xì)胞淋巴瘤,。FL仍然是一種無法治愈的惡性腫瘤,，但OS可能達(dá)20年。FL的一個(gè)關(guān)鍵標(biāo)志是t（14;18）（q32;q21）IGH::BCL2易位,，這是其腫瘤發(fā)生過程中的第一次打擊,。最近，新的WHO和ICC分類列出了獨(dú)特的FL亞型,，如原位濾泡性B細(xì)胞腫瘤,，十二指腸型FL，原發(fā)性皮膚濾泡細(xì)胞淋巴瘤,，兒童型FL和睪丸FL,。

2009年首次描述了一種沒有t（14;18）的獨(dú)特彌漫性濾泡性淋巴瘤（dFL）亞型。在最近的一項(xiàng)研究中,，NGS分析確定了兩個(gè)分子集群：一個(gè)集群的特征為TNFRSF14突變,；另一個(gè)集群分子變異較少，但注意到一個(gè)亞群具有STAT6和CREBBP共突變,，沒有TNFRSF14和EZH2突變,。這些發(fā)現(xiàn)提示dFL可能為一種t（14;18）陰性FL亞型。

胃腸道FL,，尤其是十二指腸型FL（DTFL）,，常為結(jié)外FL。這種淋巴瘤常見于十二指腸的第二部,，表現(xiàn)出惰性的臨床行為,。在形態(tài)學(xué)和免疫表型上與典型的FL難以區(qū)分,。NGS的更廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，TNFRSF14,、CREBBP和EZH2等高頻突變基因的突變頻率與典型FL沒有顯著差異,，但KMT2D的突變頻率在DTFL中較低。

兒童型FL（PTFL）發(fā)生于年輕患者,，好發(fā)于頭頸部,。一些研究使用NGS技術(shù)描述了PTFL的特定突變譜，與其他淋巴瘤（包括典型FL）不同,。TNFRSF14和MAP2K1是PTFL中最常報(bào)告突變的基因,。約80%的患者存在TNFRSF14或MAP2K1突變，但這兩個(gè)基因突變通常不共存,。這一發(fā)現(xiàn)提示,，這兩個(gè)基因?qū)TFL的發(fā)生至關(guān)重要。

2011年,，Morin等人描述了KMT2D和其他染色質(zhì)修飾基因（CMG）高頻突變。這些基因編碼組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶（EZH2,，KMT2D）或組蛋白乙?；福?span>MEF2B，CREBBP,，EP300）,。這些基因變異已被確立為FL的核心分子標(biāo)志，對(duì)于確定GC和GC后B細(xì)胞的命運(yùn)至關(guān)重要,。FL與其他B細(xì)胞淋巴瘤的區(qū)別特征是CMG突變率高,。FL中突變率最高的CMG是KMT2D（72%），其次是CREBBP（約占FL的65%）和EP300（15%）,。在25%的FL中發(fā)現(xiàn)EZH2突變,，與預(yù)后相關(guān)，目前正探索其作為具有治療潛力的藥物靶點(diǎn),。EZH2是GC表型的調(diào)節(jié)因子,，該基因突變阻斷B細(xì)胞并阻止其分化為漿細(xì)胞。

靶向表觀遺傳失調(diào)是一個(gè)有吸引力的概念,。然而,，最常見的CMG突變（KMT2D和CREBBP）是功能喪失/蛋白質(zhì)喪失事件，很難用藥物靶向,。這種限制促使研究人員關(guān)注EZH2突變,，多個(gè)公司都在開發(fā)EZH2抑制劑。在最近的一項(xiàng)II期研究中,，口服EZH2抑制劑tazemetostat在復(fù)發(fā)或難治性FL患者中顯示出抗腫瘤活性,。有或沒有EZH2突變的患者接受tazemetostat治療,，69%的EZH2突變患者和35%的EZH2野生型患者獲得客觀緩解。

濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）是使用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo),。關(guān)于無失敗生存,，Pastore等人提出了一種臨床基因風(fēng)險(xiǎn)模型，即m7-FLIPI評(píng)分,，包括7個(gè)基因（ARID1A,，EZH2，EP300,，F(xiàn)OXO1,，MEF2B，CREBBP和CARD11）的突變狀態(tài),，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)和FLIPI,。m7-FLIPI在接受一線利妥昔單抗聯(lián)合化療（CVP或CHOP）的患者中界定了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)組，其5年無失敗生存率為38%,，而低風(fēng)險(xiǎn)組為77%,。但低風(fēng)險(xiǎn)m7-FLIPI并不表明病程更惰性，因?yàn)樗谢颊叨夹枰?。然而,，幾?xiàng)研究得出結(jié)論，m7-FLIPI臨床基因模型的預(yù)后價(jià)值似乎取決于治療方案（表1和圖1）,。

研究顯示,，組織學(xué)轉(zhuǎn)化（HT）發(fā)生于15-30%的FL患者。HT是指FL 演變?yōu)榕R床侵襲性淋巴瘤,，如DLBCL或伯基特淋巴瘤,，通常與預(yù)后不良和化療耐藥性有關(guān)。HT與使細(xì)胞周期進(jìn)程和DNA損傷反應(yīng)失調(diào)的變異（CDKN2A/B,、MYC和TP53）,，或其他在轉(zhuǎn)化樣本中發(fā)生率高于FL腫瘤的基因變異（CCND3、GNA13,、S1PR2和P2RY8）有關(guān),。一項(xiàng)研究分析了轉(zhuǎn)化或未轉(zhuǎn)化患者的FL樣本，發(fā)現(xiàn)診斷時(shí)FL活檢樣本存在四個(gè)基因（NOTCH2,、DTX1,、UBE2A和HIST1H1E）突變與轉(zhuǎn)化時(shí)間較短有關(guān)。該研究還識(shí)別了轉(zhuǎn)化時(shí)富集的突變基因,，如POU2AF1,，其在GC結(jié)構(gòu)和遷移中起作用。

套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）約占NHL的6%。該疾病有兩種臨床表現(xiàn)：常見的經(jīng)典MCL（cMCL）（90%的患者）通常具有侵襲性臨床病程（SOX-11陽性細(xì)胞和IGHV未突變）,，以及白血病樣非淋巴結(jié)性MCL（nnMCL）通常具有惰性臨床表現(xiàn)（10%的患者）（SOX-11陰性,、CCND1和TLR2突變以及IGHV體細(xì)胞超突變）。MCL通常是一種侵襲性和無法治愈的B細(xì)胞惡性腫瘤,，但一些患者可能具有惰性的臨床病程,。

MCL的特征是t（11;14）（q13;q32）易位，導(dǎo)致細(xì)胞周期蛋白D1（CCND1）過表達(dá),，在近95%的患者中檢測(cè)到,。在不明成熟B細(xì)胞腫瘤中檢測(cè)CCND1有助于支持MCL診斷，F(xiàn)ISH是目前用于識(shí)別高頻細(xì)胞遺傳學(xué)變異的金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法,，盡管這種方法可能無法檢測(cè)到復(fù)雜或隱性重排,。少數(shù)沒有該特征性CCDN1重排的患者具有CCND2或CCND3易位的特征。

一些研究識(shí)別了顯著突變的基因,，如ATM和腫瘤抑制因子TP53,，在預(yù)后較差的侵襲性腫瘤中發(fā)現(xiàn)了NOTCH2突變。

MIPI（MCL國際預(yù)后指數(shù)）基于體能狀態(tài),、年齡,、乳酸脫氫酶（LDH） 水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的加權(quán)總和。正在探索其他修改,，如“MIPI遺傳”（MIPIg）以完善該分?jǐn)?shù),。當(dāng)存在KMT2D突變和TP53缺失或突變時(shí)，MIPIg與進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。在診斷時(shí),，TP53突變頻率約為11-25%,，但在復(fù)發(fā)時(shí)增加到45%,。TP53缺失（由FISH測(cè)定）和TP53突變與最差生存率相關(guān)（表1和圖1）。

伊布替尼難治性MCL患者生存率低,，缺乏最佳治療策略,。一些研究探索了BIRC3、TRAF2和CARD11基因突變,，MCL進(jìn)展和伊布替尼耐藥之間的關(guān)系,。最近，一項(xiàng)研究分析了伊布替尼治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展或疾病轉(zhuǎn)化的患者亞群的突變譜,。使用靶向NGS,，在75%的伊布替尼進(jìn)展患者中檢測(cè)到TP53變異。觀察到染色質(zhì)修飾基因突變,，如75%的經(jīng)伊布替尼治療發(fā)生轉(zhuǎn)化的MCL患者檢測(cè)到NSD2突變,。得出結(jié)論，NSD2突變與改變的甲基化和染色質(zhì)功能障礙有關(guān)，導(dǎo)致基因表達(dá)異常,，在MCL進(jìn)展和伊布替尼耐藥中具有病理意義,。

