最常用的無創(chuàng)通氣模式是S/T模式,，S/T模式的一串呼吸波形中可以看到這兩種波形,，一種是紅色曲線標(biāo)注的波形，另一種是藍(lán)色曲線標(biāo)注的波形（圖1）,。

紅色曲線標(biāo)注的呼吸吸氣時(shí)間都是一樣的,，由呼吸機(jī)的“吸氣時(shí)間”按鈕設(shè)定。藍(lán)色曲線標(biāo)注的呼吸吸氣時(shí)間則可長可短,，由患者自行決定,。在V60 呼吸機(jī)上一代產(chǎn)品——VISION 無創(chuàng)呼吸機(jī)是由小箭頭進(jìn)行標(biāo)示控制通氣，如圖1所示,。

圖1　夾板模肺模擬的S/T 模式中的控制通氣和自主通氣

S/T模式下出現(xiàn)紅色控制通氣的意義：在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi),，呼吸機(jī)沒有感知到患者的自主呼吸。因此啟動(dòng)了控制通氣,。這段時(shí)間有多長,，取決于呼吸頻率的設(shè)定，假如呼吸頻率設(shè)定為12次,，那么“這段時(shí)間”就是60÷12=5秒,。

由于無創(chuàng)通氣應(yīng)用于存在自主呼吸的患者，呼吸機(jī)應(yīng)該在患者吸氣時(shí)送氣,，患者呼氣時(shí)停止送氣,，理論上無創(chuàng)通氣中，即便是S/T 模式,，也不應(yīng)該出現(xiàn)控制通氣的波形,。由于無創(chuàng)通氣需要考慮到患者的舒適性和依從性，吸氣壓力通常低于有創(chuàng)通氣,，患者也沒有充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,，控制通氣可能是在患者呼氣期間強(qiáng)制送氣，通氣效率會(huì)明顯降低,。雖然氣道內(nèi)壓力會(huì)有變化,，但患者潮氣量是很低的，如圖2所示,。

圖2　無效的控制通氣

出現(xiàn)控制通氣提示的臨床意義：

（1）患者可能存在非常慢的呼吸,，或長時(shí)間的呼吸暫停，如心力衰竭的潮式呼吸患者,。

（2）患者可能存在觸發(fā)不良,，雖然患者有不慢的自主呼吸，但因?yàn)槟承┰?，如自主呼吸微弱,、大量漏氣,，上氣道阻塞?dǎo)致的觸發(fā)不良，呼吸機(jī)無法感知到患者的自主呼吸,，呼吸機(jī)判斷患者沒有自主呼吸,，給予控制通氣。

無創(chuàng)通氣必然存在漏氣,。無創(chuàng)呼吸機(jī)因?yàn)槭菃喂苈吠?，因此存在呼氣閥呈持續(xù)漏氣現(xiàn)象。漏氣的波形在有創(chuàng)呼吸機(jī)上表現(xiàn)為容量時(shí)間曲線的呼氣支不能回到基線,，呼出潮氣量降低,。如圖3所示，紅色虛線代表正常情況下容量時(shí)間曲線呼氣支的走行,。

圖3　有創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣波形 

而在無創(chuàng)呼吸機(jī)上,，雖然存在呼氣閥持續(xù)大量漏氣，但呼吸機(jī)通過校正,，容量時(shí)間曲線上并不會(huì)出現(xiàn)漏氣的波形改變,，如圖4所示,。

圖4　V60 呼吸機(jī)容量時(shí)間曲線無漏氣改變

由于某些原因,，如面罩密封不嚴(yán)，漏氣增加,，容量時(shí)間曲線會(huì)表現(xiàn)出漏氣的波形特點(diǎn),。經(jīng)過若干個(gè)呼吸周期，波形恢復(fù)正常,，但這并不是說漏氣減少,，而是呼吸機(jī)根據(jù)漏氣量重新校準(zhǔn)呼吸波形，讓波形回歸正常,，漏氣實(shí)際上并沒有減少,。

