于某某，女,，31歲,。

2023年04月10日上午門診來了一位新冠感染陽康后出現(xiàn)各種不適的患者，其中最典型癥狀是失眠,，伴有口干口苦,，納差，乏力,，咽干,，怕冷怕風(fēng)，汗出不多,，易發(fā)落,，氣短，喘息,，皮膚干燥,，腰酸，足涼,，晚上腳拘攣,，月經(jīng)量少，延后3-4天,，大便不成形,，量少，有時(shí)2-3次/日,。舌苔白膩,，脈沉細(xì)。

處方：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散

柴胡12 黃芩10 天花粉12 龍骨牡蠣各15

桂枝10 炮姜10 當(dāng)歸10 白芍10 川芎6

蒼術(shù)10 澤瀉12 茯苓15 炙甘草6

7劑,，水煎服,，日一劑。

04月18日二診：睡眠好轉(zhuǎn),，晚上9點(diǎn)后有睡意,，但不沉，腳拘攣已,，出現(xiàn)眉骨脹痛,，稍喘微汗，仍出汗怕風(fēng),，晨起口干口苦,，足涼,，不能喝涼水，大便稀爛,，4次/日。舌苔白,，脈細(xì),。

處方：越婢加術(shù)加半夏湯

麻黃15 炙甘草6 姜半夏30 生石膏45

蒼術(shù)18 生姜3片 大棗4枚

七劑，水煎服,，日一劑,。

04月29日三診：睡眠可，眉骨脹痛減輕,，汗出正常,，惡風(fēng)減輕，稍口干口苦,，易饑,，足涼減，腳拘攣又作,，上午困乏,，大便成形，1天1次,。

舌苔白,，脈細(xì)弦。

處方：小柴胡合苓桂術(shù)甘合芍藥甘草湯

柴胡12 黃芩10  姜半夏30  黨參10

桂枝10 白芍30 炙甘草6 生白術(shù)18 

茯苓15  生姜3片    大棗4枚

七劑,，水煎服,，日一劑。

整體辨證分析及體會(huì)

先辨六經(jīng)：患者口干,、口苦,、咽干及納差，病位在半表半里,，因足涼,、乏力、脈沉細(xì)考慮為陰證,；患者足涼,、腰酸，大便不成形,，2-3次/日,，有里虛寒太陰太陰病表現(xiàn)。因此辨六經(jīng)為厥陰太陰合病,。乏力,、易發(fā)落,、月經(jīng)量少，延后3-4天及腳拘攣,，結(jié)合脈沉細(xì)為陰血不足,，血虛水飲，綜上為厥陰太陰合病兼血虛水盛,。

繼辨方證：柴桂姜湯辨證要點(diǎn)：半表半里虛寒證,，有口干、口苦,，四肢厥冷,、心下微結(jié)?；颊呖诟煽诳?、咽干、納差,，足涼,、腰酸，大便稀,。因大便稀,，馮老易干姜為炮姜有收斂止瀉之意。結(jié)合月經(jīng)量少,，延后3-4天及脈沉細(xì),，考慮太陰血虛水飲，當(dāng)歸芍藥散方證,。

《傷寒論》147條“傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿未結(jié),，小便不利,，渴而不嘔，但頭汗出,，往來寒熱,，心煩者，柴胡桂枝干姜湯主之,?！?span>提示柴桂姜屬半表半里陰證，邪無直接出路,，郁熱上炎,，故常見上熱下寒征象。

二診患者睡眠較前好轉(zhuǎn),，結(jié)合有微汗出,，汗出怕風(fēng)癥狀,，考慮太陽表證；雖有口干口苦,，但無鼻干,、納差、胃脘疼及情志問題,，考慮為水飲化熱,；結(jié)合患者有眉骨脹痛及大便稀爛，考慮水飲上沖引起眉骨脹痛,，水飲停留大腸則下利；足涼,、不能喝涼水為太陰里虛寒,。辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病夾飲。

辨方證為越婢加術(shù)加半夏湯證,，即越婢加術(shù)湯與越婢加半夏湯合方,。越婢湯原治“風(fēng)水”，發(fā)越水氣,，其中生石膏兼清熱,，加術(shù)化飲，飲祛則腹瀉止,，加半夏平其沖逆,。

三診睡眠可，眉骨脹痛減,，惡風(fēng)減輕,，汗出正常，上午困乏,，為太陽表虛夾水飲上逆,；口干、口苦及易饑,，無四逆及大便稀等寒證,，考慮半表半里陽證；患者腳拘攣,，考慮血虛,，辨六經(jīng)太陽少陽夾飲夾血虛。苓桂術(shù)甘湯解表化飲,，小柴胡湯和解少陽,，芍藥甘草湯和中生津血。

本案三診病機(jī)各有不同,，馮老根據(jù)每次患者就診癥狀,、舌苔及脈象變化,，六經(jīng)歸屬也不一樣，分別處于柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散,、越婢加半夏加術(shù)湯,、小柴胡合苓桂術(shù)甘合芍藥甘草湯治療，療效甚佳,。

本案關(guān)鍵在二診,，病人雖然仍有口苦，但老師沒有從半表半里論治,，值得我們認(rèn)識研究學(xué)習(xí),。邪傳半表半里，因血弱氣盡,，正氣不足,，邪無出路郁久化熱，見諸多孔竅的癥狀,，如口苦,、咽干、頭眩,、目赤,、耳鳴等等，其中以“口苦”一癥最為常見,。二診早起口苦,，但以頭脹痛、汗出惡風(fēng)之水飲犯表,，水飲下滲見腹瀉大便稀爛,，口苦口干為汗出津傷化熱之癥。所以,，癥見口苦不一定就是半表半里證,，必須要從整體考慮。有表當(dāng)先解表,，本案有表解的機(jī)轉(zhuǎn),，治療當(dāng)解表祛飲清熱。我們臨床也曾碰到過“口苦”患者,，用附子理中丸治愈的個(gè)案,。

二診大便稀爛日4次，為什么還用生石膏,？

生石膏,，很多人畏之如虎，生怕生石膏過于寒涼而敗壞脾胃，其實(shí)生石膏并不是我們想象中大寒的藥物,?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》只是說“石膏味辛微寒”，并非大寒,。因此胡希恕先生,、馮世綸教授指出，只要見到陽明里熱,，都可以加入生石膏,。

本案患者二診中有口干、口苦,，但無鼻干,、納差、胃脘疼及情志問題,，考慮水飲化熱,，其中生石膏兼清郁熱，加術(shù)夏助其化飲,，飲祛則腹瀉止。

通過本案給我們提示：

1,、當(dāng)臨床癥狀出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜時(shí),，可能是半表半里證，還應(yīng)注意與水飲化熱鑒別,，即六經(jīng)辨證為陽明太陰合病的特殊情況,；

2、縱觀三診病情變化,，均在據(jù)癥施治,，而非根據(jù)固有之理論六經(jīng)應(yīng)該如何傳變等等；

3“孤癥不立”,，當(dāng)面對具體病人的時(shí)候,，往往容易落入固定思維的窠臼，必須堅(jiān)持具體問題具體分析,，堅(jiān)持整體辨證觀,，局部癥狀服從整體反應(yīng)，才能做到精準(zhǔn)辨證,。