DLBCL是最常見的NHL亞型（30%-35%的患者），其特征是大的成熟B細(xì)胞形態(tài)和表型,。DLBCL在臨床行為及病理和分子診斷方面具有異質(zhì)性,。最常見的DLBCL類型（80%）是DLBCL-NOS，沒有特定的臨床表現(xiàn)或病理,?；谄鹪醇?xì)胞（COO），WHO分類識(shí)別了三種分子亞型：生發(fā)中心（GCB）,，活化B細(xì)胞（ABC）或非GCB,，以及不可分類的DLBCL。這種分類具有預(yù)后價(jià)值,，ABC-DLBCL與較差的結(jié)局相關(guān),。然而，COO并不意味著不同的治療方案,，所有亞型的治療均以R-CHOP（利妥昔單抗,、環(huán)磷酰胺、阿霉素,、長春新堿和潑尼松龍）為主,。高達(dá)40%的DLBCL對(duì)一線治療不敏感或復(fù)發(fā)。

一些研究人員最近提出了新分子亞群,，具有廣泛一致性,，提示突變分析可能是對(duì)DLCBL進(jìn)行分類的有希望的替代方案，具有預(yù)后和診療一體化價(jià)值,。每個(gè)分子集群都有獨(dú)特的突變譜,。Schmitz等人界定了以下亞型：MCD（MYD88L265P和CD79B共突變），BN2（BCL6融合和NOTCH2突變）,，N1（NOTCH1突變）,，EZB（EZH2突變和BCL2易位），A53（TP53突變和缺失）和ST2（SGK1和TET2突變）,。另一種方法區(qū)分了五個(gè)DLBCL亞群,，包括兩個(gè)ABC-DLBCL組，一個(gè)具有低風(fēng)險(xiǎn)和可能的邊緣區(qū)起源（C1）,，另一個(gè)是高風(fēng)險(xiǎn)組（C5）,，在MYD88，CD79B和PIM1突變患者中富集,；結(jié)局較好（C4）和較差（C3）的GC-DLBCL亞群；以及TP53雙等位基因失活、CDKN2A缺失和相關(guān)基因組不穩(wěn)定的與ABC/GC無關(guān)的亞群（C2）,。為了統(tǒng)一這兩種分類,，Lacy等人根據(jù)每個(gè)亞型中富集度最高的突變基因確立了NOTCH2，MYD88,，BCL2,，TET2 / SGK1和SOCS1 / SGK1亞型。然而,，所有這些研究主要基于全基因組測(cè)序,，不適用于常規(guī)臨床實(shí)踐。因此,，有研究提出了簡單可行的分類,，結(jié)合了代表每個(gè)遺傳亞型的一組選定基因的突變和易位數(shù)據(jù)。

可能很快就會(huì)達(dá)成共識(shí),，開發(fā)一個(gè)用于分子分類的NGS panel（表1和2,，圖1）。為了實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療,，至少應(yīng)包括對(duì)MYC,，BCL2和BCL6重排的分析，診斷時(shí)的COO確定以及選擇的NGS panel,。雖然關(guān)于分子亞型的分類沒有達(dá)成一致意見,，但可以設(shè)計(jì)一個(gè)充分的初步NGS panel，包括一組來自分子分類的常見基因,，MCD亞型：MYD88,，CD79B，PIM1,，PIM2,，PRDM1，BTG1,，CD58,，ETV6和TBL1XR1；BN2亞型：NOTCH2,，TNFAIP3,，BCL10,，UBE2A，CD70,，CCND3和DTX1；EZB亞型：EZH2,，CREBBP,，TNFRSF14，KMT2D,，BCL2,，IRF8和EP300；ST2亞型：SGK1,、SOCS1,、TET2、NFKBIA和STAT3,；N1亞型：NOTCH1,。