漏氣對觸發(fā)的影響：圖5是針對模肺的通氣，不應(yīng)該有自主呼吸,，所以波形均為紅色的控制通氣,。漏氣增加后，出現(xiàn)了若干個(gè)藍(lán)色的自主通氣,。對于沒有自主呼吸的模肺來說,，這些自主通氣必然是不正確誤觸發(fā)。呼吸機(jī)對于漏氣重新校正以后,，誤觸發(fā)消失,。這說明漏氣對于觸發(fā)是有影響的。

圖5　V60 呼吸機(jī)對漏氣的自動(dòng)校正（模肺）

呼吸機(jī)的觸發(fā)指的是呼吸機(jī)感知患者吸氣,、呼氣,，以此決定何時(shí)開始送氣,，何時(shí)停止送氣。漏氣過多除了降低了呼吸機(jī)的支持力度以外,，還會(huì)造成觸發(fā)異常,，影響人機(jī)同步性，如圖6所示,。

圖6　說話造成漏氣時(shí)的呼吸波形

使用鼻罩的無創(chuàng)通氣患者,，說話時(shí)會(huì)經(jīng)口腔產(chǎn)生大量的漏氣。呼吸機(jī)無法感知到患者呼氣,，因此不停地送氣,，吸氣時(shí)間很長（呼吸機(jī)默認(rèn)不超過3秒），使得吸入潮氣量特別高,。因?yàn)闊o法感知呼氣,，所以呼出潮氣量無法監(jiān)測，容量時(shí)間曲線無法回到基線,。因?yàn)槁夂粑鼨C(jī)也無法感知患者吸氣,，因此在一段時(shí)間以后（由設(shè)定的呼吸頻率決定）呼吸機(jī)給予一次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣?；颊咄Ｖ拐f話以后,，漏氣減少，觸發(fā)恢復(fù)正常,，自主通氣恢復(fù),，吸氣時(shí)間也恢復(fù)正常。

無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠根據(jù)穩(wěn)定的漏氣情況進(jìn)行數(shù)據(jù)校正,，以保證觸發(fā)的正常,。V60呼吸機(jī)在超過60L/min 的漏氣前提下依然可以維持正常的觸發(fā)。無創(chuàng)通氣時(shí)允許多少的漏氣量,，尚無固定值,，重要的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)就是，如果漏氣不影響正常的吸氣,、呼氣觸發(fā),，這個(gè)漏氣量就是可以接受的。

因?yàn)榇蠖鄶?shù)有創(chuàng)呼吸機(jī)不具備根據(jù)漏氣多少及時(shí)校正流量的功能,，所以漏氣對無創(chuàng)通氣的影響在有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣的過程中是體現(xiàn)最明顯的,，如圖7所示。

圖7　有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣的波形

波形特點(diǎn)為吸氣時(shí)間特別長,，呼氣時(shí)間特別短,。吸氣時(shí)間長說明呼吸機(jī)不能感知到患者呼氣，因此吸氣時(shí)間特別長,，這是呼氣觸發(fā)錯(cuò)誤的表現(xiàn),。無創(chuàng)通氣模式多采用自主通氣模式,，如果吸氣時(shí)間超過3～4秒，呼吸機(jī)停止送氣,，轉(zhuǎn)為呼氣,，因此在波形上可見長達(dá)4秒的吸氣時(shí)間。呼氣時(shí)間特別短,，說明患者還沒有開始吸氣,，呼吸機(jī)就已經(jīng)開始送氣了，這是誤觸發(fā)的表現(xiàn),。

用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣,，需要根據(jù)實(shí)際漏氣的多少，反復(fù)手動(dòng)校正吸氣觸發(fā)靈敏度和呼氣觸發(fā)靈敏度,，才能維持人機(jī)同步性,，如圖8所示。

圖8　校正吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)后的波形

經(jīng)過靈敏度的調(diào)節(jié),，吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間恢復(fù)正常,，但漏氣的波形特點(diǎn)依然存在，容量時(shí)間曲線的呼氣支沒有回歸基線,。

3. 上氣道梗阻  ……

4. 參數(shù)的不準(zhǔn)確性  ……

5. 過度通氣潛在風(fēng)險(xiǎn)　……

6. 硬件故障  ……