表2. DLBCL分子亞型

起源于免疫赦免部位的結(jié)外DLBCL，例如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL（PCNSL）,，原發(fā)性睪丸DLBCL，原發(fā)性皮膚DLBCL,，腿型和其他相關(guān)亞型,，如乳腺DLBCL，具有相似的分子特征,，最近對(duì)其分類存在一些爭議,。大多數(shù)這些部位的淋巴瘤是非GCB/ABC型，似乎具有共同的分子特征,，如MYD88L265P和CD79B突變率高,，這是DLBCL-MCD/C5/MYD88分子亞型的特征。

與病毒藥物（EBV相關(guān),、HHV-8相關(guān)）相關(guān)的DLBCL很少見,，在大多數(shù)情況下，其診斷基于臨床表現(xiàn)和病理特征,。在EBV陽性DLBCL中描述了一組可能對(duì)該疾病具有特異性的突變基因,，包括CCR6、CCR7,、DAPK1,、TNFRSF21、CSNK2B和YY1,，以及常見的PD-L1分子變異,。

伴有IRF4重排的大B細(xì)胞淋巴瘤常見于年輕患者,，好發(fā)于咽淋巴環(huán)和頸部淋巴結(jié)。一項(xiàng)針對(duì)兒童LBCL的研究發(fā)現(xiàn),，伴有IRF4重排的亞型具有GCB表型,，IRF4和NF-κB通路基因（CARD11，MYD88,，CD79B）突變頻率高,。

伴有11q異常的LBCL（在第5版WHO分類中命名為“伴有11q異常的HGBCL”）在之前的WHO分類中被歸類為伴有11q異常的伯基特樣淋巴瘤。突變模式更像GCB-DLBCL而不是伯基特樣,，缺乏MYC重排,，GNA13突變頻率高。ID3-TCF3復(fù)合體基因變異在LBCL-11q中少見。

最近修訂的第5版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類和ICC目前確定了以下亞群：伴有MYC和BCL2重排的高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤（HGBCL）（伴或不伴BCL6重排，HGBCL-DH-BCL2）,，伴有MYC和BCL6重排的暫定亞型（HGBCL-DH-BCL6）和HGBCL-NOS,。

HGBCL-DH-BCL2淋巴瘤亞型的突變相對(duì)同質(zhì)，與FL相似,，常見BCL2,，KMT2D,，CREBBP,，TNFRS14和EZH2分子異常,。最近的幾項(xiàng)研究描述了DLBCL患者的基因表達(dá)特征（GEP）與HGBCL（DH樣GEP特征）相似,，MYC,、BCL2,、DDX3X,、TP53和KMT2D突變率較高（表1和圖1）,。

具有雙重MYC和BCL6重排的淋巴瘤現(xiàn)在被認(rèn)為是一種DLBCLNOS或HGBCL亞型,，其基因表達(dá)譜具有高度異質(zhì)性,，與伴有MYC和BCL2重排的DLBCL/HGB細(xì)胞淋巴瘤無關(guān),。

HGBCL-NOS被認(rèn)為是另一種亞型,，涵蓋其他亞型未包括的患者,。從分子角度來看,，這是一個(gè)異質(zhì)性類別,，包括伴有MYD88,，CD79B或TBL1XR1突變的活化B細(xì)胞淋巴瘤,。TP53和KMT2D突變最常見?；虮磉_(dá)譜顯示,，大約一半的HGBCL-NOS患者具有先前描述的DH樣GEP特征。

伯基特淋巴瘤（BL）是一種高度侵襲性成熟B細(xì)胞NHL,，其特征是快速增殖,。BL占成人淋巴瘤的1%-2%，是常見的兒童腫瘤,。

過去描述了三種BL臨床亞型目前被WHO分類認(rèn)可：地方性,，非地方性或散發(fā)性，以及免疫缺陷相關(guān)性,。三種亞型表現(xiàn)出相同的形態(tài)學(xué)和免疫表型特征,，但存在臨床和流行病學(xué)差異。所有臨床亞型具有共同的病理特征,。BL的一個(gè)決定性特征是MYC組成性過表達(dá),，這是由于該癌基因與位于14號(hào),、2號(hào)和22號(hào)染色體上的三個(gè)免疫球蛋白基因之一的易位引起的,，分別占患者的近80%,、15%和5%。其他典型的淋巴瘤易位,，如BCL2和BCL6,，未在BL中觀察到,。然而,，MYC失調(diào)不足以導(dǎo)致淋巴瘤發(fā)生。因此,，通常使用NGS檢測(cè)其他分子變異。

將BL與其他HGBCL區(qū)分開來是臨床實(shí)踐中必須解決的重要挑戰(zhàn),。基因表達(dá)譜研究揭示了獨(dú)特的BL特征,，使其成為一個(gè)獨(dú)立的亞群,。幾項(xiàng)研究探索了BL分子圖譜，表明ID3/TCF3依賴性中心母細(xì)胞基因表達(dá)程序,，強(qiáng)直PI3K-AKT-mTOR信號(hào)傳導(dǎo)以及細(xì)胞周期失調(diào)和凋亡是BL淋巴瘤發(fā)生的重要機(jī)制。腫瘤抑制基因（如TP53,、CDKN2A和DDX3X）失活突變?cè)贐L中常見,。此外，據(jù)報(bào)道,，TP53失活是潛在的預(yù)后生物標(biāo)志物,，因?yàn)檫@些突變?cè)陔y治性患者中富集。同樣,，男性中BL發(fā)生率較高的原因之一可能是DDX3X失活變異,。DDX3X功能缺失突變緩和MYC驅(qū)動(dòng)的全局蛋白合成，已建立的惡性細(xì)胞通過Y染色體同系物（DDX3Y）的異常表達(dá)恢復(fù)完整的蛋白質(zhì)合成能力,，DDX3Y表達(dá)通常僅限于睪丸,。細(xì)胞遷移和播散障礙的原因之一是P2RY8和GNA13失活，高水平的增殖不僅是由于CCND3活化,，還由于CDKN2A失活,。另一種致癌機(jī)制是轉(zhuǎn)錄因子TCF3及其負(fù)調(diào)節(jié)因子ID3的突變導(dǎo)致BCR信號(hào)通路的組成性激活。

BCR信號(hào)通路激活PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路,，突出靶向PTEN和FOXO1變異,，對(duì)BL生存至關(guān)重要。最后,，BL中常見各種染色質(zhì)調(diào)節(jié)因子突變,，很少觀察到EZH2、CREBBP和KMT2D突變,，與GCB-DLBCL不同,。此外，尋找具有臨床意義的新的BL細(xì)分策略的研究表明,，EBV狀態(tài)可能是一種新興的方法,。EBV陽性BL異常SHM水平顯著較高，驅(qū)動(dòng)突變較少，特別是在細(xì)胞凋亡通路,，TCF3和ID3突變較少（表1和圖1）,。

新的WHO分類推薦將EBV陽性和EBV陰性BL視為不同的亞型。關(guān)于鑒別診斷,，必須識(shí)別用于BL診斷的MYC易位,，以及在伯基特樣淋巴瘤中觀察到的典型染色體 11q擴(kuò)增/缺失模式。至于NGS,，推薦分析TCF3和ID3（在BL中高頻突變）以及EZH2,、CREBBP和KMT2D（在其他淋巴瘤中突變）的差異突變模式。此外,，TP53突變狀態(tài)可提供預(yù)后信息,。

大多數(shù)霍奇金淋巴瘤（HL）是起源于B細(xì)胞的克隆性腫瘤,。HL占所有淋巴瘤的25-30%,，分為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）（95%的患者）和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）（5%的患者）。與其他腫瘤不同,，腫瘤細(xì)胞（霍奇金和R-S細(xì)胞[HRS]以及淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞[L&H],，在NLHPLN中）占總細(xì)胞數(shù)的不到1-2%。ICC和新WHO分類提出“結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型B細(xì)胞淋巴瘤”（NLPBL）作為NLPHL的新術(shù)語,，基于其與cHL的顯著生物學(xué)和臨床差異以及與富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤的密切相關(guān)性,。

cHL、原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤和縱隔灰區(qū)淋巴瘤是具有共同分子變異,、表型和臨床特征（包括前縱隔受累）的相關(guān)疾病,。cHL是HRS細(xì)胞（及其變體）的單克隆增殖，伴有反應(yīng)性微環(huán)境,，識(shí)別這兩種元素對(duì)其診斷至關(guān)重要,。在細(xì)胞遺傳學(xué)方面，除了非整倍體和超四倍體外,，HRS細(xì)胞還表現(xiàn)出高頻染色體失衡,，包括2p13（REL），9p24.1（CD274（PDL1）,，PDCD1LG2（PDL2）,，JAK2），17q21（MAP3K14）擴(kuò)增和6q23-q24（TNFAIP3）缺失,。

腫瘤細(xì)胞的缺乏阻礙了cHL的遺傳分析,。然而，基于組織顯微解剖或流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞分離的遺傳研究表明了特定通路失調(diào)而不是特定基因突變,。研究揭示了NF-κB通路成分（TNFAIP3,，NFKBIA，NFKBIA，REL）,，JAK/STAT通路（SOCS1,， PTPN1， STAT6,， STAT3,， CSF2RB），表觀遺傳調(diào)節(jié)因子如EP300,、CREBBP和TP53,，以及有利于逃避細(xì)胞凋亡和細(xì)胞增殖的免疫逃逸調(diào)節(jié)因子如MHC 1類成分B2M，MHC 2類反式激活因子（C2TA）基因和FAS基因失活突變這些高頻體細(xì)胞突變,。其他與cHL發(fā)生相關(guān)的信號(hào)通路包括MAPK/ERK,、AP1、PI3K/AKT和NOTCH（表1和圖1）,。

非霍奇金T細(xì)胞淋巴瘤（NHL-T）是一組相對(duì)罕見的異質(zhì)性惡性腫瘤,，起源于T淋巴細(xì)胞或自然殺傷（NK）細(xì)胞，通常具有侵襲性臨床行為,。在西方國家,，T細(xì)胞淋巴瘤（TCL）占所有NHL的5%-10%，總體發(fā)病率為每年0.5-2.0/10萬居民,。根據(jù)組織學(xué)亞型,，NHL-T首次出現(xiàn)時(shí)具有淋巴結(jié)或結(jié)外表現(xiàn)。最近的WHO和ICC分類將以下亞型確認(rèn)為原發(fā)性淋巴結(jié)T/NK細(xì)胞起源的腫瘤：濾泡輔助性TCL（TFH）,，間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL,；ALK陽性和ALK陰性），外周TCL非特指型（PTCL-NOS）以及原發(fā)性EBV陽性T-/NK細(xì)胞淋巴瘤,。關(guān)于結(jié)外亞型,，最常見的結(jié)外TCL亞型是皮膚TCL（CTCL）、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型（ENKL）,、乳腺植入物相關(guān)間性變性大細(xì)胞淋巴瘤（BIA-ALCL）,、腸TCL（ITCL）和肝脾TCL（HSTCL）（表3和圖2）。

表3. T細(xì)胞淋巴瘤中的基因變異及其臨床意義

圖2. T/NK細(xì)胞惡性腫瘤中的重要基因變異

濾泡輔助T細(xì)胞（TFH）淋巴瘤包括三個(gè)具有共同分子特征和類似于定義該亞型的TFH細(xì)胞的基因表達(dá)特征的亞型：血管免疫母細(xì)胞型（AITL）,、濾泡型和NOS,。這些淋巴瘤具有相似的突變圖譜，包括甲基化相關(guān)基因TET2（約80%的患者）和DNMT3A（30-40%）功能缺失突變,。其他高頻突變基因有CD28,，RHOA（G17V）和IDH2（R172），主要見于一部分AITL,，以及TCR信號(hào)通路基因,。ICOS::CD28,，ITK::SYK和涉及VAV1的融合是常見融合?？傊?，TFH淋巴瘤存在共同的表觀遺傳學(xué)和TCR信號(hào)通路基因變異。

間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）的特征是多形性腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30,，包括四種不同的亞型：兩種淋巴結(jié)亞型和兩種結(jié)外亞型,。本節(jié)重點(diǎn)介紹ALK陽性（ALK重排，幾種不同的融合伴侶）和ALK陰性ALCL,。最常見的ALK重排是 t（2;5）（p23;q35）,，其導(dǎo)致NPM1與ALK融合，產(chǎn)生嵌合蛋白,。這些患者具有高頻NOTCH1突變,，可能為潛在的治療靶點(diǎn)。TP53和表觀遺傳調(diào)節(jié)因子（EP300,、KMT2D/C）突變也有報(bào)道,。需要免疫表型、組織學(xué),、分子和臨床數(shù)據(jù)來正確診斷ALK陽性ALCL,。

ALK陰性ALCL是一種相當(dāng)異質(zhì)的亞型,。DUSP22重排存在于約20-30%的患者,，已被定義為一種獨(dú)特的ALK陰性亞型。大約60%的ALK陰性患者JAK-STAT3激活,，主要由JAK1,、JAK3和STAT3突變或TYK2、ROS1和FRK重排導(dǎo)致,。這種激活在DUSP22重排的ALK陰性ALCL中不存在,。一小部分ALK陰性ALCL患者表現(xiàn)為TP63重排以及TP53和PRDM1缺失，與侵襲性病程有關(guān),。

外周T細(xì)胞淋巴瘤，NOS（PTCL-NOS）占淋巴結(jié)PTCL的34%,，包括不符合納入其他亞型納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)AT1突變?cè)赑TCL-NOS中較常見,，與預(yù)后較差相關(guān),。該類別分為兩個(gè)分子亞組，PTCL-TBX21和PTCL-GATA3,，兩組具有不同的分子圖譜,。特征是死亡率高，預(yù)后差。PTCL-GATA3的分子圖譜更復(fù)雜,，預(yù)后更差,。具有高頻TP53和PRDM1缺失和突變，CDKN2A/B,，RB1和PTEN缺失以及STAT3和MYC擴(kuò)增,。PTCL-TBX21表現(xiàn)出高頻CMG突變，如TET1,，TET3和DNMT3A,。

原發(fā)性EBV陽性T/NK細(xì)胞淋巴瘤在ICC和WHO分類中被標(biāo)記為新的暫定亞型。該疾病較為罕見,，發(fā)生于老年或免疫功能低下患者,，預(yù)后不良。該亞型表現(xiàn)出低基因組不穩(wěn)定性,，EBV microRNA下調(diào),，以及STAT3，TET2,，CARD11,，BCOR，ARID1B,，TP53和PI3KCD基因高頻突變,。

皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（CTCL）是起源于皮膚的異位淋巴組織增生性疾病的一種亞型。最常見的臨床表現(xiàn)是蕈樣肉芽腫（MF）,，患者表現(xiàn)為皮膚斑塊,、斑塊或腫瘤。在組織學(xué)上,，觀察到CD4 +淋巴細(xì)胞浸潤,。塞扎里綜合征（SS）是MF的一種白血病形式。SS和MF的全基因組,，外顯子組和靶向測(cè)序揭示了基因變異,，包括某些基因體細(xì)胞突變和CNA，這些基因基因參與已知的關(guān)鍵細(xì)胞活動(dòng),，如DNA損傷（如TP53（mut和del）和ATM（主要是del））,，TCR信號(hào)通路（PLCG1，ZEB1（del））,，NF-κB信號(hào)通路（CARD11和TNFRSF1B）,，CCR4/MAPK信號(hào)通路（CCR4），JAK/STAT信號(hào)通路（JAK1/2/3,，STAT3和STAT5B）,，細(xì)胞遷移（RHOA,，p.N117最常見，在其他T細(xì)胞腫瘤中未見,，和VAV1）和染色質(zhì)重塑（ARID1A和CTCF）,。雖然其中大多數(shù)對(duì)于CTCL診斷不具有特異性，但有些可能具有診療一體化價(jià)值,，例如PLCG1或JAK/STAT基因,，RHOA（p.N117I）似乎對(duì)CTCL具有特異性。

腸道T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）包括兩種主要亞型：腸病相關(guān)TCL（EATL）和單形性嗜上皮性腸道TCL（MEITL）,，以及ITCL-NOS,，通過排除來診斷，沒有特定的臨床病理學(xué)特征,。

EATL在西方人群中更為普遍,，通常發(fā)生于乳糜瀉患者。特征為JAK/STAT通路（JAK1和STAT3）,，NFkB（TNFAIP3）和表觀遺傳調(diào)節(jié)因子（KMT2D,，BCOR和DDX3X）高頻突變。

MEITL是一種罕見的ITCL,，與乳糜瀉無關(guān),，發(fā)生于老年患者，是亞洲主要的ITCL,。STAT5B和JAK3突變最常見,，且BRAF、KRAS和NRAS互斥變異的發(fā)生頻率高于EATL,。表觀遺傳基因SETD2突變也經(jīng)常檢測(cè)到,。

肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTCL）是一種侵襲性TCL，較為罕見,，發(fā)生于青少年和年輕人。HSTCL占NHL的不到1%,，與慢性免疫抑制有關(guān),。通常可以檢測(cè)到等臂染色體（7q）,，是最常見的染色體異常,。7p缺失和7q擴(kuò)增導(dǎo)致位于7號(hào)染色體上的幾個(gè)癌基因（CHN2，ABCB1,， PPP1R9A）表達(dá)異常,。最近的研究發(fā)現(xiàn)了潛在的致癌驅(qū)動(dòng)基因突變。SETD2,、IN080和ARID1突變參與染色質(zhì)修飾（與其他TCL亞型相比,，幾乎只發(fā)生在HSTCL中）,。還檢測(cè)到STAT5B、STAT3和PIK3CD突變,。

乳腺植入物相關(guān)性ALCL（BIA-ALCL）是一種罕見的TCL,，在乳腺植入物放置較長時(shí)間（8-11年）后發(fā)生。發(fā)生于假體周圍的液體和包膜,。其臨床,、基因和分子特征與其他ALCL不同。顯示克隆性TCR重排,，STAT3高頻突變見于高達(dá)64%的BIA-ALCL,。其他突變基因包括JAK1、JAK3,、DNMT3A和TP53,。未在BIA-ALCA患者中發(fā)現(xiàn)ALK、DUSP22和TP63重排,。

在亞洲和中南美洲，結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKTL）,，鼻型,，約占成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤的20-25%，但在歐洲和北美僅占5%,。好發(fā)于上呼吸消化道,。ENKTL與EBV感染有很強(qiáng)的相關(guān)性，盡管其作用機(jī)制尚不完全清楚,。6q21-25缺失是最常見的分子異常之一,，包括 PRDM1、PTPRK和FOXO3基因,。JAK/STAT通路（STAT3,，JAK3，STAT5B）,，腫瘤抑制基因（TP53,，DDX3X）和表觀遺傳修飾因子（TET2[~5-10%]，KMT2D,，KMT2C）突變頻率最高,。

近年來，高通量測(cè)序技術(shù)已成功應(yīng)用于液體活檢（LB）,，主要是循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）,。ctDNA是腫瘤細(xì)胞釋放到體液中的游離DNA，血漿是分析最多的形式,。正越來越多地應(yīng)用LB,，尤其是ctDNA,，來支持經(jīng)典診斷工具組織活檢，這主要是由于該技術(shù)的優(yōu)勢(shì),，是一種微創(chuàng)方法,，可以用于疾病監(jiān)測(cè)，檢測(cè)微小殘留病灶（MRD）,。在多種癌癥,，包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤中，外周血MRD檢測(cè)是有效的工具,。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證明了其用于DLBLC,，cHL，MCL,，PTCL的臨床意義,，最近的研究也證明了其用于惰性淋巴瘤（如FL）中的臨床意義。

雖然突變檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是基于組織活檢,，但cfDNA基因檢測(cè)可以作為一種補(bǔ)充,。此外，在某些情況下,，例如腫瘤無法接近或小組織活檢,，或者在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)化或其他臨床事件后需要再次活檢時(shí),，cfDNA檢測(cè)可能是一種很好的方法,。侵襲性淋巴瘤中ctDNA與FFPE檢測(cè)的一致性約為80%，在腫瘤負(fù)荷低的惰性淋巴瘤中一致性略低,。然而,，即使在這類患者中，ctDNA分析也被證明是有效的,。

然而,，要使LB在臨床中成功應(yīng)用，從樣本操作到生物信息學(xué)分析,，仍需致力于使每一步都標(biāo)準(zhǔn)化,。這些技術(shù)和分析因素是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也是合作研究重點(diǎn),，從而使其最終應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐。

隨著基因組學(xué)的發(fā)展,，分子數(shù)據(jù)有助于更好地診斷淋巴瘤,，這些變異現(xiàn)在是診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。NGS能夠同時(shí)檢測(cè)多種變異,，包括突變,，拷貝數(shù)變異和結(jié)構(gòu)變異,。基因組信息可以與形態(tài)學(xué)和免疫表型相結(jié)合,，用于診斷和預(yù)后評(píng)估,。然而，在淋巴瘤診斷中應(yīng)用NGS的先決條件是整個(gè)過程的標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量控制,。

表4. B細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤NGS panel（SNV和CNA檢測(cè)）

參考文獻(xiàn)：

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